Traumatología en pequeños animales

Transcripción

LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS
Juan Pablo Zaera Polo
ANIMALES DE COMPAÑÍA
La obra se ha estructurado en tres partes claramente diferentes. La primera,
en la que el lector encontrará los fundamentos básicos necesarios para
comprender por qué cada fractura se resuelve y estabiliza de una forma
concreta; una segunda parte, en la que se describen las posibles fracturas
en cada hueso, su tratamiento y los diferentes sistemas de fijación que
admite; y una tercera parte, en la que se muestran casos clínicos de fracturas
poco comunes que viene a completar este catálogo de fracturas, como lo ha
denominado el propio autor.
Sin duda, se trata de una obra eminentemente gráfica con recomendaciones
muy útiles en lo que respecta a los posibles tratamientos de las fracturas y
que, por lo tanto, le será de gran ayuda en su práctica diaria.
Traumatología en pequeños animales es una obra fundamentalmente
gráfica cuyo objetivo es mostrar al lector una amplia variedad de fracturas
con sus particularidades en las especies canina y felina, así como los
procedimientos seguidos en cada caso para su tratamiento.
Traumatología
en pequeños animales
Resolución
de las fracturas
más frecuentes
Traumatología
en pequeños animales
Resolución de las fracturas más frecuentes
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS
Autor: Juan Pablo Zaera Polo.
Formato: 22 x 28 cm.
Número de páginas: 240.
Encuadernación: Tapa dura.
ISBN: 978-84-940402-4-5
PVP: 70 €
Traumatología en pequeños animales es una obra fundamentalmente gráfica cuyo objetivo es mostrar al lector una amplia
variedad de fracturas con sus particularidades en las especies
canina y felina, así como los procedimientos seguidos en cada
caso para su tratamiento.
La obra se ha estructurado en tres partes claramente diferentes.
La primera, en la que el lector encontrará los fundamentos básicos necesarios para comprender por qué cada fractura se resuelve y estabiliza de una forma concreta; una segunda parte, en
la que se describen las posibles fracturas en cada hueso, su tratamiento y los diferentes sistemas de fijación que admite; y una
tercera parte, en la que se muestran casos clínicos de fracturas
poco comunes que viene a completar este catálogo de fracturas,
como lo ha denominado el propio autor.
Sin duda, se trata de una obra eminentemente gráfica con recomendaciones muy útiles en lo que respecta a los posibles tratamientos de las fracturas y que, por lo tanto, le será de gran
ayuda en su práctica diaria.
Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector.
Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza - España
Tel.: 976 461 480 • Fax: 976 423 000 • [email protected] • www.grupoasis.com • Grupo Asís Biomedia, S.L.
Curriculum vitae
Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (UCM) en 1988. Becario del Deutscher Akademischer Austauschdienst (Servicio Alemán de Intercambio Académico, DAAD) en Hannover durante el curso 1989-90. En 1993 recibe el título de Doctor por la Universidad Complutense de Madrid, donde ejerce como profesor. Ha realizado
estancias en la Clínica Quirúrgica de la Universidad de Múnich y en el Departamento de
Ortopedia de la Universidad de Michigan.
Juan Pablo ha colaborado en diversas publicaciones de libros, monografías y artículos, así
como en diversas conferencias en congresos, cursos y talleres nacionales e internacionales.
Es miembro del Comité Científico del GEVO y del AO-Vet.
Actualmente, es profesor titular de Cirugía en la Facultad de Veterinaria de la Universidad
de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC) y responsable del Servicio de Traumatología,
Artroscopia, Cirugía del raquis y Tomografía Axial Computarizada (locomotor) del Hospital
Veterinario Sierra de Madrid (HVSM).
Resolución de las fracturas más frecuentes
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. El tejido óseo
Generalidades
Función
Estructura
Partes del hueso
Tipos de hueso
Vascularización
2. Crecimiento óseo y cicatrización
Crecimiento óseo
Estructura de la placa de crecimiento
Cicatrización ósea
Fase inflamatoria
Fase reparadora
Fase de remodelación
Leyes de la osificación
3. Clasificación de las fracturas
Implicación de los tejidos blandos
Fracturas cerradas
Fracturas abiertas
Número de fragmentos
Fractura simple
Fractura múltiple
Fractura conminuta
Dirección del plano de la fractura
Fractura transversa
Fractura oblicua
Fractura espiroidea
Fracturas metafisarias y epifisarias
Fracturas articulares
Tratamiento
4. Estimulación ósea
Trasplantes óseos
Funciones del injerto
Tipos de trasplante óseo
Trasplante de hueso esponjoso
Trasplante de hueso cortical
Injertos de BMP o PRP
5. Sistemas de osteosíntesis y biomecánica
Biomecánica y aplicación de los
diferentes sistemas de osteosíntesis
Clavos
Agujas de Rush
Agujas de Kirschner
Cerclajes
Cerclajes
Combinación con otros sistemas
de osteosíntesis
Otras aplicaciones
Agujas con banda de tensión
Procedimiento de colocación
Fijadores externos
Componentes
Fijadores externos de metilmetacrilato
Tipos de fijadores
Técnica de aplicación
de los fijadores externos
Clasificación Salter-Harris
Ventajas de la aplicación
de fijadores externos
Afectación de la superficie articular
Elección del tipo de fijador externo
Fracturas por arrancamiento
Tornillos
Tipos de tornillo
Placas
Clasificación de las placas según su diseño
8. Fracturas del miembro anterior
Fracturas de escápula
Tratamiento de las fracturas más frecuentes
Fracturas de húmero
Clasificación de las placas según su función
Técnicas de estabilización
Técnica de aplicación de las placas
Abordaje quirúrgico
Placas bloqueadas
Tratamiento de las fracturas
más frecuentes
6. Complicaciones en la cicatrización ósea
Enfermedad fracturaria
Etiopatogenia
Contractura del músculo cuádriceps
Etiopatogenia
Cuadro clínico
Tratamiento
Unión retardada-No unión
Fracturas de radio y cúbito
más frecuentes del radio
más frecuentes del cúbito
Fracturas del carpo
Unión retardada
Fracturas de la cabeza distal del radio
No unión
Fracturas del hueso carporradial
Etiopatogenia de la unión retardada
y de la no unión
Luxación del hueso carporradial
Cuadro clínico
Tratamiento
Consolidación defectuosa (malunión)
Etiopatogenia
Tratamiento
Osteomielitis
Etiopatogenia
Diagnóstico
Clasificación de las osteomielitis
Tratamiento de las fracturas abiertas
7. Fracturas de la cabeza
Fracturas del cráneo
Fracturas del arco cigomático
Fracturas de mandíbula
Fijación externa
Cerclajes
Placas
Fracturas de metacarpo y metatarso
Fractura de la epífisis proximal
del V metacarpiano
Fracturas de la diáfisis de los
metacarpianos y metatarsianos
9. Fracturas del miembro posterior
Fracturas de cadera
Introducción
de cadera más frecuentes
Fracturas de fémur
Introducción
más frecuentes
Fracturas de tibia y peroné
Fracturas más frecuentes de la tibia
CASO 6. F
ractura de la tuberosidad glenoidea
Fracturas más frecuentes del peroné
CASO 7. F
ractura de Monteggia
Fracturas de tarso
Fracturas del calcáneo
Fracturas del astrágalo
CASO 8. F
ractura del cóndilo lateral del fémur
CASO 9. F
ractura conminuta
supracondílea del húmero
CASO 10. F
ractura supracondílea del fémur
10. Casos clínicos de fracturas
poco comunes
CASO 1. F
ractura Salter Harris III
de la cóclea lateral de la tibia
CASO 2. F
ractura Salter-Harris II
de la epífifis distal de la tibia
CASO 3. F
ractura oblicua de la
porción craneal del olécranon
CASO 4. F
ractura del acetábulo
y del cuerpo del ilion
CASO 5. F
ractura de mandíbula
CASO 11. F
ractura de los huesos
frontal y nasal
CASO 12. F
ractura del manubrio del esternón
CASO 13. F
ractura conminuta del tercio
proximal del cúbito
CASO 14. F
ractura conminuta distal
del húmero de tres semanas
de antigüedad
CASO 15. F
ractura del astrágalo y
fractura conminuta abierta
de la tibia y el peroné
8
Fracturas del
miembro anterior
FRACTURAS DE ESCÁPULA
Las fracturas de escápula no son frecuentes en los animales
de compañía. Ello se debe a su disposición anatómica y al
tipo de cargas que recibe. Por una parte, al no estar sujeta
rígidamente al tórax puede flotar absorbiendo los impactos
que recibe y por otra, se encuentra totalmente rodeada de
una masa muscular notable (músculos supra e infraespinoso a
cada lado de la espina de la escápula y subescapular y serratos por su cara medial). Dicha musculatura limita considerablemente los movimientos de los fragmentos en caso de fractura y proporciona un soporte vascular importante. Este hecho
junto con la riqueza en hueso esponjoso, propia de los huesos
planos, hace que la capacidad de cicatrización de la escápula
sea muy alta. En los pacientes con fractura de escápula es
imprescindible realizar un examen general más exhaustivo de
lo normal, ya que su situación anatómica amortigua los golpes, lo que significa que para fracturarse debe haber recibido
un impacto de relativa intensidad. Las lesiones concomitantes
de pulmón son muy frecuentes, así como posibles fracturas
de las costillas. Además se debe realizar una exploración
minuciosa del sistema nervioso periférico, pues debido a la
proximidad del plexo braquial, su lesión es frecuente.
Las fracturas de escápula pueden afectar a cuerpo, espina, cuello y cavidad glenoidea. Los pacientes con fractura de
escápula presentan una cojera que puede ser desde muy
ligera a muy evidente. En los casos de fracturas del cuerpo
de la escápula y sobre todo cuando la fractura es longitudinal,
la cojera puede ser muy leve porque apenas se producen
desplazamientos de los fragmentos cuando la extremidad
sufre cargas (esta es la razón por la que estas fracturas normalmente responden muy bien a tratamientos conservadores). Las fracturas que afectan a la cavidad glenoidea y al
cuello, sin embargo, cursan con una cojera muy manifiesta
debido al gran desplazamiento y dolor que produce el apoyo
de la extremidad.
El diagnóstico de las fracturas de escápula se realiza
mediante estudio radiográfico en dos proyecciones. La vista lateral en múltiples ocasiones no es capaz de proporcionar una información adecuada, dado que se produce
una superposición de estructuras radiopacas que pueden
enmascarar la lesión (fig. 2), por ello es recomendable la
124
a
FRACTURAS DEL MIEMBRO ANTERIOR
8
b
FIGURA 2. Radiografía laterolateral con
fractura de escápula. Su visualización
es complicada.
FIGURA 1. Reconstrucción tridimensional de la escápula
a
FIGURA 3. Radiografía mediolateral
oblicua del caso anterior.
FIGURA 4. Radiografía caudocraneal.
Fractura de cuello de escápula.
b
realizada mediante TAC.
proyección mediolateral oblicua, si la fractura es distal (fig. 3).
La proyección caudocraneal se realiza bajo anestesia, situando al paciente en decúbito supino y traccionando del miembro afectado hacia la cabeza (de esta forma el hueso no se
superpone con otras estructuras, fig. 4). Sin embargo, esta
proyección tampoco ofrece una buena información acerca de
las lesiones que se pueden haber producido en el cuerpo, de
manera que en algunos casos puede ser interesante recurrir
a la realización de una tomografía axial computarizada (TAC).
más frecuentes
El tratamiento de las fracturas de escápula varía considerablemente dependiendo de dónde se localicen, así como de la
edad del paciente. Normalmente, se emplean placas, agujas
y cerclajes.
Fracturas del cuerpo y la espina
Las fracturas del cuerpo de la escápula pueden recibir tratamiento conservador o quirúrgico. La decisión, como es lógico, depende de los gustos del cirujano, pero se deben tener
en cuenta una serie de factores.
El abordaje es sencillo, pues para acceder a la práctica
totalidad de la pala únicamente se debe incidir a ambos lados
de la espina y desinsertar la porción cervical del músculo trapecio y la inserción del músculo infraespinoso, para posteriormente separar los músculos supra e infraespinoso (fig. 5).
FIGURA 5. Abordaje de la espina de la escápula. Incidir a ambos lados de la espina (a)
y separar los músculos supra e infraespinoso (b).
El factor más importante para elegir el tratamiento, quizás
sea la dirección de la fractura. Como ya se ha comentado,
cuando se trata de fracturas longitudinales, el desplazamiento de los fragmentos durante el apoyo es muy inferior a si la
fractura es transversa.
Otro problema asociado a las fracturas del cuerpo de la
escápula es su reducido grosor, así como la escasa cantidad de hueso cortical que tiene. Esto hace que los tornillos
se puedan soltar con relativa facilidad. La mejor manera de
conseguir una sujeción óptima de los tornillos es emplazar
la placa en la zona de transición entre el cuerpo y la espina, orientando los tornillos de forma oblicua. En esta zona
se crea un triángulo de hueso de mayor espesor donde el
anclaje es más resistente (fig. 6).
FIGURA 6. La placa se coloca en la zona
de transición entre el cuerpo y la espina,
para orientar los tornillos hacia el
nacimiento de la espina.
En determinados casos, las fracturas que afectan a la
lámina ósea pueden ser estabilizadas mediante cerclajes. El
sistema consiste en pasar el alambre por una perforación,
realizada a cada lado de la línea de fractura, que actúa como
punto de sutura. De esta manera se evita la separación de
los fragmentos, mientras se mantiene su alineación gracias
a la musculatura. Este sistema debe reservarse a fracturas
principalmente longitudinales o bien a los desprendimientos
parciales de la espina.
En cuanto a las fracturas transversas, estas deben tratarse a ser posible mediante placas de osteosíntesis (fig. 7). En
caso de no hacerlo, lo más probable es que la extremidad
recupere con el tiempo su funcionalidad; sin embargo, la
deformidad de la escápula será estéticamente reconocible
125
TRAUMATOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES
a
b
FIGURA 7. Fractura transversa con plegamiento (a).
Radiografía de la fractura tratada mediante una placa
anclada a la base de la espina (b).
en numerosas ocasiones y especialmente en pacientes de
pelo corto.
Fracturas de cuello
Las fracturas de cuello son las más frecuentes, teniendo en
cuenta que este hueso se lesiona en reducidas ocasiones.
La sintomatología es muy evidente, dado que se produce
una incapacidad completa de carga al ser esta zona la que
transfiere las fuerzas que soporta el húmero hacia el cuerpo
del animal.
El diagnóstico se realiza fácilmente mediante un estudio radiológico, y principalmente es visible en la proyección
caudocraneal.
El tratamiento debe ser siempre quirúrgico puesto que se
trata de una zona de transmisión de cargas. Generalmente,
a
b
la estabilización se basa en la aplicación de placas, siendo el
principal problema la escasa longitud del fragmento distal. En
este tipo de fracturas es muy habitual el uso de placas en T o
L con el fin de emplazar el mayor número posible de tornillos
distales a la fractura.
El abordaje es el mismo que se ha descrito anteriormente, sin embargo, para acceder a la zona de fractura se debe
levantar la parte acromial del músculo deltoides. Con este fin
hay que realizar una osteotomía del acromion, lo cual permitirá levantar el músculo al desplazar la porción ósea donde
se inserta. Para orientar el osteotomo, puede ser de ayuda
colocar una pinza de mosquito curva por debajo del músculo
deltoides (fig. 8). A continuación se localiza el nervio supraescapular, que discurre por encima del cuello, para no lesionarlo durante la manipulación de los fragmentos, y finalmente se
procede a la reducción de la fractura.
En algunos casos complicados, o bien cuando se trata de
fracturas en la porción caudal de la cavidad glenoidea, puede
ser necesario practicar la tenotomía del músculo infraespinoso e incluso del músculo redondo menor para aumentar el
espacio de manipulación (fig. 9).
Una vez se ha reducido la fractura, se procede a su estabilización mediante placas de osteosíntesis que quedan pegadas a la espina de la escápula. Con el fin de aumentar la
estabilidad se pueden emplear dos placas colocadas una a
cada lado de la espina, de manera que es posible fijar el fragmento distal con un mayor número de tornillos (fig. 10). Con
frecuencia y con este mismo objetivo se pueden emplear placas en forma de L orientando el extremo corto hacia la espina
(figs. 11 y 12).
a
b
FIGURA 10. Placas rectas a ambos lados
de la espina en una fractura de cuello.
FIGURA 11. Placa en L caudal a la espina.
Las placas empleadas no necesitan ser excesivamente
gruesas porque las fuerzas que deben neutralizar actúan fundamentalmente en la dirección del plano ancho de la placa.
Hay que prestar especial atención a la orientación de los
tornillos del fragmento distal, dado que al tener la cavidad
glenoidea forma de cúpula, se puede cometer el error de
introducir un tornillo dentro de la articulación.
Una vez finalizada la cirugía se procede a estabilizar la
osteotomía del acromion. Se deben colocar agujas con
banda de tensión, ya que este fragmento sufrirá fuerzas de
tracción. Debido a la forma del acromion y a la delgadez de
la cresta, puede ser de ayuda introducir las agujas primeramente de forma retrógrada, de manera que se asegura que
quedan introducidas en el fragmento proximal. Por último,
cuando se ha reducido la fractura, se realiza una perforación
proximal a la línea de corte y se emplaza el cerclaje que actúa
como banda de tensión (fig. 13).
Fracturas de la cavidad glenoidea
FIGURA 8. Osteotomía del acromion. Para orientar el osteotomo
se coloca una pinza bajo el músculo deltoides (a). Realización
de la osteotomía (b).
126
FIGURA 9. Tenotomía del músculo infraespinoso (a). Detalle del
nervio supraescapular (b).
Afortunadamente, estas fracturas no son frecuentes debido a
que en caso de traumatismo las fuerzas se concentran en la
porción del cuello. El tratamiento se basa en los principios de
las fracturas articulares: cirugía urgente, reducción correcta y
reinicio del movimiento lo antes posible.
El abordaje es similar al de las fracturas del cuello y normalmente se asocia a la tenotomía de los músculos infraespinoso y redondo menor con el fin de facilitar el acceso a la zona
caudal de la cavidad.
8
FIGURA 12. Placas en L a ambos lados
de la espina.
a
b
FIGURA 13.
Perforación
proximal a la línea
de osteotomía (a).
Radiografía
posquirúrgica
en la que se
aprecian las
agujas con banda
de tensión para el
tratamiento de la
osteotomía (b).
127
a
FRACTURAS DE HÚMERO
b
FIGURA 14. Fractura de cuello y cavidad glenoidea (a). Radiografía en la que se aprecia
el tratamiento aplicado (placa y agujas) (b).
Una vez reducida la fractura, si el tamaño de los fragmentos
lo permite, se debe estabilizar, a ser posible mediante la aplicación de tornillos de compresión. En otros casos, cuando
los fragmentos son demasiado pequeños no hay otra opción
que estabilizarlos mediante agujas de Kirschner (fig. 14).
En la mayoría de las fracturas que afectan a la superficie articular puede ser conveniente estabilizar el hombro de forma temporal, especialmente si el sistema de osteosíntesis empleado es
muy endeble. La mejor opción es aplicar una férula de Spica,
realizada con fibra de vidrio, en posición funcional durante un par
de semanas (fig. 15). Aunque no suele ser necesario, en algunos
casos de fracturas inestables que afectan a otras zonas de la
escápula puede ser preciso aplicar esta misma inmovilización.
FIGURA 15. Férula de Spica con fibra
de vidrio.
El tratamiento consiste en la estabilización del fragmento
mediante agujas con banda de tensión o un tornillo de compresión, dado que se trata de una fractura sometida a tracción por el tendón del bíceps.
En caso de lesiones muy antiguas, en las que la cicatrización de la fractura es poco probable, o en el caso de que la
cirugía no tenga éxito, se puede proceder a eliminar el fragmento y realizar una tenodesis del tendón del bíceps. Otra
posibilidad es, como ocurre en los casos de lesiones crónicas del sistema extensor del hombro, eliminar el fragmento
óseo y dejar el tendón sujeto por la porción capsular de la
corredera del bicipital (fig. 17).
Fracturas del tubérculo supraglenoideo
El tubérculo supraglenoideo es el punto de inserción del
tendón del músculo bíceps. Es importante resaltar que esta
porción ósea posee un núcleo de osificación independiente
durante los primeros meses de vida del paciente, por lo que
en edades tempranas no se debe confundir la línea de crecimiento con una fractura (fig. 16). En caso de duda, se puede
realizar un examen radiológico de la extremidad contralateral
para confirmar el carácter patológico del hallazgo.
Aunque no es frecuente, este tubérculo puede sufrir fracturas por arrancamiento. La cojera puede ser de muy ligera a
manifiesta según el desarrollo del proceso (agudo o progresivo). Por otra parte, como núcleo de osificación, el tubérculo supraglenoideo tiene una línea de crecimiento propia que
puede sufrir un proceso de desprendimiento progresivo que
se manifiesta por una cojera no tan marcada.
128
De los huesos largos de las extremidades de nuestros pacientes
el húmero es el que se fractura con menos frecuencia. Estadísticamente, la mayor parte de las fracturas que afectan al húmero
se localizan en los tercios medio y distal. En la práctica, la fractura que más se observa es la de cóndilo lateral de la epífisis distal,
seguida de las fracturas oblicuas del tercio medio distal.
Antes de profundizar en el estudio de las técnicas quirúrgicas que se pueden aplicar en el húmero, se deben conocer
ciertas particularidades de este hueso.
En primer lugar, se trata de un hueso curvado ligeramente en forma de S. Esta peculiaridad anatómica implica una
variación en cuanto a la localización de la cara de tensión
que proximalmente se encuentra situada craneolateralmente
y en su porción distal se localiza caudomedialmente (fig. 18).
Como ya se ha comentado, la cara de tensión es aquella que
sufre fuerzas parciales de distracción en la parte más superficial de la cortical en el momento en que el hueso se encuentra
sometido a fuerzas de presión longitudinal, es decir, durante
el apoyo de la extremidad.
Otra característica de este hueso es la existencia de un
estrechamiento del canal medular situado entre el tercio medio
y el distal. Este estrechamiento hace que el canal medular no
sea de anchura constante en toda su longitud (fig. 19).
En tercer lugar, la localización del plexo braquial, el cual
discurre por la cara medial del húmero, obliga al clínico a
valorar la integridad del mismo en los animales que presentan
fracturas de este hueso.
Un paciente aquejado de una fractura de húmero presenta
normalmente la extremidad descansando sobre la parte dorsal
de los dedos y el hombro caído. Con frecuencia, esta postura
es similar a la que sufre un paciente aquejado de parálisis del
nervio radial, por lo cual, antes de proceder a la estabilización
de la fractura se debe comprobar la integridad de dicho plexo.
La postura que adopta un animal con
una fractura en el húmero es similar a
la que se observa en casos de parálisis del
nervio radial, hecho que obliga a valorar
la integridad del plexo braquial.
FIGURA 16. Placa de
crecimiento en el tubérculo
supraglenoideo de un
cachorro (flecha).
FIGURA 17. Evolución de una
extracción del tubérculo
supraglenoideo dos años
después de la cirugía. Se
aprecia una ligera artrosis.
Cuando el cirujano se encuentra ante un hueso largo fracturado es prácticamente imposible valorar correctamente la
respuesta de los reflejos, pero no así la sensibilidad profunda.
8
Por esta razón, antes de plantear cualquier intervención quirúrgica, es recomendable pellizcar la última falange de los
dedos II y IV de la extremidad con el fin de valorar la integridad
tanto del nervio radial, como del cubital y el mediano. Al realizar este examen, se debe tener la precaución de no mover la
extremidad para que la respuesta del animal no sea debida al
dolor provocado en el entorno de la zona de fractura.
Debido al estrecho contacto del húmero con la cavidad
torácica, cuando se recibe un paciente afectado de una
fractura de este hueso, se debe realizar siempre una valoración completa del tórax para descartar la existencia de un
hemoneumotórax.
El húmero puede estabilizarse mediante la mayoría de las
técnicas de osteosíntesis disponibles en el mercado: placas, fijación intramedular y fijación externa. La inmovilización
externa mediante férulas o vendajes no suele ser apropiada,
no obstante, se tratará brevemente.
Inmovilización externa
Para conseguir una correcta estabilidad de un hueso mediante la aplicación de un vendaje, se deben inmovilizar correctamente las dos articulaciones, proximal y distal, en las que
participa dicho hueso.
En el caso particular del húmero, conseguir una buena
inmovilización de la articulación escapulohumeral es imposible por razones anatómicas. Aparte de este motivo, en el
hipotético caso de que se pudieran evitar movimientos de
esta articulación, nunca se conseguiría una correcta inmovilización del hueso. La razón es que su porción proximal se
encuentra rodeada por una masa muscular muy potente.
Esta musculatura actúa como si se tratase de material del
acolchado del vendaje, de modo que nunca desaparecerían
los micromovimientos en el foco de fractura, por muy bien
que se inmovilizasen ambas articulaciones.
En el caso de querer realizar una inmovilización externa
como ayuda a una osteosíntesis mínima, se podría optar por
aplicar una férula de Spica (fig. 20) que inmoviliza desde la
escápula hasta los dedos de la extremidad.
Enclavijamiento intramedular
Aunque este sistema de osteosíntesis no sea el más idóneo para el tratamiento de las fracturas de húmero, existen
ciertas fracturas que podrían resolverse mediante clavos
intramedulares.
129
parte proximal del hueso. Si se hiciera de forma retrógrada,
al tener que pasar el clavo primeramente en sentido proximal
y luego de nuevo hacia el foco de fractura, se perdería cierta
firmeza en la sujeción del clavo en la epífisis proximal. Con
el fin de evitar, en la medida de lo posible, movimientos de
rotación es mejor la inserción de, al menos, dos clavos de
menor tamaño en lugar de uno solo, o bien, su asociación a
un fijador unilateral uniplanar (tipo I) de forma temporal.
Particularidades del húmero que
explican la mayor frecuencia de
fracturas en su tercio medio-distal
La cara de tensión se localiza craneolateralmente,
en su parte proximal y según se desciende hacia la
epífisis distal la cara de tensión se desplaza hacia la
zona caudal, situándose caudomedialmente en su
parte más distal (fig. 18).
El canal medular no tiene una anchura constante.
Se estrecha entre el tercio medio y el distal (fig. 19).
a
b
a
b
FIGURA 18. Representación del trayecto de la cara de tensión.
a
FIGURA 20.
Férula
de Spica
colocada para
estabilizar
una fractura
de húmero.
este sistema de osteosíntesis son las fracturas simples que
no tienden a rotar, es decir, las fracturas oblicuas largas, en
las que se deben añadir cerclajes para ganar algo de estabilidad. Este este tipo de fracturas son poco frecuentes en
el húmero.
El enclavijamiento intramedular no es
idóneo en fracturas de húmero, excepto
en pacientes jóvenes en los que la falta
de estabilidad se compensa con la rapidez
de cicatrización ósea.
La fractura ideal de húmero para ser
tratada mediante enclavijamiento
intramedular es la fractura oblicua
larga o espiroidea de tercio medio distal
de un paciente en crecimiento.
La fractura ideal para ser tratada mediante este sistema
de osteosíntesis en el húmero es una fractura oblicua larga
o espiroidea de tercio medio distal de un paciente en crecimiento. Este tipo de fractura es bastante frecuente en los
pacientes jóvenes (fig. 21). En estos casos la asociación de
uno o varios cerclajes a la fijación intramedular evitará los
movimientos de rotación. De igual forma, la compresión interfragmentaria que se logra mediante los cerclajes impedirá los
micromovimientos, consiguiéndose una buena estabilidad.
a
b
8
En algunos pacientes la introducción de un clavo intramedular puede ayudar a reducir la fractura, principalmente en
cuanto a la alineación y longitud del hueso se refiere. Posteriormente, solo se debe orientar la rotación de los fragmentos
y aplicar el sistema de osteosíntesis elegido. La alta estabilidad de este sistema de osteosíntesis frente a los movimientos
de flexión puede ser de utilidad asociada incluso a placas de
osteosíntesis con tornillos monocorticales o bien en las primeras fases de sistemas biológicos de placas (fig. 22).
Fijación externa
La fijación externa en el húmero, por razones anatómicas,
está limitada a la aplicación de fijadores uniplanares unilaterales con una o dos barras conectoras. En algunos casos de
fracturas conminutas irreducibles puede ser necesario aplicar una fijación externa tipo tie-in o configuraciones híbridas
de este.
Esta configuración consiste básicamente en “fusionar” la
barra conectora de un hemifijador con un enclavijamiento
intramedular (fig. 23). De esta forma se evitan las deficiencias
de los clavos y se crea una estructura mucho más estable.
Una forma de conseguir una cicatrización más rápida del
foco de fractura consiste en colocar el clavo intramedular de
forma normógrada a cielo cerrado. De esta manera la vascularización se ve mínimamente afectada.
c
b
FIGURA 19. Imagen de TAC, en la que se muestra el
estrechamiento del canal medular en las zonas que se
indican en la figura anterior. Porción proximal (a) y distal (b).
Este sistema de osteosíntesis, con la excepción de los
clavos cerrojados, no consigue estabilizar correctamente los
movimientos de rotación en el foco de fractura. De igual forma tampoco evita el colapso, movimientos de distracción y
compresión, de la zona fracturada. En consecuencia, las únicas fracturas que son susceptibles de ser tratadas mediante
130
Otro inconveniente es que la inmovilización que se consigue no es del todo completa. En el caso particular del húmero, debido al estrechamiento del canal medular, no se pueden
introducir clavos de un diámetro excesivamente grande. Esta
dificultad añadida conlleva que el enclavijamiento intramedular en el húmero sea aún menos estable.
Por estas razones, los clavos únicamente deben aplicarse
en pacientes jóvenes, en los cuales, la falta de estabilidad
se compensa con una mayor rapidez de los mecanismos de
cicatrización ósea.
En el húmero, este implante debe quedar anclado proximalmente en la parte lateral de su tubérculo mayor y distalmente en el epicóndilo medial. Cuando se realiza la inserción
de los clavos, es mejor llevarla a cabo de forma normógrada,
es decir, desde el tubérculo mayor hacia el foco de fractura.
De esta forma, el clavo queda más firmemente anclado en la
FIGURA 21. Fractura oblicua larga (a) que se ha resuelto mediante la colocación de dos clavos intramedulares y cerclajes que evitan
los movimientos de rotación (b y c). El implante no interfiere con la zona articular y no debe invadir el agujero intercondíleo.
131
a
La fijación externa se asocia con frecuencia a otros sistemas de osteosíntesis con el fin de conseguir una mayor
estabilidad.
En estos casos, la fijación externa consigue principalmente
oponerse a los movimientos de rotación así como a la aproximación de los fragmentos principales. Por estos motivos se
convierte en un complemento ideal a los clavos intramedulares y a las osteosíntesis mínimas del tercio proximal y distal
del húmero (fig. 24).
b
a
b
8
c
Los sistemas de fijación externa
constituyen un complemento ideal a los
clavos intramedulares, ya que impiden los
movimientos de rotación y la aproximación
de los fragmentos (colapso del foco).
FIGURA 22. Clavo intramedular asociado a una placa con
tornillos monocorticales para resolver una fractura de
la diáfisis medio-distal. Proyección caudocraneal (a)
y laterolateral (b).
a
b
La localización de los puntos de inserción de los clavos percutáneos, situados en los extremos del hueso, es muy sencilla. El clavo más proximal se inserta en el tubérculo mayor
del húmero, el cual puede ser palpado sin ninguna dificultad.
El clavo percutáneo más distal se inserta a partir de un punto
c
FIGURA 24. Radiografía que muestra un caso de no unión debido a un mal empleo de los sistemas de osteosíntesis (a). La fractura
se trata con una placa de sostén sin espacio para colocar más tornillos en el fragmento distal, asociada a un hemifijador con doble
barra conectora (b). Radiografía en la que se muestra la evolución de la fractura, una vez retirado el hemifijador (c).
ligeramente craneodistal a la parte más prominente del epicóndilo lateral del húmero en dirección al epicóndilo medial. De esta
manera no existe el riesgo de introducirse en la cavidad articular.
La aplicación de los clavos percutáneos de un fijador
externo en el húmero a nivel proximal y distal no entraña
complicación alguna.
En caso de tener que utilizar configuraciones de fijación
externa más complejas que una unilateral 1/1, se debe tener
cierta precaución al insertar los clavos en el tercio medio y distal
para no lesionar el nervio radial (aunque no suele ser frecuente).
La aplicación de fijación esquelética externa en el húmero
como sistema de osteosíntesis único debe limitarse a fracturas por arma de fuego, abiertas o aquellas fracturas en las
que alguno de los fragmentos principales es de un tamaño tal
que impide la aplicación de placas.
Placas de osteosíntesis
FIGURA 23. Fractura múltiple de húmero (a), resuelta mediante un sistema de fijación tie-in; proyecciones craneocaudales es
con la extremidad flexionada (b) y extendida (c).
132
Las placas de osteosíntesis son, sin lugar a duda, el sistema
de fijación más adecuado para el tratamiento de las fracturas
de húmero. Todas las fracturas, excepto las muy proximales
y distales, en las que no hay espacio suficiente para colocar
un número suficiente de tornillos, se pueden tratar mediante
placas de osteosíntesis como sistema único.
Las placas de osteosíntesis se deben aplicar, siempre que
sea posible, en la cara de tensión del hueso debido a la mayor
resistencia del metal frente a las fuerzas de tracción. Como ya
se mencionó, en el húmero, la cara de tensión depende de la
localización. Por este motivo, por regla general, las fracturas
que afecten a su tercio proximal se deben estabilizar aplicando
la placa de osteosíntesis en su porción craneolateral (fig. 25).
En las fracturas muy proximales, se puede situar la placa
cranealmente justo encima de la cresta deltoidea. Sin embargo, en las que se localizan algo más distalmente y por su
localización es imposible colocar más de dos tornillos encima
de la porción distal de dicha cresta, se debe optar por emplazar la placa lateralmente, dado que otras posiciones harían
más complejo el moldeado de la placa.
En el húmero, debido a la variación de
las caras de tensión, la zona de colocación
de las placas de osteosíntesis varía según
la localización de la fractura.
En las fracturas que afectan al tercio medio, la zona de
colocación de la placa depende de varios factores. En primer lugar de la extensión que abarque la fractura. En las
fracturas transversas y en las oblicuas cortas es posible
aplicar la placa tanto en la cara medial del húmero como
en la lateral. Sin embargo, en las fracturas oblicuas largas,
133
Aplicaciones de la fijación externa
en el húmero
•• Fracturas por arma de fuego.
•• Fracturas abiertas.
•• Fracturas con algún fragmento principal cuyas
dimensiones impiden anclar correctamente
las placas.
a
con el tórax, mientras en otras se puede acceder sin ningún
tipo de dificultad. En todas las razas es posible colocar el
implante en la cara lateral del hueso; no obstante, al quedar
situado por encima del epicóndilo lateral, el moldeado de la
placa es mucho más complicado (fig. 26).
En las fracturas que se localizan en el tercio distal, la zona
de elección es siempre la medial, ya que en la rama supracondílea medial el anclaje de la placa es mucho más eficaz
como consecuencia del mayor espesor de la cortical. Por
otra parte, moldear la placa para aplicarla en esta zona es
mucho más sencillo que en el lado contrario (fig. 27).
En las fracturas muy distales, al tener que colocar tornillos
en la porción más distal del hueso se debe prestar especial
atención a no situar ninguno en la fosa intercondílea. Si esto
ocurriese, el paciente perdería la capacidad para extender
completamente el codo, con la consiguiente anquilosis de la
articulación. Para evitar este problema existen las siguientes
opciones: abarcar únicamente la rama supracondilar medial,
orientar el tornillo muy hacia craneal o bien dirigirlo hacia el
epicóndilo lateral (fig. 28).
FIGURA 26. Fractura conminuta localizada
b
a
a
8
en el tercio medio del húmero (a) con un
par de semanas de evolución. Se estabiliza
mediante una placa colocada en la cara
lateral del mismo (b).
b
c
d
b
FIGURA 25. Fractura
del tercio proximal
del húmero (a)
estabilizada
mediante placa de
osteosíntesis en
posición craneal (b).
espiroideas y conminutas, al ser necesarias para su estabilización placas de mayor longitud, estas se deben anclar
más distalmente, siendo recomendable en estos casos
colocarlas en la cara medial del húmero. Otro detalle importante a tener en cuenta es la raza del paciente; en algunas el acceso a la parte más proximal del húmero por la
cara medial está muy limitado por su relación anatómica
134
El abordaje del húmero para aplicar los distintos sistemas de
fijación tiene diferentes alternativas, especialmente cuando se
trata de placas. En consecuencia, la vía de abordaje dependerá de la zona en la que se encuentre localizada la fractura.
En caso de aplicar como sistema de osteosíntesis clavos
intramedulares o cuando se quiere aplicar un fijador externo
a cielo abierto, la vía de acceso es la lateral (fig. 29). Este
abordaje es mucho más sencillo, y nos permite acceder prácticamente a toda la longitud del hueso. Lateralmente, cabe
destacar como estructura a evitar el nervio radial, que es muy
fácil de identificar al encontrarse pegado a la porción caudal del músculo braquial. Esta vía de acceso, como ya se ha
mencionado, es la de elección también cuando se estabilizan
fracturas que afectan al tercio proximal y medio con placas.
Si se trata de fracturas del tercio distal o del tercio medio
la vía de abordaje de elección para colocar las placas es la
medial (fig. 30). Es bastante más compleja, debido a la existencia del plexo braquial y de los nervios mediano y cubital.
Ambos nervios se separan al comienzo del tercio distal y van
acompañados de un importante paquete vascular. A veces,
debido al aspecto edematizado de todos los tejidos que
rodean el foco de fractura, se pueden tener ciertas dificultades para localizar este paquete vasculonervioso. Para evitar
este problema es posible tomar como referencia el trayecto
FIGURA 27. Fractura oblicua corta distal de húmero (a y b), resuelta con la colocación de una placa en su cara medial (c y d).
a
b
c
FIGURA 28. Diferentes orientaciones de
los tornillos distales para evitar la fosa
intercondílea y, en consecuencia, la futura
anquilosis de la articulación en diferentes
fracturas localizadas en la porción distal del
húmero. Fractura espiroidea, el tornillo más
distal queda anclado únicamente en la rama
supracondílea (a). Pseudoartrosis de más de
un año de evolución muy distal; los tornillos
distales están orientados hacia el epicóndilo
quedando cruzados (b). Pseudoartrosis, en la
que el último tornillo está orientado hacia el
epicóndilo lateral (c).
135
8
Vías de abordaje según
la localización de la fractura
La vía de abordaje depende de la localización
de la fractura:
•• Acceso lateral:
2
2
1
•• Clavos intramedulares o sistemas de fijación
externa.
•• Placas en fracturas de los tercios proximal y medio.
•• Acceso medial:
1
•• Placas en fracturas de los tercios distal y medio.
FIGURA 29. Abordaje lateral
FIGURA 30. Abordaje medial
1. Nervio radial.
2. Músculo braquial.
1. Nervio cubital.
2. Nervio mediano.
del tercio medio del húmero.
del tercio distal.
del nervio mediano, el cual se puede palpar cuando pasa
caudal al epicóndilo medial para posteriormente seguirlo
hasta la bifurcación del nervio cubital.
más frecuentes
En este apartado se describen de forma breve las fracturas
más frecuentes del húmero con los principales aspectos a
tener en cuenta para elegir el sistema de estabilización más
adecuado, así como ciertas particularidades de los mismos.
Epifisiólisis de la cabeza humeral
Esta fractura es bastante infrecuente. Afecta más a los gatos
que a los perros y casi siempre se trata de una fractura tipo
Salter I.
En primer lugar, es muy importante no confundir la línea
de crecimiento con una fractura. Desgraciadamente, no es
del todo infrecuente que se justifiquen cojeras de miembro
anterior en perros jóvenes de razas de crecimiento rápido
con una persistencia de la apertura de la línea de crecimiento
proximal del húmero. En estas razas la parte craneal de la
línea de crecimiento es visible radiológicamente hasta cerca
del año de edad (fig. 31).
No se debe confundir una línea de crecimiento
con una fractura, lo que es posible en perros
jóvenes de razas de crecimiento rápido.
136
Como en todas las epifisiólisis el tratamiento de elección
son las agujas tipo Rush o pines. Estos se pueden insertar
desde el tubérculo mayor hacia la metáfisis o bien desde
esta, de forma divergente, hacia la epífisis, evitando que se
introduzcan en la cavidad articular (fig. 32). Este es el único
sistema que no produce el cierre prematuro de los cartílagos
de crecimiento.
En animales que han terminado de crecer, esta fractura
también se puede producir durante el periodo que tarda en
osificar completamente el cartílago de crecimiento. En estos
pacientes, las clavos intramedulares se pueden sustituir por
un tornillo de compresión o bien por clavos con banda de
tensión. Al haber concluido el crecimiento del paciente estos
sistemas no producirán ninguna alteración ósea. En estos
casos el material de osteosíntesis se inserta siempre desde
el tubérculo mayor del húmero.
FIGURA 31. En esta imagen de la metáfisis proximal del
húmero se aprecia la línea de crecimiento (flechas). No debe
confundirse con una fractura.
a
b
FIGURA 32. Tratamiento de una fractura Salter I de la epífisis
proximal del húmero estabilizada mediante tres pines
divergentes introducidos desde la metáfisis.
a
b
Fracturas de la diáfisis
Comprenden más de la mitad de las fracturas que se producen en el húmero.
Como ya se ha comentado, son muy pocas las que son
susceptibles de ser tratadas mediante enclavijamiento intramedular. Únicamente se debe optar por este tratamiento en
fracturas simples de animales jóvenes en las que se pueden neutralizar los movimientos de rotación. Esto se puede
conseguir fácilmente mediante la asociación de cerclajes
(fig. 33).
En las fracturas múltiples, aparte de la inestabilidad rotacional se debe tener en cuenta la posibilidad de colapso
del foco de fractura. En estos casos, aunque el tratamiento
ideal sería la estabilización mediante placas, si se aprovechan las ventajas de diferentes sistemas de osteosíntesis y
FIGURA 33. Fractura de diáfisis humeral (a), resuelta con
clavos intramedulares y cerclajes asociados que impiden
el movimiento de rotación (b).
se combinan adecuadamente, se podrían neutralizar todas
las fuerzas (fig. 34).
La estabilización mediante fijación externa de las fracturas
de húmero no debe ser una primera opción. Sin embargo,
puede aplicarse como sistema asociado para aumentar la
estabilidad de otros dispositivos de fijación.
FIGURA 34. Fractura múltiple de diáfisis humeral (a). En este caso,
la inestabilidad de los clavos intramedulares se ha resuelto
mediante la colocación de un sistema de hemifijación externa (b).
En fracturas múltiples de diáfisis humeral,
se puede llegar a neutralizar
convenientemente todas las fuerzas
mediante la combinación de diferentes
sistemas de osteosíntesis.
137
En algunas fracturas es posible que no exista otra alternativa que la estabilización mediante este sistema de osteosíntesis. En estos casos, dado que por condicionamientos anatómicos solo se puede colocar un sistema de hemifijación, la
mejor opción es la elección de configuraciones tipo tie-in, o
híbridas de esta (fig. 35).
En las fracturas de animales adultos, el sistema más adecuado son las placas de osteosíntesis. El tipo de placa que
se emplea depende, como es lógico, del tipo de fractura así
como de las preferencias del propio cirujano. En la mayoría
de los casos, las fracturas diafisarias suelen ser oblicuas y se
localizan en el tercio medio distal, a la altura del istmo. Dado
su emplazamiento, la placa se debe situar en la cara medial
del hueso (fig. 36).
Si la fractura lo permite, puede resultar beneficioso asociar
a la placa sistemas compresivos que incrementan la estabilidad de la fractura. No obstante, esta posibilidad depende no
solo del tipo de fractura sino también de las preferencias del
cirujano (fig. 37).
En el húmero, quizás el mayor problema
de las placas es el moldeado del implante,
debido a la forma que tiene y a la gran
variabilidad que existe entre especies y razas.
a
b
Cuando se colocan placas en el húmero, el principal
inconveniente es el moldeado del implante, debido a la forma del hueso y a la gran variabilidad que se da entre las
especies. Este problema se minimiza mediante la aplicación
de placas bloqueadas en las que, como ya se ha mencionado, al apretar el tornillo, los fragmentos no se ven traccionados hacia el implante.
a
b
c
8
d
Fracturas de la epífisis distal
Dentro de las fracturas que afectan a la epífisis distal del
húmero se pueden diferenciar dos grandes grupos, aquellas
que afectan a la superficie articular y las que se producen en
la zona metafisaria distal.
Fracturas de la metáfisis distal
El problema de las fracturas metafisarias es el poco espacio disponible en el fragmento distal para colocar un número
suficiente de tornillos. El sistema de estabilización se debe
seleccionar en función de las características propias de
cada caso. Muchas veces, y principalmente en pacientes
de pequeño tamaño, puede ser suficiente la estabilización
mediante agujas tipo Rush asociadas o no a otro tipo de sistemas de estabilización (fig. 38).
Por supuesto, en el caso de fracturas que afectan a las
placas de crecimiento, no se pueden colocar sistemas
FIGURA 36. Imagen de fractura múltiple de la diáfisis distal del húmero (a y b), resuelta con una placa de neutralización con
tornillos de compresión (c y d).
a
b
c
c
FIGURA 37.
Fractura distal de
húmero (a), que
se resuelve con
una placa cortable
de neutralización
asociada a
cerclaje (b y c).
FIGURA 35. En
estas imágenes
puede observarse
cómo se ha
resuelto una
fractura por arma
de fuego (a),
mediante una
configuración
tie-in (b) y su
evolución (c).
138
“puente” entre ambos fragmentos, dado que se interrumpiría
el crecimiento. En estos casos, como en todas las fracturas tipo Salter-Harris el único tratamiento es la estabilización
mediante agujas perpendiculares a dicha placa (fig. 39). En
algunos casos, si las características de la fractura demandan
una estabilización más rígida puede ser necesario sustituir
las agujas por tornillos. En estos casos, si no se dispone
de espacio para colocar tres tornillos puede ser suficiente
139
el empleo de únicamente dos. Al quedar estos sujetos en
la zona condilar, quedan más firmemente anclados que si
fueran atornillados en la zona cortical. Además, las fracturas
metafisarias tienen una mayor capacidad de cicatrización
(fig. 40).
No se pueden colocar sistemas “puente”
entre los fragmentos de fracturas que
afectan a las placas de crecimiento,
ya que se interrumpiría el crecimiento.
a
b
Fracturas de la superficie articular
Fracturas Salter-Harris tipo IV
El otro gran grupo de fracturas que afectan a la epífisis distal
del húmero son las que implican la articulación. Estas fracturas tienen un pronóstico bastante menos favorable y deben
tratarse con la mayor rapidez posible. En este caso, es necesario reconstruir perfectamente la superficie articular con el
fin de minimizar la aparición de una degeneración articular
secundaria. Otra condición necesaria para una recuperación
correcta de la funcionalidad articular es que el paciente utilice
dicha extremidad cuanto antes, por lo cual se debe conseguir una osteosíntesis lo más estable posible.
En pacientes en crecimiento, la fractura más frecuente en la
epífisis distal del húmero es la Salter-Harris tipo IV. El cóndilo
lateral es el que se ve afectado en el mayor número de ocasiones, al ser el que carga principalmente sobre la cabeza
proximal del radio (fig. 41).
El tratamiento consiste en colocar un tornillo de compresión intercondíleo después de reducir la superficie articular
de la forma más correcta posible mediante una aguja antirrotacional insertada desde el cóndilo fracturado. El procedimiento más adecuado para realizar la osteosíntesis es
perforar el agujero de deslizamiento desde la superficie de
fractura del cóndilo afectado y, una vez reducida, proceder
a la perforación del agujero de tracción a través del primero.
c
a
8
En los pacientes adultos esta fractura no es muy frecuente y
en un elevado número de casos se produce como consecuencia de una falta de osificación de ambos cóndilos. En estos
pacientes es recomendable realizar un estudio minucioso del
húmero no afectado con el fin de descartar dicha patología.
Fractura bicondilar
La otra fractura que se produce en la epífisis distal del húmero
es la fractura bicondilar. Tiene un pronóstico reservado y para
obtener una buena recuperación del paciente se debe realizar
una osteosíntesis lo más estable posible dentro de las limitaciones de espacio disponible para colocar los implantes.
La técnica ideal es, de nuevo, la colocación de un tornillo de
compresión intercondilar asociado a dos placas, una medial, más
b
c
FIGURA 38.
Fractura en la
epífisis distal
del húmero
(a), que se
resuelve con
agujas tipo
Rush asociadas
a un sistema
de fijación
externa
temporal (b).
Radiografía de
la fractura una
vez retirado el
hemifijador (c).
a
b
FIGURA 40. Imagen
de la resolución
de una fractura
epifisaria
de húmero
mediante una
pseudoartrosis.
c
FIGURA 39.
Fractura SalterHarris tipo I de
la metáfisis
distal del
húmero (a).
Puede
observarse
cómo se ha
resuelto esta
fractura (flecha)
mediante la
colocación
de dos agujas
perpendiculares a la placa
de crecimiento,
proyección
caudocraneal
(b). Proyección
laterolateral (c).
140
a
b
c
FIGURA 41. Fractura
2
1
tipo Salter IV en
el cóndilo lateral
del húmero (a).
Obsérvese la
orientación
del tornillo de
compresión
intercondíleo (1)
y de la aguja
antirrotacional (2),
en las proyecciones
caudocraneal (b) y
laterolateral (c).
141
potente, y otra lateral (fig. 42). Esta disposición estabiliza ambos
cóndilos con la diáfisis humeral. Con el fin de que la articulación
recupere la funcionalidad lo antes posible y evitar complicaciones
en la osificación del olécranon, es preferible hacer un doble abordaje quirúrgico antes que realizar una osteotomía del olécranon.
a
b
En el caso de pacientes en desarrollo, el clínico se enfrenta
al inconveniente que supone no poder bloquear las placas
de crecimiento. En consecuencia, las placas de osteosíntesis
deben sustituirse por agujas tipo Rush, las cuales son mucho
menos estables (fig. 43).
c
d
FIGURA 42. Fractura bicondilar en un paciente adulto (a). Se resuelve mediante la colocación de un tornillo de compresión
intercondilar, una placa medial (b) y otra lateral (c). Proyección laterolateral en la que se muestra la disposición de las placas
medial y lateral (d) .
a
b
FRACTURAS DE RADIO Y CÚBITO
Desde un punto de vista estadístico, el radio es el hueso
que más se fractura después del fémur. Normalmente, radio
y cúbito suelen verse afectados al mismo tiempo, dada su
estrecha relación anatómica. No obstante, existen ciertos
tipos de fracturas que afectan únicamente al cúbito y que,
por sus peculiaridades, se tratarán al final de este capítulo.
Anatómicamente, el radio es un hueso aplanado en dirección craneocaudal y rectilíneo (excepto en su tercio distal) en la
mayoría de razas (fig. 44). En razas condrodistróficas, el radio
adquiere cierto grado de curvatura, que debe tenerse en cuenta
por su significación clínica a la hora de instaurar un tratamiento.
Las epífisis del radio se encuentran bloqueadas por ambos
lados: proximalmente por la superficie articular del húmero,
y distalmente, por las superficies articulares de los huesos
carporradial y carpocubital. Esta peculiaridad, junto con el
pequeño diámetro de su canal medular, hace que la fijación
intramedular esté totalmente contraindicada para estabilizar
fracturas a este nivel (fig. 45). Por otra parte, la cara de tensión del radio se localiza dorsalmente en toda su longitud.
En animales condrodistróficos, debido a la curvatura antes
señalada, la cara de tensión se desplaza ligeramente hacia
a
medial en el tercio distal. El cúbito, por el contrario, al no tener
ninguno de los extremos de sus epífisis en contacto directo con otro hueso, acepta perfectamente el enclavijamiento
intramedular (fig. 46).
En la mayoría de los casos, aunque ambos huesos suelen
fracturarse al mismo tiempo, basta con estabilizar el radio, ya
que prácticamente el 100 % de las cargas axiales se transmiten a través de este hueso. El cúbito cicatriza sin necesidad
de fijación, dado que su foco de fractura, tras estabilizar el
radio, no sufre apenas desplazamientos. En algunos casos,
en los que no es posible lograr una perfecta estabilización
de la fractura de radio, puede ser conveniente fijar también
el cúbito con el fin de dotar de mayor estabilidad al conjunto.
Además, cabe recordar que toda la región radiocubital se
encuentra recubierta de una masa muscular no demasiado
potente. Esta falta de masa muscular, principalmente en el
tercio distal del antebrazo, hace que los procesos de cicatrización se produzcan más lentamente de lo habitual, lo que
dificulta también la consolidación de las fracturas en esta
zona. Por este motivo, cuando se deba estabilizar una fractura simple en el tercio distal del radio, se debe optar siempre
por sistemas de osteosíntesis muy estables, especialmente
en perros adultos de razas enanas.
c
y cúbito realizada mediante TAC. Las líneas rojas
representan las caras de tensión.
FIGURA 43. Fractura bicondilar en un paciente joven (a). Obsérvese, en este caso, la aplicación de agujas en lugar de placas para
142
8
b
FIGURA 44. Reconstrucción tridimensional de radio
permitir el crecimiento óseo. Proyección caudocraneal (b) y laterolateral (c).
FIGURA 45. Fractura transversa
de radio y cúbito. Obsérvese
el reducido diámetro del
canal medular del radio
que desaconseja la fijación
intramedular.
FIGURA 46. Clavo intramedular
sobresaliendo por la epífisis
proximal del cúbito. El cúbito
posee un canal medular más
ancho que sí permite la utilización
de implantes intramedulares.
143
que afecten a pacientes jóvenes, en los cuales los rápidos
procesos de cicatrización compensen la falta de estabilidad
de la fractura (fig. 47).
Aunque no es demasiado frecuente, en algunas ocasiones
se pueden producir fracturas de radio sin que el cúbito se
vea afectado (fig. 48), y a la inversa. Las fracturas que afectan solo a la diáfisis cubital pueden tratarse correctamente
mediante inmovilización externa. En las fracturas que afecten solo al radio, la integridad del cúbito hace que este funcione como una férula interna, lo que permite disminuir en
gran medida los movimientos en el foco de fractura del radio,
muy especialmente los de colapso durante la carga axial. Si
el cúbito no presenta fractura, se incrementan enormemente
las posibilidades de instaurar un tratamiento conservador.
La mayoría de las no uniones que se observan
en traumatología veterinaria se producen
en fracturas de radio.
Tal y como se ha mencionado, el diámetro del canal medular es
uno de los factores que determina la elección de la técnica de
estabilización. Así, el radio admite todos los sistemas de fijación
excepto los clavos intramedulares. En el cúbito sucede todo lo
contrario, las pocas veces en las que es necesaria su estabilización, el sistema más utilizado es el enclavijamiento intramedular.
Además, debido a la escasa masa muscular y a la posibilidad de inmovilizar de forma relativamente eficaz las dos
articulaciones en las que participa el radio (codo y carpo),
la inmovilización externa mediante vendajes rígidos tipo cast
puede ser empleada en ocasiones como tratamiento de
algunas fracturas de cúbito y radio.
La coaptación externa es factible en pacientes
jóvenes que presentan fracturas muy estables.
El tratamiento conservador se debe realizar mediante la
aplicación de vendajes. Existen muchos tipos de vendajes
rígidos capaces de estabilizar el radio. Básicamente, todos
se basan en la aplicación de un Robert-Jones ligero que
abarque desde la parte distal del antebrazo hasta por encima de la articulación del codo. La etapa de acolchado del
vendaje es fundamental, ya que un exceso de material permitirá ligeros movimientos del foco de fractura que pueden
ser contraproducentes para la formación del callo óseo. Tras
el acolchado, hay que aplicar un componente rígido, como
La fijación mediante clavos intramedulares
no es la técnica más adecuada en fracturas
de radio, pero es el tratamiento de elección
cuando es necesario fijar un cúbito fracturado.
Coaptación externa
En realidad, las fracturas de radio y cúbito susceptibles de
ser tratadas de forma conservadora son escasas. Para considerar esta opción, debe tratarse de fracturas muy estables
a
b
c
FIGURA 47. Fractura de radio y cúbito en un paciente joven sin desplazamiento (a),
se estabiliza mediante una férula (b). Fractura consolidada transcurridas tres semanas
de tratamiento (c).
144
FIGURA 48. Fractura de radio sin
afección del cúbito.
La elección del tratamiento
(quirúrgico o conservador) en las
fracturas del radio depende de:
•• Tipo de fractura.
•• Localización.
•• Edad del animal.
•• Otra serie de factores (como la afectación
o no de ambos huesos o el hábitat).
una férula, que aporte mayor estabilidad al sistema. Existen
muchos tipos de férulas, pero las más idóneas son las vendas de fibra de vidrio. Este material se trabaja de forma muy
cómoda y se adapta fácilmente a cada paciente. En caso de
necesitar una gran estabilidad, lo ideal es aplicar un vendaje
completo semejante a las escayolas tradicionales y proteger
bien los bordes mediante material de acolchado con el fin de
evitar las lesiones cutáneas producidas por el roce.
En otros casos, es suficiente la aplicación de una férula de
fibra de vidrio, colocado preferentemente en la parte craneal
del radio, que evita los posibles roces con el torus carpiano
(almohadilla del hueso accesorio del carpo). Esta opción es
sin duda mucho más cómoda para el paciente (fig. 49).
Enclavijamiento intramedular
La fijación intramedular de las fracturas del antebrazo se
debe realizar preferentemente en aquellas que afectan al
cúbito. La estabilización de fracturas del radio mediante
este sistema no es el más indicado, por la estrechez de su
canal medular, y porque no estabiliza completamente los
movimientos del radio, hueso propenso a sufrir pseudoartrosis. Además, al tener que sobresalir la fijación por alguna de las epífisis, pueden producirse daños articulares con
facilidad (fig. 50).
En las fracturas de cúbito, la inserción de este tipo de
implante se realiza sin dificultad partiendo del olécranon de
forma normógrada. A través de una pequeña incisión en la
parte caudal del cúbito, se puede reducir la fractura perfectamente para, una vez introducido el clavo por el canal
medular del fragmento distal, continuar insertando el clavo
hasta anclarlo en el proceso estiloideo del cúbito. En pacientes de pequeño tamaño, en razas condrodistróficas y en los
félidos, en los cuales el olécranon tiene una forma menos
rectilínea, puede resultar más fácil introducir los clavos de
forma retrógrada.
8
Fijación externa
Prácticamente todas las fracturas que afectan al radio se
podrían tratar mediante fijación externa. La elección entre este
sistema y las placas de osteosíntesis en múltiples ocasiones es
una mera cuestión de preferencia por parte del cirujano. Hay
que tener en cuenta, sin embargo, que este sistema de fijación
externa no está indicado en fracturas distales de razas miniatura, debido al alto riesgo de no unión existente (fig. 51). La
principal ventaja de la fijación externa frente a la estabilización
mediante placas es la posibilidad de implantar los fijadores a
foco cerrado. Al no tener que abrir el foco de fractura, no se
lesiona ningún tejido blando, con lo que el proceso de cicatrización se produce más rápidamente. Otra de las ventajas de
este sistema es que al no introducir material en el foco de fractura, se puede emplear en fracturas abiertas o en aquellas en
las que se ha producido una gran pérdida de tejidos blandos.
El radio acepta todas las configuraciones
posibles de fijación esquelética externa,
excepto las configuraciones tie-in.
Como ya se comentó en el capítulo Sistemas de osteosíntesis y biomecánica (pág. 34), los clavos percutáneos deben
introducirse por los llamados corredores de seguridad, evitando las zonas con grandes masas musculares. El punto de referencia para la inserción del clavo percutáneo más proximal es
la cara lateral de la cabeza del radio. Este punto es fácilmente
FIGURA 49. Férula de vidrio
aplicada en la cara craneal
del radio.
FIGURA 50. Clavos
intramedulares invadiendo
la articulación del carpo.
145
a
b
FIGURA 51. No unión de una fractura distal de radio por
implantación inadecuada de fijadores externos (a).
La fractura se redujo finalmente mediante la implantación
de una placa de osteosíntesis (b).
identificable, ya que se palpa inmediatamente distal al epicóndilo lateral del húmero. En caso de tener que situar el clavo en
una situación muy proximal, se debe orientar ligeramente en
dirección craneal para que no contacte con la epífisis proximal
del cúbito, lo que provocaría dolor en el animal al apoyar la
extremidad. El clavo distal, a diferencia del anterior, se inserta
a
b
de medial a lateral. Su punto de inserción se localiza palpando
la apófisis estiloidea situada medialmente en la epífisis distal
del radio. En cuanto a la orientación de este clavo, depende
básicamente del tipo de fijador que se quiera emplear. En caso
de un fijador unilateral uniplanar o biplanar, la dirección no es
importante. Por el contrario, si se quiere configurar una fijación
tipo II o tipo III, se debe intentar mantener la misma dirección
que la del clavo percutáneo previamente emplazado. El resto
de los clavos se deben situar en la posición que más interese
procurando, como en todos los fijadores externos, aproximarlos lo máximo posible al foco de fractura (fig. 52).
Debido a la morfología del radio –prácticamente recto en
razas no condrodistróficas–, el moldeado de la placa casi
no es necesario (fig. 53). Únicamente cuando se necesite
emplazar la placa muy cerca de las epífisis, o cuando se quiera implantar en una situación medial, será necesario curvarla
ligeramente.
Por último, una de las dificultades intraoperatorias de este
tipo de fracturas distales de radio es la escasez de tejidos
blandos para poder suturar, aunque es importante evitar el
contacto directo de la placa con la piel, en algunos casos no
queda otra opción.
Placas de osteosíntesis
Las placas de osteosíntesis son, para casi todos los cirujanos especializados en traumatología de pequeños animales,
el sistema más apropiado para el tratamiento de la mayoría
de las fracturas de radio. La sencillez del abordaje dorsal de
este hueso, junto con la localización craneal de su cara de
tensión, hace que prácticamente todas las placas se apliquen
en esta zona (fig. 53).
Sin duda, el abordaje dorsal o dorsomedial es el más frecuente para acceder al radio. En primer lugar, al incidir la piel,
hay que tener la precaución de no profundizar en exceso para
no seccionar la vena cefálica que discurre muy superficialmente. Tras desplazar la vena hacia medial o lateral (según
preferencias del cirujano y la localización de la fractura), se
debe identificar y desplazar la porción tendinosa del músculo
extensor carporradial para abordar la diáfisis del radio. A partir de este punto, se prolonga el abordaje en dirección proximal o distal, en función de dónde esté localizada la fractura
(fig. 55). Dada la mayor incidencia de fracturas distales, casi
siempre se debe ampliar el abordaje hacia el carpo, es decir,
hacia distal.
En algunos casos puede ser necesario seccionar el músculo abductor largo del dedo I, con el fin de facilitar tanto el
manejo de la fractura como la colocación de la placa. Este
músculo no ejerce ninguna función importante para la funcionalidad de la extremidad, por lo que se puede dejar sin
suturar. Sin embargo, siempre que sea posible, es mejor respetarlo con el fin de aportar una mayor cobertura a la placa
tras la cirugía.
En las pocas ocasiones en las que se debe acceder a la
cabeza proximal del radio, el abordaje se realiza desde lateral, con cuidado de no dañar el nervio radial, que discurre
por debajo del músculo extensor radial del carpo y pegado al
músculo supinador (fig. 56).
En cuanto al cúbito, el abordaje se realiza caudalmente
mediante palpación del borde del hueso, que se encuentra
cubierto únicamente por piel y tejido subcutáneo. Mediante un periostótomo se procede a la separación del músculo
extensor cubital lateralmente y de los músculos flexores digitales medialmente, con cuidado de no dañar el nervio cubital
(fig. 56).
En fracturas distales, también es posible situarlas en la cara
medial del hueso (fig. 54). Con este emplazamiento se consiguen tres efectos:
c
FIGURA 53. Placa de
osteosíntesis situada en
la cara dorsal del radio.
Prácticamente no ha sido
necesario moldearla.
FIGURA 54. Placa de
osteosíntesis situada en la
cara medial del radio para
la fijación de una fractura
distal del hueso.
•• Se evita el roce constante del implante con el tendón del
músculo extensor carporradial, principalmente en fracturas
muy distales. Esto puede ser de gran importancia en perros
de trabajo (perros de caza o de carreras).
•• Permite tener más espacio para los tornillos debido a la
forma asimétrica de la epífisis distal del radio.
•• Se pueden utilizar placas de menor tamaño debido a la situación del implante “de canto” con respecto a la dirección
de las fuerzas de flexión, lo que aporta una mayor resistencia frente a estas. Además, al estar los agujeros más
próximos unos de otros, las placas necesitan menos longitud de hueso para ser fijadas con un número adecuado
de tornillos.
FIGURA 52. Fractura transversa de cúbito y radio (a) a la que se le ha implantado una fijación externa tipo II (b). El fijador debe
abarcar toda la longitud del hueso (c).
146
Las razas condrodistróficas presentan cierta
curvatura craneal del tercio distal del radio,
lo que puede complicar la colocación
de una placa de osteosíntesis en la
cara medial del hueso.
8
147
a
b
c
a
b
3
1
FIGURA 55. Abordajes
medial y lateral de
la diáfisis del radio.
Incisión dorsal (a),
abordaje medial (b) y
abordaje lateral (c).
2
1. Vena cefálica.
2. Tendón extensor
carporradial.
3. Músculo
extensor
carporradial.
4. Tendón abductor
del dedo I.
4
a
b
2
3
4
1
FIGURA 56. Abordaje
FIGURA 57. Fractura proximal de radio en perro
condrodistrófico (a) que se ha fijado mediante una placa
de osteosíntesis en la cara craneolateral (b). En estas razas
es esencial moldear correctamente la placa.
En fracturas conminutas, existen dos posibilidades: la
estabilización mediante placas de osteosíntesis o mediante
fijación externa. Decidir entre una u otra opción depende de
numerosos factores, pero el más determinante, a parte de
la edad del paciente, es la longitud del fragmento proximal.
En este tipo de fracturas, en las que no existe la capacidad
de transmisión de fuerzas entre el fragmento proximal y el
distal, las fuerzas de palanca que ejerce la placa sobre los
a
b
8
fragmentos en los que va anclada, aumentan considerablemente. Por esta razón, si el fragmento proximal es corto, se
corre el riesgo de que los tornillos se suelten.
En el radio, a diferencia del húmero y del fémur, es posible
aplicar cualquier tipo de fijación externa, por lo que se puede
conseguir una estabilidad adecuada incluso en pacientes de
peso elevado y en fracturas de alto grado de conminución
(fig. 58). En casos extremos en los que el fragmento proximal
no es lo suficientemente amplio para emplazar un mínimo de
dos clavos percutáneos, se ha descrito la posibilidad de crear
una configuración mixta mediante el anclaje del fijador en la
zona proximal del cúbito.
La unión entre radio y cúbito cerca de la articulación del
codo es, gracias a la existencia del ligamento anular, muy firme. Al no poderse mover el cúbito con respecto al fragmento
distal del radio, el foco de fractura no sufre desplazamientos
excesivamente importantes.
Por otra parte, a diferencia del tercio distal, en el tercio
proximal del radio existe una adecuada masa muscular que
rodea al hueso, por lo que la vascularización suministrada
permite un aporte vital de las células encargadas de la cicatrización durante los primeros días. Por este motivo, es poco
frecuente la aparición de retrasos en la cicatrización en las
fracturas de tercio proximal del radio. Además, al poder aplicar la fijación externa a foco cerrado, el daño iatrogénico de
los tejidos blandos es prácticamente nulo, lo cual evita más si
cabe la aparición de problemas de cicatrización.
c
lateral de la cabeza
proximal del radio.
1. Músculo extensor
carporadial.
2. Músculo supinador.
3. Músculos flexores.
4. Músculo extensor
cubital.
más frecuentes del radio
Fracturas de la epífisis proximal
del radio
Las fracturas de radio en la epífisis proximal y las fracturas
múltiples son muy poco frecuentes en perros y gatos. En
caso de producirse, suelen ser fracturas conminutas del tercio proximal del hueso.
148
La mayoría de las fracturas que afectan
al radio suelen producirse en el tercio medio
o distal.
En las fracturas simples, el tratamiento más adecuado es
la estabilización mediante placas de osteosíntesis aplicadas
a la cara craneolateral del radio (fig. 57).
FIGURA 58.
Fractura
conminuta
muy proximal
de radio y
cúbito (a)
tratada con
fijadores
externos
tipo III (b).
El resultado
obtenido es
aceptable (c).
149
Uno de los riesgos cuando se colocan los clavos percutáneos muy proximales es la aparición de un sangrado profuso a los pocos días de la intervención. Esto ocurre como
consecuencia de emplazar uno de los clavos demasiado
cerca de una vena debido al roce del clavo sobre la túnica
adventicia. Cuando el paciente apoya la extremidad se va
produciendo un aneurisma que rompe espontáneamente al
cabo de pocos días. La hemorragia es fácilmente controlable
por compresión pero, si no se elimina la causa que la produjo, ocurrirá de nuevo. En estos casos, se debe retirar el
clavo percutáneo que causa el sangrado y sustituirlo por otro,
modificando ligeramente el punto de entrada.
La fijación externa a foco cerrada reduce
los riesgos de infección y evita retrasos
en la cicatrización.
Fracturas de la diáfisis del radio
Todas las fracturas que afectan a esta zona se pueden tratar
tanto de forma externa, mediante fijación esquelética externa,
como de forma interna, con placas de osteosíntesis. La decisión depende del tipo de fractura así como de las preferencias
del cirujano. Normalmente, en esta localización no existen problemas de espacio para emplazar un número adecuado de
tornillos en ambos fragmentos principales, por lo que la fijación
mediante placas suele ser la más indicada (figs. 59 y 60).
FIGURA 59.
Placa de
compresión
en fractura
transversa
de radio.
a
El abordaje quirúrgico de la diáfisis del radio no entraña ninguna dificultad especial. Sin embargo, un posicionamiento
correcto del paciente es clave para poder manejar con comodidad la extremidad fracturada. Existen dos opciones:
•• Colocar al paciente en decúbito supino con la extremidad
extendida hacia el tercio posterior.
•• Mantener al paciente en posición de esfinge con las extremidades delanteras apoyadas sobre la mesa. Para
conseguir que el animal anestesiado permanezca en esta
posición, es necesario sujetarle la cabeza mediante una
barra a una altura que mantenga los húmeros en posición
vertical (fig. 61). Esta posición permite más precisión y mayor comodidad a la hora de perforar los agujeros, ya que
el antebrazo del animal permanece firmemente apoyado
sobre la mesa.
Como es lógico, la función del implante depende básicamente del tipo de fractura a tratar. La osteosíntesis rígida no
se recomienda en fracturas múltiples de radio, ya que el uso
de cerclajes se ve dificultado por la forma aplanada de este
hueso, que puede complicar además el tensado del alambre.
La forma aplanada del radio dificulta
el tensado del alambre en sistemas de
osteosíntesis rígida, por lo que el uso
de cerclajes no está recomendado.
8
de masa ósea (fig. 62). Esta pérdida de masa puede derivar
en una reabsorción ósea y posterior desaparición del tejido
óseo. Si se detecta este proceso, se debe retirar el implante
lo antes posible. Para ello, se deben extraer los tornillos progresivamente, dinamizando la placa hasta dejarla sin ningún
tornillo y mantener únicamente la placa como férula interna,
ya que si se extrajera la placa junto a los tornillos, el hueso no
estaría preparado para soportar las cargas fisiológicas, con
el consiguiente riesgo de nuevas fracturas. Una vez que el
hueso ha recuperado la densidad normal, se puede proceder
a la retirada total del implante (fig. 63).
Fracturas de la epífisis distal
FIGURA 61. Paciente en posición de esfinge para intervenir
cómodamente una fractura de radio.
En razas enanas, uno de los problemas en el tratamiento
de fracturas del tercio distal del radio es la aparición de lo
que se denomina estrés de protección. Debido a la deficiente
vascularización y a una disminución de las cargas sobre el
radio –al ser estas absorbidas por el implante–, el hueso sufre
un proceso de halistéresis, es decir, la pérdida progresiva
a
b
a
Las fracturas de la epífisis distal del radio son más frecuentes
en gatos, tras caídas desde una gran altura, y en perros de
razas miniatura.
Como norma general, siempre que se
atienda a un animal joven con fractura
distal del antebrazo, se debe advertir a los
propietarios de la posibilidad de alteraciones
del crecimiento óseo.
b
c
d
b
FIGURA 60.
Placa de
neutralización
en fractura
múltiple de
radio. Vista
dorsopalmar
(a) y
laterolateral
(b).
150
FIGURA 62. Pérdida de masa ósea
(halistéresis) por estrés de protección.
La pérdida progresiva de densidad ósea
es muy notable entre (a) y (b).
FIGURA 63. Dinamización progresiva de una placa de osteosíntesis para evitar
refracturas. Primero se eliminan los tornillos (a) y se deja la placa como férula
interna para estimular la osteosíntesis (b y c). Posteriormente, se retira la
placa (d).
151
Esta tipología de fracturas de tercio distal han de tratarse
bajo los mismos preceptos que las fracturas diafisarias, siempre y cuando no sean excesivamente distales, en cuyo caso
el cirujano se encuentra ante los mismo inconvenientes que
en las fracturas del tercio proximal.
A diferencia de las fracturas proximales, la implantación
de fijadores externos no es recomendable en este tipo de
fracturas, muy especialmente en las razas pequeñas. La
razón, ya comentada con anterioridad, es la precariedad en
cuanto a su vascularización, debido a la falta de una masa
muscular bien irrigada, que puede complicarse con procesos de halistéresis ósea. Además, la mayoría de las fracturas
distales a este nivel son simples, por lo que la estabilidad
debe ser máxima, condición más difícil de alcanzar mediante
fijación externa. Esto no implica que no se pueda conseguir
una cicatrización correcta del hueso si se aplican estructuras
que aporten una gran estabilidad como fijadores externos
tipo III (fig. 64).
En caso de fracturas muy distales, en las que no se dispone de espacio suficiente para emplazar los tres tornillos que
recomienda la técnica AO, existen varias opciones:
•• Colocar únicamente dos tornillos en el fragmento distal.
Esta opción solo es recomendable en el caso de fracturas
lo suficientemente transversas como para aplicar compresión estática mediante una placa. Al comprimir la fractura,
a
b
se alcanza la estabilidad necesaria como para que con
solo dos tornillos se puedan soportar todas las fuerzas de
flexión (fig. 65).
•• Colocar únicamente dos tornillos en el fragmento distal
con una placa de osteosíntesis bloqueada. Se trata de una
opción más segura que la anterior ya que, como ya se
explicó en el capítulo correspondiente (pág. 94), al quedar
el tornillo enroscado no solo en el hueso sino también en
la placa, basta con colocar dos tornillos para lograr una
estabilidad adecuada (fig. 66).
•• Colocar la placa en la cara medial del radio, con lo que se
gana algo más de espacio, no solo por la localización, sino
por la posibilidad de emplear un implante con tornillos de
un diámetro menor (fig. 67).
•• Aplicar una placa en radio y otra en cúbito. La combinación de ambas placas confiere una magnífica estabilidad al
conjunto, con lo que dos tornillos distales en radio pueden
ser suficientes para neutralizar correctamente las fuerzas
(fig. 68).
En el mercado existen placas diseñadas para poder
emplazar un mayor número de tornillos en un menor espacio
óseo. Para conseguir este objetivo, las placas no son simétricas y presentan un extremo más ancho que el otro, por lo
que los agujeros quedan situados en paralelo (fig. 69). Las
más habituales son las llamadas placas en T, por la forma
c
a
FIGURA 65. Fractura
transversa de radio
estabilizada mediante
dos tornillos en el
fragmento distal.
a
b
a
FIGURA 66. Vista mediolateral (a) y
dorsomedial (b) de una placa bloqueada
estabilizada mediante dos tornillos a cada
lado.
b
c
estabilizada mediante una placa aplicada en
la cara medial del radio (b), lo que permite
emplear tornillos de diámetro inferior.
b
d
de pequeño tamaño aplicadas en radio y cúbito. Proyección
caudocraneal (b) y laterolateral (c).
FIGURA 64. Fractura transversa distal de radio (a) tratada con fijación externa tridimensional (b). Si se consigue una gran estabilidad,
152
b
FIGURA 67. Fractura distal de radio (a)
a
FIGURA 68. Fractura muy distal de radio (a) estabilizada mediante placas
los resultados posoperatorios son buenos (c y d).
8
que presentan. Estos implantes se sitúan debajo de los tendones extensores y enrasan su borde horizontal con la parte
más distal del radio, pudiendo albergar tres tornillos en un
fragmento óseo muy pequeño. Tradicionalmente, se han utilizado placas de traumatología humana destinadas a cirugías
de mano, pero estos implantes presentan el problema de
tener un perfil muy delgado, por lo que en algunas ocasiones
fallan (fig. 70). En la actualidad, existen placas en T diseñadas
FIGURA 69. Placa de tipo cobra para la estabilización
de una fractura distal de radio.
específicamente para veterinaria con un perfil más grueso y
una forma ligeramente triangular, en vez de una forma de T
pura, lo cual aporta mayor resistencia (fig. 71).
Epifisiólisis de la epífisis distal del radio
Se trata de una fractura Salter-Harris tipo I y es algo más frecuente en félidos. La fractura se produce a nivel de la placa de crecimiento distal del radio (fig. 72). Estas fracturas se
153
FIGURA 70.
a
b
c
a
Placa en T de
traumatología
humana.
b
8
c
FIGURA 71.
Placa en T
específica de
traumatología
veterinaria, más
gruesas y con
un perfil más
triangular.
deben tratar lo antes posible para conseguir una correcta
reducción, sobre todo si la fractura afecta a la placa de crecimiento distal del radio.
Si ya han pasado algunos días desde la fractura, los tendones de los músculos extensores, la fractura del cúbito a
menudo asociada y el escaso tamaño del fragmento distal
hacen que la reducción se complique considerablemente y
que la implantación correcta de los implantes sea compleja.
El tratamiento consiste en la inserción de dos agujas a
partir de ambos lados de la epífisis distal del radio orientadas hacia la diáfisis del radio, una vez reducida la fractura (fig. 73). Debido al escaso tamaño del canal medular
de este hueso, prácticamente inexistente en su parte distal
en razas pequeñas, las agujas insertadas difícilmente tienen una función de aguja de Rush. Es decir, el crecimiento
de esta placa y, por lo tanto, del hueso a este nivel quedará neutralizado. Normalmente, esto no ocasiona ningún
impedimento funcional del miembro gracias al crecimiento
vicariante de la placa proximal del radio y a la posibilidad de
extensión del ángulo de flexión de codo y hombro al realizar el apoyo. Al tratarse de pacientes en crecimiento, se
debe tener en cuenta que la placa de crecimiento del cúbito
puede estar lesionada como consecuencia de un traumatismo, lo que provoca el cierre prematuro de su epífisis distal
y la consiguiente aparición de un radius curvus. En caso
de pacientes con gran potencial de crecimiento –animales
jóvenes o de razas grandes–, puede ser conveniente realizar una ostectomía cubital preventiva (fig. 74).
154
FIGURA 72. Fractura Salter-
más frecuentes del cúbito
Cuando tanto radio como cúbito se fracturan, normalmente este último no necesita tratamiento, siempre y cuando se
consiga una estabilidad adecuada del radio. Cuando solo se
encuentra fracturada la diáfisis cubital, en general tampoco
se requiere tratamiento quirúrgico, si bien una fijación intramedular contribuye a estabilizar la fractura (fig. 75). Existen,
sin embargo, ciertas fracturas que, debido a su localización,
se deben tratar siempre.
Fractura del olécranon
La fracturas del olécranon suelen ser fracturas por arrancamiento, por lo que requieren una correcta estabilización.
El sistema más empleado para el tratamiento de este tipo
de fracturas es la aplicación de agujas con banda de tensión. Este sistema permite transformar las fuerzas de tracción en fuerzas compresivas que aceleran los procesos de
cicatrización.
Para un correcto abordaje quirúrgico, se debe colocar al
paciente en decúbito supino con el codo flexionado 90°. En
esta posición, el abordaje es realmente sencillo al poder palpar la epífisis proximal del cúbito sin ninguna dificultad. Además, tanto la reducción de la fractura como la colocación de
los implantes son más cómodos.
Una vez identificada la fractura, se procede a su reducción evitando en la medida de lo posible grandes manipulaciones para dañar lo menos posible los tejidos blandos.
Harris tipo I de la epífisis
distal del radio. La flecha
señala la línea de fractura
en la placa de crecimiento.
FIGURA 73. Estabilización
de una fractura SalterHarris tipo I mediante
agujas tipo Rush.
FIGURA 74. Ostectomía preventiva del cúbito para evitar un radius
curvus (a y b) y su evolución posoperatoria (c).
En caso de optar por introducir las agujas de forma retrógrada, estas deben insertarse a partir del foco de fractura.
Una vez reducida la fractura, se introducen las agujas hacia
el canal medular (fig. 76). No es necesario introducir los clavos en exceso, dado que su función es evitar la rotación y
el desplazamiento lateral de los fragmentos, así como servir
de anclaje al alambre. Posteriormente, se perfora un agujero
en el fragmento distal cerca de la línea de fractura teniendo
cuidado de respetar un margen de seguridad tanto hacia el
borde de la fractura como hacia la cortical caudal del cúbito.
El alambre no debe romper el tejido óseo hacia el plano de
fractura cuando la contracción del músculo tríceps traccione
del alambre. Posteriormente, se pasa el cerclaje por el agujero y se cruzan ambos extremos sobre la cortical caudal del
cúbito. A continuación, se coloca uno de los extremos por
delante de la parte que sobresale de los clavos y se tensa la
banda de tensión enroscando un extremo con el otro bajo
tracción (fig. 77). Por último, se doblan y cortan las agujas, y
se orientan los “ganchos” creados en dirección craneal con
el fin de sujetar el alambre (fig. 78). Para finalizar, se sutura
por planos.
En las fracturas del olécranon con más de dos fragmentos, y principalmente en aquellas en las que alguno de estos
fragmentos se localizan en la zona craneal del cúbito, la estabilización mediante agujas con banda de tensión puede ser
insuficiente. Al transformar las fuerzas de tracción en fuerzas
de compresión, las agujas con banda de tensión producen
que las fuerzas se concentren principalmente en la zona craneal del cúbito. En caso de existir algún fragmento suelto en
dicha zona, este se desplazaría, volviéndose inestable el foco
de fractura. En estos casos concretos, es mejor realizar un
tratamiento mediante placas de osteosíntesis, colocadas en
la cara caudal del cúbito (cara de tensión del hueso). Dependiendo de la posición en la que se encuentra la fractura, la
placa se deberá situar en una posición más o menos proximal (fig. 79). En casos de fracturas muy proximales, es conveniente doblar el implante para acomodarlo al olécranon e
insertar los tornillos en diferentes direcciones para evitar que
sus puntas choquen entre sí (fig. 80).
Otra opción posible es emplazar la placa en la cara lateral
o medial del cúbito. De este modo, con la placa “de canto”, el
implante se comporta de forma muy estable frente a las fuerzas de tracción producidas por el músculo tríceps (fig. 81).
Fractura de Monteggia
La fractura de Monteggia es la combinación de una fractura
de la zona media o del tercio proximal del cúbito asociada a
una luxación craneal de la cabeza del radio (fig. 82).
El tratamiento consiste en estabilizar la fractura del cúbito
mediante enclavijamiento intramedular o mediante placas,
dependiendo del tipo de fractura. Como no existe fractura
de radio, el sistema de osteosíntesis aplicado en el cúbito no
155

Traumatología en pequeños animales

Transcripción

Documentos relacionados

fracturas de acetabulo

Descargar