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Fracturas Húmero proximal
Fracturas Húmero proximal
Frecuencia: Del 2 al 7% de todas las fracturas
Distribución: más del 60% en mujeres mayores
(es la tercera en frecuencia)
La mayor parte poco desplazadas
En jóvenes mayor incidencia de fracturas-luxaciones
y lesiones secundarias a traumatismos de gran energía
Anatomía: fragmentos principales
(Codman)
Fracturas Húmero proximal
Anatomía: Inserciones musculares
Fracturas Húmero proximal
Estudio radiológico: Proyección anteroposterior
Fracturas Húmero proximal
Estudio radiológico: Proyección axial escapular
Fracturas Húmero proximal
Estudio radiológico: Proyección axilar
Fracturas Húmero proximal
Estudio radiológico: TAC
Lesiones asociadas
manguito de rotadores
Luxaciones
Lesiones nerviosas
-Incidencia del 5 al 30%
-Mayor frecuencia; nervio circunflejo en fx-luxación
-Habitualmente mejoran: Eventualmente exploración
quirúrgica a los tres meses
Lesiones vasculares
-Incidencia de mas del 4% en fracturas complejas
-Mayor riesgo en ancianos por disminución de
elasticidad de los vasos
-Signos precoces: Parestesias, atenuación pulsos
Vascularización
Fracturas Húmero proximal
Toma de decisiones:
Tratamiento conservador/Tratamiento quirúrgico
EBM
Medicina basada en pruebas (evidencia científica)
Fracturas extremo proximal del húmero
(12 estudios)
Insuficiente base para toma de decisiones.
No está claro que el tratamiento quirúrgico, incluso
en tipos específicos de fracturas produzca
mejores resultados a largo plazo
(Cochrane bone, joint and muscle trauma group
Specialised register) 2006
EBM
Medicina basada en pruebas (evidencia científica)
Fracturas en tres y cuatro partes
extremo proximal del húmero (3 estudios)
Insuficiente base para toma de decisiones.
Muestras con escaso número de pacientes
Presencia de sesgo en los estudios de cohortes
(AO Journal club. Evidence from the literature)
2005
Lanting B., MacDermid J., Drosdowech D., Faber K. J.
Proximal humeral fractures:
a systematic review of treatment modalities
J Shoulder Elbow Surg, 2008:(17):42-54
Clasificación
a
b
c
AO - OTA
Neer
Journal of Orthopaedic Trauma
Vol. 21(10) Sup. pgs. S1-S163
November/December 2007
Sistema binario de clasificación. Ralph Hertel
Factores pronósticos de necrosis
-Patrón de la fractura
-Longitud de la extensión metafisaria
medial de la cabeza
-Integridad de la bisagra medial
Predictors of humeral head ischemia after
intracapsular fracture of the proximal humerus.
Hertel R. J Shoulder Elbow Surg, 2004
Criterios de Hertel
1º: longitud extensión metafisaria medial
Criterios de Hertel
2º: Integridad de la bisagra medial
Métodos de tratamiento quirúrgico
-Cirugía Abierta
-Técnicas miniinvasivas
-Enclavijado
-Síntesis con cerclajes
-Enclavado medular
-Fijación con tornillos y placas
Requisitos para reducción abierta y fijación interna
-Buena calidad ósea
-Reducción correcta
-Síntesis estable
-Técnica atraumática
Colocación del paciente y uso del intensificador Rx
Abordaje deltopectoral extensible
Abordaje lateral
(incisión longitudinal o en “corte de sable”)
Tipo A Clasificación AO
Tipo A1.2 Clasificación AO
56a. A1.2 Técnica abierta
Técnica MIS en fractura en dos partes tipo A1
Tipo A 1 Clasificación AO
70 a A3.1
Manipulación y control Rx
Fractura de cuello quirúrgico A3.1 y diafisaria
Sistemas de enclavado medular
Tipo B Clasificación AO
Técnica
cerclajes
47a. B2.1 Osteosíntesis con placa y cerclajes
47a. B2.1 Osteosíntesis con placa y cerclajes
Pérdida de fijación con síntesis usando placa y tornillos
En hueso osteopénico
A new locking plate for unstable fractures
of the proximal humerus.
Frankhauser, F et als, CORR January 2005
Estudio prospectivo sobre 29 fracturas
(una rotura de implante, dos necrosis parciales)
Implantes con bloqueo – estabilidad angular
PAP 38a A3.3 Politrauma
PAP 38a A3.3 postop.
PAP 38a A3.3 6 meses
Tipo C Clasificación AO
47a. Fx. en cuatro partes en valgo C2.1
CSF 34a. C2.1
CSF 34a. C2.1
CSF 34a. C2.1
Técnicas MIPO Fracturas Tipo C
-Reducción percutánea
-Control radioscópico
-Estabilización con diversos implantes
Técnicas MIPO
¿Indicación?
76a. Fx.-Luxación C3.3
Indicaciones para prótesis de hombro
Factores dependientes del paciente:
- Edad
- Calidad ósea
Factores dependientes de la lesión:
- Fracturas y fracturas-luxación en 3 partes
- Fracturas y fracturas-luxación en 4 partes
- Fracturas del cuello anatómico
- Fractura-luxación inveterada (Lesión cefálica>40%)
- Fracturas con fragmentación de la cabeza
El resultado dependerá de la reposición anatómica
y consolidación de las tuberosidades
76a. Fx.-Luxación C3.2 Hemiartroplastia
Complicaciones
Consolidación viciosa y pseudoartrosis
Necrosis avascular y artrosis postraumática
Infección
Aflojamiento, rotura y penetración articular de los
implantes
Rozamiento subacromial
Lesiones vasculares y nerviosas
Rigidez
CSF 34a. 5 meses Necrosis cefálica parcial
ORIF of 3 and 4 part fractures of the proximal part of the humerus,
Wijgman. 2002 JBJS
10 años de seguimiento, 37% necrosis, de éstos 77% resultados buenos
o excelentes
Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus
Gerber. 2004 JBJS Br.
35% necrosis
The clinical relevance of postraumatic avascular necrosis
of the humeral head, Gerber. 1998 J Shoulder Elbow Surg
“Los resultados obtenidos en pacientes que desarrollaron
necrosis fueron similares a los obtenidos con hemiartroplastia”
(Estudios con implantes clásicos)
1 año
34a. Fx.- Luxación C3.2
9 años
Necrosis cefálica
Pero...
Manguito íntegro y
tuberosidades consolidadas
en buena posición
Función completa e indolora
34a. Fx.- Luxación C3.2
Edad, calidad ósea y patrón de la fractura son las
consideraciones básicas para indicar el tratamiento
La estabilidad de la reducción y la viabilidad de la cabeza
humeral son los factores principales a considerar
En reducciones estables de fracturas recientes
indicaremos la fijación menos agresiva (técnicas MIS)
Si la estabilidad es precaria o el hueso de menor calidad
las placas bloqueadas suponen un gran avance
En situaciones de inestabilidad y cabeza inviable la prótesis
con reposición anatómica de las tuberosidades ofrece
resultados funcionales consistentes
Driving excellence in trauma surgery