Community Child Care Council of Sonoma County 131

Community Child Care Council of Sonoma County
131-A Stony Cir, Suite 300, Santa Rosa, CA 95401 (707) 544-3077
FORMA DE PADRE/MADRE O GUARDIAN, DECLINANDO LA PARTICIPACION
EN EL PROGRAMA DE COMIDA PARA EL CUIDADO DE NIÑOS Y ADULTOS
A todos los lugares de cuidado de niños (proveedores en casa de familia o centros) que participan en el
Programa de Comida para el Cuidado de Niños y Adultos (CACFP) se les requiere ofrecer comidas a
los niños a su cuidado, de acuerdo a las guías Estatales o Federales (vea los patrones de comida,
adjuntos).
Como padre/madre o guardián, usted ha escogido el declinar la comida que ofrece el centro o
proveedor y va a proveer toda la comida para su hijo/a. Devuelva el original a su proveedor o al centro.
NOMBRE DEL NIÑO/A:
RAZON DEL PADRE/MADRE O GUARDIAN
PARA DECLINAR EL CACFP:
FIMRA DEL PADRE/MADRE O GUARDIAN
FECHA
FIRMA DEL PROVEEDOR/CENTRO
FECHA
NOMBRE COMPLETO DEL PROVEEDOR
COMENTARIOS ADICIONALES:
Proveedor: Por favor guarde una copia en el archivo del niño/a y envíe el original al:
Programa de Comida de 4Cs
131-A Stony Cir, Suite 300
Santa Rosa, CA 95401
El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA siglas en inglés) y la División de Servicios
Alimenticios (NSD) del Departamento de Educación de California, prohiben la discriminación en todos sus
programas y actividades a base de raza, color, origen nacional, género, religión, edad o impedimentos.
Para presentar una queja sobre discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W,
Whitten Building, 14th and Independence Ave., SW, Washington, D.C. 20250-9410 o llame al (202) 720-5964
(voz y TDD). El USDA y la NSD son proveedores y empleadores que ofrecen oportunidad igual a todos.
F:data/ccfp/forms/parent declining food program.doc