SOL020(SOLICITUD CAMBIO PROTECCION).p65

SOL020(SOLICITUD CAMBIO PROTECCION).p65

Solicitud de cambio de protección - Servicio de P.A.S.( Plan Básico y Auxilios adicionales)
Información personal
Fecha de
solicitud
Fecha de
nacimiento
Cédula
Apellido(s) y nombre(s) del asociado
Año
Mes
Día
Edad
Año
Mes
Sexo
Profesión/Ocupación
M
Día
Dirección Residencia
Teléfono
Ciudad
Dirección Oficina
Teléfono
Peso
F
E-mail
Estatura
Nombre de la EPS
Cambio de Protección solicitado
Plan Básico
Incremento
Disminución
Valor $
Perseverancia 60 años
Valor $
Perseverancia 62 años
Valor $
Perseverancia 62 años
Valor $
Perseverancia 65 años
Valor $
Perseverancia 65 años
Valor $
Perseverancia 65 Especial.
Valor $
Perseverancia 65 Especial
Valor $
Perseverancia 65 Antig.
Valor $
Perseverancia 60 años
Auxilios Adicionales
Incremento
Herencia Hoy&Mañana
Valor $
Herencia Hoy&Mañana
Valor $
Vida Hoy&Mañana
Valor $
Vida Hoy&Mañana
Valor $
Recuperación Hoy&Mañana
desde el 11o día
Valor $
Recuperación Hoy&Mañana
desde el 11o día
Valor $
Recuperación Hoy&Mañana
desde el 5o día
Valor $
Recuperación Hoy&Mañana
desde el 5o día
Valor $
Hospitalización Hoy&Mañana
Valor $
Hospitalización Hoy&Mañana
Valor $
Tranquilidad Hoy&Mañana
Valor $
Valor $
NIT. 890. 300. 625-1
Tranquilidad Hoy&Mañana
Coomeva Vigilado por la Superintendencia de la Economía Solidaria
Disminución
Perseverancia programada entre 2 y 15 años
Incremento
Solvencia/Educación
$ ________________
Hoy&Mañana
Disminución
Plazo _______________
Solvencia/Educación
$ ________________
Hoy&Mañana
Solvencia/Educación $ ________________ Plazo _______________
Hoy&Mañana
Solvencia/Educación $ ________________ Plazo _______________
Hoy&Mañana Esp.
Solvencia/Educación $ ________________
Hoy&Mañana
Solvencia/Educación $ ________________
Hoy&Mañana Esp.
Recuperación Hoy & Mañana del Plan Básico, reconocimiento a partir del 5o. día y no del 11o. día.
(Este mejoramiento no implica crecimiento de su valor de protección)
Valor Protección :
Cuota :
Puede corresponder al Valor de Protección del Plan Básico y/o al nuevo incremento tomado.
Fecha Ingr.
Fecha Ingr.
Fecha Ingr.
Cancelación del Mejoramiento
Cuota Mejoramiento:
Anexar con esta solicitud la Declaración de Salud entregada por el funcionario de Coomeva. Solo en caso de incremento de Valor de Protección (Plan Básico y/o Auxilios Adicionales)
* El cubrimiento de este incremento para el pago de auxilio por incapacidades del Plan Básico y Auxilios Adicionales es después de 60 días calendario contado a partir de la fecha en que paga la primera contribución
del incremento al Fondo, siempre y cuando haya cumplido con las contribuciones económicas a dicho Fondo durante este tiempo.
* El cubrimiento de este incremento para los eventos accidentales se dará a partir del pago de la primera contribución (Plan Básico y Planes adicionales).
* La disminución de la protección rige a partir del primer día posterior al corte de facturación del asociado.
* Es responsabilidad del asociado asegurar que la fecha de nacimiento registrada en este documento corresponde a la identificada en su documento de identidad.
* Certifico que los datos de información personal aquí registrada es veraz y autorizo su actualización en el sistema de la Cooperativa.
Si por análisis de la Auditoría Médica del servicio mi estado de salud no me permite tener derecho a los auxilios de muerte natural e incapacidades, acepto que este
valor de protección solicitado solo sea para las coberturas de Perseverancia y Muerte Accidental y autorizo el ajuste en el valor de la protección o la contribución.
Nombre del asociado
Sol-020 ( Anverso )
Cédula:
Si
No
NOTA: Autorizo expresamente a Coomeva y a las empresas que forman parte del Grupo Empresarial Coomeva para
consultar, suministrar intercambiar y/o remitirse entre ellas la información, los anexos y soportes que el Asociado suministre
con ocasión de su vinculación comercial con dichas entidades o cualquier otro tipo de vinculación comercial con dichas
entidades o cualquier otro tipo de información acerca de la transparencia y licitud de sus actividades, para que analicen,
evaluen y concluyan sobre sus hábitos y tendencias y para la realización de pruebas de mercadeo.
Mod. Feb./2009
Uso exclusivo de Coomeva
Cambios en el Plan Básico
Protección Actual Plan Básico
Perseverancia 60 años
Valor $
Perseverancia 62 años
Valor $
Perseverancia 65 años
Valor $
Perseverancia 65 Especial.
Valor $
Valor protección ( a la fecha )
Valor cuota
$
Protección Actual Planes Adicionales
Herencia Hoy&Mañana
Valor $
Vida Hoy&Mañana
Valor $
Recuperación Hoy&Mañana
desde el 11o día
Valor $
Recuperación Hoy&Mañana
desde el 5o día
Valor $
Hospitalización Hoy&Mañana
Valor $
Tranquilidad Hoy&Mañana
Valor $
Solvencia/Educación Hoy&Mañana
Valor $
Solvencia/Educación Hoy&Mañana
Valor $
Solvencia/Educación Hoy&Mañana
Especial
Valor $
$
Valor cuota
Valor protección ( a la fecha )
$
$
En este acumulado se debe
tener en cuenta el valor de
cuota del mejoramiento por
Incapacidad Temporal del
Plan Básico.
$
$
Valor Protección Actual y Cuota del Asociado
Liquidación Nueva Cuota Plan Básico y Planes Adicionales
Cambio de Protección Plan Básico Aprobado
Perseverancia 60 años
Valor $
Perseverancia 62 años
Valor $
Perseverancia 65 años
Valor $
Perseverancia 65 Especial.
Valor $
Cambio de Protección Planes Adicionales Aprobados
Herencia Hoy&Mañana
Valor $
Vida Hoy&Mañana
Valor $
Recuperación Hoy&Mañana
desde el 11o. día
Valor $
Recuperación Hoy&Mañana
desde el 5o. día
Valor $
Hospitalización Hoy&Mañana
Valor $
Tranquilidad Hoy&Mañana
Valor $
Recuperación Hoy&Mañana a partir
del 5o. día y no del 11o. día
Valor $
Solvencia/Educación Hoy&Mañana
Valor $
Solvencia/Educación Hoy&Mañana
Valor $
Solvencia/Educación Hoy&Mañana
Especial
Valor $
Factor
$
Factor
$
Valor protección aprobado
$
Nuevo Valor Protección Total y Cuota del Asociado
Valor cuota
Valor protección aprobado
Valor cuota
$
En este acumulado no se
debe tener en cuenta el
valor de protección del
mejoramiento por
Incapacidad Temporal del
Plan Básico.
$
$
Fecha
Año
Firma Analista Solidaridad y Seguros:
Sol-020 (Reverso)
Mes
Día