cuidado administrado de medicaid para niños con necesidades

cuidado administrado de medicaid para niños con necesidades

CUIDADO ADMINISTRADO DE MEDICAID PARA NIÑOS
CON NECESIDADES ESPECIALES EN NUEVA JERSEY
HOJA DE DATOS 4: RESOLUCIÓN DE DISPUTA
Cuando hablamos del cuidado administrado de Medicaid, aparecerán algunas palabras
desconocidas. Vaya a la hoja de datos “Términos Importantes” para encontrar las
palabras resaltadas. Esto le ayudará a “hablar el lenguaje” del cuidado administrado.
El manual de miembro de su Organización de Mantenimiento de Salud (HMO) es
un buen recurso para obtener información completa acerca de sus derechos bajo el
Cuidado Administrado de Medicaid, y acerca del proceso que se debe seguir
dentro y fuera del HMO para resolver sus problemas o lidiar con la negación de
servicios. Cada manual de HMO tiene una sección acerca de Reclamos, Agravios y
Procedimientos de Apelación. Esta sección incluye pasos que usted puede tomar, con
quien tomarlos y como contactar los recursos apropiados. Asegúrese también de leer
cuidadosamente y entender la sección sobre derechos y responsabilidades
Si hay algo que usted no entiende, aclárelo con su Médico de Cuidados Primarios
(PCP), con su administrador de cuidado o con servicios al miembro de su HMO.
La sesión de bienvenida en su comunidad o la sesión de orientación a su HMO son
también una gran oportunidad de conseguir respuestas a sus preguntas.
Usted puede presentar un reclamo, agravio o apelación, o su PCP, u otro representante
pudiera hacerlo por usted si usted lo autoriza. Su representante, su PCP o usted
pueden llamar a la línea estatal de emergencias de Medicaid al 800-356-1561 en caso
de necesidad.
RECLAMOS
Ocasionalmente usted podrá enfrentarse a problemas con su HMO acerca de temas
como dificultad para hacer las citas, barreras físicas o de comunicación, uso del
servicio telefónico de 24 horas de su HMO o de servicios a miembros, desacuerdos
con proveedores de cuidados o una cuenta equivocada por la cobertura de un servicio.
Trate de resolver estos problemas donde y cuando se originen. La mayoría de los
problemas pueden ser resueltos hablando directamente con su PCP, administrador de
cuidado u otros proveedores. Usted podrá comenzar con su PCP, o administrador de
cuidado, si tiene alguna duda acerca del proceso en el HMO; tal vez sus dudas serán
fáciles de disipar. También podrá llamar a la línea de emergencia de Medicaid o al
Programa de Asistencia al Consumidor de Cuidado Administrado para una
orientación sobre como proceder.
Si usted no se encuentra satisfecho con la solución al problema, llame a “servicios al
miembro” de su HMO y presente un reclamo. Sea específico acerca de las razones
por las cuales usted no se encuentra satisfecho. Si su HMO no puede resolver el
problema en un lapso de 24 horas, usted puede documentar un agravio con su HMO,
por teléfono o por escrito (carta) dentro del lapso de los 60 días a partir de la fecha en
que ocurrió el incidente (es recomendable presentarlo por escrito para que el Medicaid
estatal automáticamente reciba una copia).
Si usted no está satisfecho con la solución que el HMO le ofrece a su reclamo, puede
llamar a la línea de Emergencias de Medicaid al 1-800-356-1561 o a la línea de ayuda
del MHCCAP al 1-888-838-3180.
Si su reclamo es acerca de cuidado de emergencia, usted, o su PCP, deberá
solicitar una decisión urgente de agravio. El HMO deberá entonces resolver su
agravio en un lapso de 48 horas.
Usted tiene el derecho a presentar un reclamo, un agravio y una apelación en su
idioma primario, y tiene el derecho de que estas sean manejadas en ese idioma.
APELACIONES
Su HMO deberá notificarle por escrito al menos 10 días antes de que se le niegue o se
le limite la cobertura de servicios a su hijo. Si esto le ocurre y usted está en
desacuerdo con esta decisión, podrá presentar una apelación ante su HMO acerca de
la negación. Una apelación se podrá resolver fácilmente, pero el proceso puede
volverse muy complicado, por lo tanto usted necesitará algún tipo de guía. Su PCP o
su administrador de cuidado podrán ayudarle, o consulte con la Lista de Recursos de
Voces de Familia. De nuevo, lea cuidadosamente su manual de miembro; tal vez
encuentre allí todas las respuestas que necesite.
Al final de cada etapa del proceso, si su HMO continúa con la negativa, por ley
deberá informarle por escrito las razones de la negativa, y deberá decirle como
proceder hacia la siguiente etapa. Siempre siga las instrucciones dadas. EL HMO
también deberá responderle a usted en cada nivel dentro de un tiempo específico (vea
su manual de miembro o llame a la línea de emergencias de Medicaid). El HMO
deberá informarle también que usted tiene el derecho a pedir una Audiencia
Imparcial de Medicaid en cualquier momento durante el proceso de apelación.
Apelaciones Internas: Usted podrá apelar en dos niveles dentro del HMO – el
primero con el director médico o con el médico que le niegue la cobertura; el
segundo, con médicos que no han estado involucrados en la primera apelación y que
típicamente cuidan de niños con necesidades similares a las de su hijo.
Apelaciones Externas: Si las respuestas del HMO a sus apelaciones no son
satisfactorias haga una aplicación ante el Departamento de Salud y Servicios a
Personas de Mayor Edad para referir su apelación a una Organización de Revisión de
Utilización Independiente (IURO) (costo $2). El IURO revisa su apelación, y si
acepta su caso, emite una decisión ante usted y/o a su PCP, así como ante su HMO.
Si el IURO decide a su favor, el HMO deberá proporcionar cobertura de inmediato.
Durante apelaciones a su HMO y ante la oficina de Medicaid del estado, usted
podrá solicitar una Audiencia Imparcial de Medicaid.
En caso de cualquier situación de urgencia solicite lo que se denomina una revisión
inmediata. Escriba“Se Necesita Decisión de Emergencia” en todos los sobres y
cartas, y comunique a las personas con quienes hable que usted exige una toma de
decisión de emergencia.
¡POR SUPUESTO QUE SI SU HIJO NECESITA CUIDADO MÉDICO DE
EMERGENCIA LLAME AL 911, O ACUDA A LA SALA DE EMERGENCIA MÁS
CERCANA!
AUDIENCIA IMPARCIAL DE MEDICAID
En cualquier momento en los procesos de apelaciones (pero dentro del lapso de los 90
días a partir de la fecha de la negación) usted podrá presentar una audiencia imparcial
ante el Departamento de Servicios Humanos del estado (llame a la línea de
emergencia de Medicaid). Cuando su HMO niegue, reduzca o demore un servicio, el
HMO deberá explicarle por escrito sus derechos para acudir a una audiencia imparcial
y como proceder a hacerla.
En una audiencia imparcial, un juez escuchará su posición. Usted podrá traer sus
propios testigos e interrogar a cualquier testigo que traiga el HMO. Se le aconseja
llevar representación legal a las Audiencias Imparciales. La lista de recursos de
Voces de Familia identifica recursos gratuitos para asistencia legal.
DATOS UTILES
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Conozca la definición de necesidad médica. Esta es comúnmente la base
para limitaciones o negaciones de servicios
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Conozca sus responsabilidades así como sus derechos. Usted es responsable
de mantenerlos.
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Mantenga un archivo de cada contacto telefónico, o en persona, con la fecha,
nombres, números telefónicos, resultados obtenidos, cuando esperar que le sea
devuelta una llamada, etc.
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Mantenga copias de toda la documentación por escrito, incluyendo cartas
recibidas o enviadas al HMO (su HMO también estará documentando cada
contacto que tiene con usted).
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Envíe toda correspondencia por correo certificado con constancia de recibo
(return receipt).
Lleve un representante legal a cualquier evento de audiencia imparcial.
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Lea y comprenda su manual de miembro; haga cualquier pregunta en caso de
no entender algo en particular.
No dude en pedir consejo acerca de un reclamo, agravio o proceso de
apelación. ¡Son complicados!
Cada HMO le proporcionará la información más reciente acerca del proceso
de agravio, por tanto asegúrese de estar al día en la información.
Línea de emergencia del Cuidado Administrado de Medicaid
1-800-356-1561
Programa de Asistencia al Consumidor del Cuidado Administrado de Salud
1-888-838-3180
Servicios Legales de Nueva Jersey
1-888-LSNJ-LAW
Donde acudir en caso de necesitar ayuda en resoluciones de disputas:
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Su PCP
Su administrador de cuidados
Línea de emergencia estatal de Medicaid
1-800-356-1561
Programa de Asistencia al Consumidor del Cuidado de Salud Administrado de
NJ
888-838-3180
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Servicios Legales de Nueva Jersey 1-888-LSNJ-LAW
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Organizaciones de Defensoría
Servicios Sociales de la Comunidad
Lista de Recursos de Voces de Familia
El número de Servicios al Miembro de su HMO
Americhoice 800-941-4647
Amerigroup 800-600-4441
Horizon/Mercy800-NJMERCY
Health Net 800-555-2604
University HP 800-564-6847
También revise su manual de miembro para números en otros idiomas o en TDD.
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Voces de Familia de Nueva Jersey en la red Estatal de Defensoría de Padres, Inc.
1-800-654-SPAN, x 110
email: [email protected]
♥FamilyVoices of New Jersey. 2002