Untitled - Sociedad Venezolana de Urología

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Untitled - Sociedad Venezolana de Urología
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Información para los autores ........................................................................................................................... 2
Junta Directiva ................................................................................................................................................... 3
Editorial .............................................................................................................................................................. 7
Artículos de Revisión
VARICOCELE EN POBLACION JUVENIL Parte II
Revisión de un tema controversial.
Julio César Potenziani Bigelli, Silvia Daniela Potenziani Pradella.
......................................................................................... 9
LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA COMO MODELO DE DECISIÓN CLÍNICA
Mario J. Patiño Torres
.............................................................................................................................................. 20
Trabajos Originales
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA LITIASIS URETERAL DISTAL
Grillo E, Rojas L LG, Carvelli F. Chang F, Maita R, Meleán E, Parra G, Páez A, García D, González E, Moreira O, Pardo JM. ...............
30
Gerardo Acero Velázco. ............................................................................................................................................
34
Kenneth J. Palmer-Román, Domingo A. Adriani-Grillo, Rafael Ramírez-Lares, Francisco Fariñas, Rafael E. Sánchez-Salas,
José F. Vivas-Arizaleta. .............................................................................................................................................
40
INJERTO DÉRMICO CON INCISIÓN DE LA PLACA VS. PLICATURA COMO ALTERNATIVAS
QUIRÚRGICAS EN LA ENFERMEDAD DE PEYRONIE
DOSIS ÚNICA DE CEFAZOLINA SÓDICA COMO PROFILAXIS EN LA CURA OPERATORIA DE
VARICOCELE
Reportes de Casos Clínicos
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE FÍSTULA RECTO-VESICAL
René Sotelo, Alejandro García, Henry Yaime, Eduardo Rodríguez, Rinci Dubois, Robert de Andrade, Oswaldo Carmona,
Alberto C. Stein.......................................................................................................................................................
HEMANGIOMA CAVERNOSO DEL EPIDÍDIMO Y DEL CORDÓN ESPERMÁTICO SIMULANDO
UN TUMOR TESTICULAR
Teodoro di Capua, Ana I. Aguilar, Nelson Díaz L, Erick Moreira, José León.
44
............................................................................ 48
TUMOR FIBROMIXOIDE SARCOMATOSO DE PRÓSTATA
Germán Cruz, Francisco Farinas, Ernesto Hernández, Antonio León, Luís López, Kenneth Palmer, Rafael Sánchez............................
51
Pedro A. González G. Luis Visbal, Ledy Hernández, José Briceño, Marcos Vásquez, José Álvarez, Lenin Araujo. ..............................
53
Rafael Ernesto Sánchez S, Hernández E, Palmer Román KJ, Cruz G, López L, Sanchez F,
León A, Daboín I, Correnti M.......................................................................................................................................
55
QUISTE PROSTÁTICO SINTOMÁTICO
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO DE LA PRÓSTATA. SARCOMA DE EWING / PNET
REV VEN UROL • 5
Vol.51 Enero - Junio 2005
•
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
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Vol.51 Enero - Junio 2005
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Vol.51 Enero - Julio 2005
Un cordial saludo a todos mis colegas, los cuales a través de sus
trabajos de investigación hacen posible la publicación de este medio
que es la Revista de la Sociedad Venezolana de Urología, la cual
sirve de escenario a todos aquellos retos que como profesionales nos
encontramos día a día en el área de la urología.
Las XI Jornadas Inteseccionales Dr. José Ramón Pacheco Ricci fueron un éxito con el aporte de
todos ustedes, de la industria farmacéutica y de equipos médicos, obteniendo una convocatoria de
300 urólogos, compartiendo gratos momentos académicos y sociales. Actualmente la Junta
Directiva se encuentra trabajando arduamente en la organización del XXI Congreso Venezolano
de Urología en Puerto Ordaz.
Es grato notificarles que pronto a través la Fundación para el Avance de la Urología, estaremos
realizando un concurso para otorgar becas en pro de desarrollar proyectos de investigación, esperamos contar con una buena cantidad de propuestas para así poder colaborar con la investigación en nuestra especialidad.
Quisiera, por último, agradecer a todos ustedes por el apoyo que han brindado a esta nueva Junta
Directiva durante estos primeros meses de gestión.
Atentamente
Dr. Alessandro Colantuono
Presidente
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)
Artículo de revisión
VARICOCELE EN POBLACIÓN JUVENIL. PARTE II
Revisión de un tema controversial
Julio César Potenziani Bigelli*, Silvia Daniela Potenziani Pradella **
* Especialista urólogo. Hospital Privado Centro Médico de Caracas. Caracas - Venezuela.
** Estudiante de medicina Universidad Central de Venezuela. Escuela Luis Razetti.
Resumen
El presente artículo de revisión tiene como objetivo mencionar aspectos importantes del tema del varicocele juvenil,
pasando por su definición, clasificación, historia, temas controversiales, fisiopatología, factores pronósticos, diagnóstico, biopsia testicular, indicaciones de cuando estudiar a estos pacientes juveniles, terapias actuales con una extensa
bibliografía.
Palabras clave: Varicocele juvenil, aspectos controversiales, infertilidad, biopsia testicular.
Abstract
This review article mentions important issues about youth varicocele concerning its definition, classification, history,
controversial issues, pathophysiology, prognosis factors, diagnosis, testicular biopsies, when to study this patients,
recent therapeutics and extense bibliography.
Key words: Youth varicocele, controversial issues, infertility, testicular biopsie.
Biopsia testicular
El determinar la histología testicular a través de la
biopsia tendrá una importancia sustancial, sobre todo en
casos de severa oligo-zoo-astenospermia, en aquellos
casos en los que tenemos reducción importante del volumen testicular (hipotrofia) uni o bilateral, que nos dé la
posibilidad de explicar de manera convincente, una posible causa de falla en la obtención de embarazo posterior
a la cura de varicocele o una ausencia de mejoría de los
parámetros seminales alterados previos a la cirugía. Si
no tuviéramos hallazgos histopatológicos nunca podríamos dar una respuesta convincente a nuestros pacientes
sobre todo, insistimos, en aquellos casos con oligo-zooastenospermia severa.
Marmar (2004) revela que no se vieron efectos
adversos en los pacientes con varicocele sometidos a
biopsia testicular y esto sin duda forma parte del estudio
de pacientes con varicocele con una o más alteraciones
del espermograma.
Se ha demostrado, desde hace más de 25 años, que
los cambios histopatológicos en las biopsias de pacientes con varicocele unilateral, lo podrían presentar por
igual los dos testículos, lo que también sería una causa
para considerar la corrección bilateral del varicocele aun
cuando del lado derecho lo tengamos solamente subclínico, no palpable y no visible. Sin embargo, hay que
decir que en la mayoría de los casos los cambios histopatológicos son principalmente del testículo afectado
por el varicocele y de intensidad leve en comparación
con los adultos (Kass 2001).
Los hallazgos histopatológicos testiculares que
podríamos conseguir en pacientes con varicoceles, son
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VARICOCELE EN POBLACIÓN JUVENIL
muchos y variados, por lo que la idea de acompañar las
correcciones quirúrgicas de varicocele; sean unilaterales
o bilaterales, con biopsias testiculares no es para nada
descabellada, ya que aquellos pacientes que usualmente
no mejoran sustancialmente sus parámetros seminales, o
incluso empeoran, o tienen grandes varicoceles izquierdos con varicoceles de menor grado del lado derecho en
el posoperatorio, se debe principalmente a las características histopatológicas testiculares que en ese momento
presentan, y esa será la explicación a la mala respuesta a
la cirugía o a cualquier forma de terapia. Esto es un
aspecto digno de reflexión.
Si pensamos que aproximadamente 80% del volumen
testicular es dado por los túbulos seminíferos, cuando
tengamos una disminución del volumen testicular por la
presencia de un varicocele afectará sustancialmente la
masa de túbulos seminíferos y por ende, afectará la espermatogénesis con todas sus consecuencias.
El varicocele ocasionará cambios vasculares como:
prominencias endoteliales, fibrosis de la íntima y un
aumento de la cantidad de colágeno en la media de venas,
vénulas y capilares (Agarwal 1991).
Los hallazgos histopatológicos más usuales son: detención de la maduración en la espermatogénesis, disminución de la espermatogénesis, engrosamiento del epitelio
tubular, hiperplasia de las células de Leydig, atrofia de
las células de Leydig. El hallazgo de hiperplasia de las
células de Leydig es de tal importancia, que se ha comprobado que su presencia limita el porcentaje de obtención de
embarazos de manera dramática. No así la atrofia de las
células de Leydig. Habrá esclerosis de la lámina propia
peritubular con pérdida de la laminina y colageno tipo IV
(Santoro 2000).
Se ha mencionado muchas veces que lo que hace a un
procedimiento quirúrgico exitoso o no, es la intensidad
de los cambios patológicos sobre las células de Leydig o
sobre las células de Sertoli. Johnson-Agger (1978)
aseveraron que los cambios histopatológicos testiculares
mejoraban notablemente después de la cirugía de varicocele, no llegando jamás a la normalidad.
Heinz (1980) hizo biopsias testiculares en jóvenes
sometidos a cirugía de varicocele y encontró cambios
epiteliales tubulares, cambios histológicos en el compartimiento intersticial y cambios en los vasos sanguíneos.
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Cuando la severidad de los cambios histopatológicos
testiculares sobre el epitelio tubular y sobre el compartimiento intersticial producto del varicocele están muy
avanzados, no serán ya reversibles, aunque se haga cirugía o cualquier otra forma de terapia.
Diagnóstico
1. Ecografía escrotal simple con transductores de
7.5 MHz
Es el estudio más indicado para diagnosticar el varicocele, incluso superior al propio examen físico palpatorio. Los modernos transductores utilizan frecuencias de 1
a 10 MHz. Sin embargo, los más empleados en el área
escrotal son los denominados ultrasonidos de alta resolución con frecuencias de 7.5 a 10 MHz lo que significa la
generación de 7.5 a 10 millones de compresiones de la
onda ultrasónica por segundo (Lipshultz 2002). La
ecosonografía escrotal nos ayudará en los diagnósticos de
afectación infecciosa epididimaria, en la presencia de
hidrocele, de hidrocele del cordón, de tumores testiculares, de granulomas espermáticos posterior a vasectomías
donde se extravasa el líquido espermático, de quistes
epididimarios, de espermatoceles unicados en la cabeza
epididimaria y por supuesto, en confirmar la hipotrofia o
atrofia de uno o ambos testículos. En referencia a los
varicoceles subclínicos es importante aclarar que no
importa el tamaño de los mismo, ya que puede haber
varicoceles pequeños que no se puedan palpar (subclínicos) y que causa un deterioro significativo en los patrones del espermograma, por lo cual el diagnosticarlos con
ecosonografia resulta de suma importancia, así como con
venografía, eco doppler, termografía y estudios con
radionucleidos.
2. Ecosonografía-Doppler
El criterio diagnóstico es cuando se consiguen venas
escrotales de más de 3 mm de diámetro, con o sin maniobra de Valsalva y con o sin reflujo. Los criterios que se
utilizan para determinar que podría haber varicocele son:
más de 3 venas dilatadas, venas de 2 a 3 mm de diámetro
con reflujo y venas más grandes de 2 mm en reposo con
un aumento de diámetro mayor de 0.5 mm con maniobra
de Valsalva. Y el criterio de no haber varicocele es tener
venas no mayores de 2 mm en reposo.
La econografía Doppler es útil en casos dudosos con
los métodos convencionales, lo cual sucede en raras
ocasiones. Diagnosticará el reflujo venoso tanto desde el
punto de vista auditivo como impreso en el polígrafo, en
JULIO C. POTENZIANI B. Y COL.
versión blanco-negro o en color. Podríamos utilizarlo en
casos de varicocele subclínico que no sea muy claro en la
ecosonografía escrotal simple con transductores de alta
resolución (6.5-7.5-10 MHz), y en casos donde se sospeche un varicocele bilateral y en casos donde el joven tenga
varicocele izquierdo grado III, pero que no se logre demostrar con la ecosonografia escrotal estándar (Cayan 2001).
Hay autores que no creen en la absoluta especificidad
y sensibilidad del eco Doppler para el diagnóstico de
varicocele, ya que, por ejemplo, Hirsch (1992) demostró
que cuando el paciente realiza un esfuerzo (Valsalva) se
produce un reflujo doppler-positivo en el 83% en la vena
espermática izquierda y en 59% en la vena espermática
derecha en un estudio que comprendía 118 pacientes sin
varicocele clínicamente diagnosticable. Aún más, cuando
el estudio Doppler fue comparado con la venografía
espermática izquierda, resultó poco útil en distinguir
entre venas espermáticas competentes e incompetentes.
3. Termografía escrotal
Es un estudio utilizado ocasionalmente, para confirmar la presencia de un varicocele subclínico, para hacer
el seguimiento de un caso clínico, o para detectar recurrencias posquirúrgicas. No está disponible de manera
masiva y sobre todo, tendrá utilidad solamente en casos
de varicocele unilateral. Gat (2004) refiere que la termografía es más sensible y precisa que el ultrasonidoDoppler y recomienda que pudiera ser utilizado como
prueba de tamizaje poblacional como modalidad única en
hombres infértiles.
4. Venografía
Es el método más objetivo de diagnóstico de varicocele, pero es también el más invasivo y más costoso, por
lo cual no ha tenido arraigo en la mayoría de los urólogos, aparte de necesitar de radiólogos intervencionistas
muy experimentados. Se utiliza cuando al paciente se le
va a realizar una embolización como opción terapéutica.
Útil en casos de recurrencia posquirúrgica del varicocele
y donde resulte imprescindible saber si hay una vena
alterna que no se ligó.
5. Gammagrafía escrotal con radionucleidos
Tendrá aplicación solamente en casos de varicocele
unilateral y tiene un alto porcentaje de falsos negativos.
Minayoshi(2001) correlacionó la hemodinámica de los
varicoceles del lado izquierdo con espermatogénesis
posvaricocelectomía. Llegando a conclusiones no sustanciales y que no han sido reproducidas de manera masiva
por otros investigadores.
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6. Espermograma
De difícil obtención en adolescentes. En etapas puberales precoces los espermatozoides no se consiguen en el
estudio seminal, pero a los 2-3 años del comienzo de la
pubertad ya los parámetros seminales serán iguales a los
que muestran los hombres adultos.
Chevall-Purcell (1992) recomiendan no confiarse en
parámetros normales de un varicocele de un adolescente,
ya que el mismo podría deteriorarse y mostrar parámetros
seminales bastante alterados con el correr del tiempo, por
lo cual, es importante hacer espermogramas periódicamente en pacientes bajo estudio por varicocele y/o por
infertilidad.
Indicaciones de estudio y tratamiento en jóvenes
con varicocele
El único gran objetivo que persigue el tratamiento de
los jóvenes con varicocele es preservar y/o mejorar su
fertilidad, preservando lo mejor posible la función testicular, eliminado el varicocele y tratando de tener el menor
porcentaje de complicaciones posibles (Cayan 2002).
Tomando en cuenta muchos aspectos de los hallazgos
clínicos, hallazgos histopatológicos sobre el testículo,
antecedentes familiares directos, antecedentes de enfermedades del área genital, de antecedentes quirúrgicos,
antecedentes clínicos de laboratorio, pruebas funcionales
hormonales, se han colocado las indicaciones abajo indicadas.
1. Disminución del volumen testicular identificado
con ecosonografía escrotal y comparado con patrones o
tablas de crecimiento testicular para la edad del paciente.
Incluso, según Kass, el varicocele en los adolescentes
induce disminución del volumen tanto del testículo derecho como del testículo izquierdo.
Aún más, Akbay (2000) demostró en un estudio
realizado en Turquía, la relación del varicocele con la
atrofia testicular y refirio que por debajo de los 11 años
ninguno de los niños por ellos tratados tuvo atrofia testicular aun teniendo varicocele. Entre 11 y 14 años comenzó a presentarse la atrofia en 7,3% y aumentó a 9,3% en
adolescentes entre 15 y 19 años, por lo cual, podríamos
inferir, que deberíamos operarlos antes de la edad de 15
años para no conseguirnos con atrofia testicular, que
pudiera en última instancia no ser reversible.
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Vol.51 Enero - Julio 2005
VARICOCELE EN POBLACIÓN JUVENIL
2. Cambios en la consistencia del testículo (reblandecimiento). Un excelente trabajo publicado en el Journal
de Urologia Cayan (2002, 2004) refiere que todos sus
niños estudiados antes y después de la cura de varicocele
adquirieron una firmeza o consistencia normal de sus
testículos después de la cura de varicocele.
3. Parámetros seminales alterados en variadas formas
(según Pryor 1996), al menos 2 espermogramas con
anormalidades persistentes en contaje, motilidad y
morfología). Como en el contaje por ml (concentración),
contaje total (concentración x ml del eyaculado), movilidad del espermatozoide, velocidad del espermatozoide,
traslación del espermatozoide, cantidad de espermatozoides vivos o muertos, morfología espermática, y la presencia de sedimento espermático infeccioso. Lipshultz (1977,
2002) confirma que en 50-80% de los casos habrá una
mejoría de los parámetros seminales posterior al tratamiento quirúrgico y 30 a 40% de los pacientes tendrán
embarazos en sus parejas posterior a la cura quirúrgica de
varicocele.
Recientemente Cheval (1992) publicó un trabajo de
gran importancia, ya que afirma que 77% de hombres que
tenían parámetros seminales normales y tenían varicocele no tratado, desarrollaron alteraciones seminales sobre
todo en su contaje, y 88% desarrollaron alteraciones de la
movilidad espermática, lo cual hace deducir, que aquellos
pacientes con varicocele y espermogramas normales no
siempre mantendrán estos patrones, lo cual es útil en
casos de hombres con infertilidad secundaria, es decir
que ya habian tenido hijos y tienen varicocele en su
examen físico. Lo que puede haber originado en el tiempo alteraciones sustanciales en los parámetros seminales
de contaje total, densidad espermática, movilidad, traslación y morfología.
4. Antecedentes de biopsia testicular con afectación
de la espermatogénesis (indicacion no usual).
5.Varicocele grado III unilateral o bilateral.
6.Varicocele bilateral.
7.Varicocele(s) sintomático (molestia escrotal). Causa
muy debatida en el mundo entero.
8.Varicocele subclínico con parámetros seminales
afectados en cualquier grado.
9. Antecedentes familiares de infertilidad con o sin
antecedentes de varicocele en la familia.
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10. Antecedentes del padre o del hermano con varicocele (Coleman 2001).
11. Haber tenido enfermedades del área seminal
como, infecciones bacterianas, ITS, enfermedades virales
(orquitis urliana-parotiditis), traumas escrotales-testiculares, antecedentes de criptorquidia operada en la infancia, antecedentes de testículos retráctiles por reflejos
cremastéricos intensos, práctica de deportes de alto
impacto. Tener hábitos tabáquicos y o hábitos de drogas.
12. Test de estimulación GnRH supranormal.
13. Razones exclusivamente cosméticas: al paciente
le molesta verse el abultamiento en la parte superior de su
escroto.
Las alteraciones histológicas de las células de Sertoli
del epitelio germinal y del intersticio con énfasis en las
células de Leydig, así como en la barrera hemato-testicular, son aspectos fundamentales que deben estar en la
mente del urólogo, ya que sin duda, la frase de Kass entra
plenamente en vigencia y refuerza lo dicho anteriormente (1994).
Tratamiento
El manejo del varicocele consiste básicamente en
interrumpir el reflujo sanguíneo a través de la vena espermática. Esto se consigue con cirugía en diferentes niveles
y abordajes, con técnicas microquirúrgicas o las clásicas,
con procedimientos laparoscópicos o con técnicas de
angioembolización.
El tratamiento del varicocele detendrá sus efectos
nocivos sobre la función testicular, y en un alto porcentaje de casos mejorará la espermatogénesis, así como la
función de las células de Leydig. Promoverá una esteroidogénesis normal en el testículo y ayudará a mantener un
nivel de testosterona sérica normal. Mientras mayor sea
el varicocele reparado mayor será también la mejoría de
los parámetros seminales (Brandell 1999). Tenemos
básicamente 5 técnicas para el tratamiento del varicocele
sea unilateral o bilateral. En primer lugar, el abordaje
subinguinal (Amelar-Dubin 1975,1977), Lipshultz,
Goldstein con microscopia (1992). En segundo lugar, el
abordaje retroperitoneal (Palomo (1949). En tercer lugar,
el abordaje inguinal (Ivanissevich 1960). En cuarto lugar,
la colocación de clips hemostáticos por vía laparoscópica
(Donovan 1992) y, en quinto lugar, las embolizaciones
JULIO C. POTENZIANI B. Y COL.
endovenosas (Kuroiwa 1991), (Kunnen 1992), usualmente realizadas por radiólogos invasivistas. Al respecto,
(Nabi 2004) publica su experiencia con 102 pacientes en
la que demuestra que es técnicamente posible, mínimamente invasiva, es un procedimiento ambulatorio que
mejorará significativamente la calidad seminal básicamente en su densidad espermática, pero sin mejoría en el
porcentaje de embarazos conseguidos posteriormente al
procedimiento.
Cirugía
Tenemos cuatro alternativas quirúrgicas: la vía retroperitoneal, la vía inguinal-subinguinal, la vía inguinal con
ayuda de microscopio (Goldstein 1992) y la vía laparoscópica. Las complicaciones, en general, con las técnicas
quirúrgicas son: la aparición de hidrocele en el periodo
postoperatorio (3-40%), recurrencia-persistencia del varicocele (10-45%) y daño a la arteria testicular ocasionando
hipotrofia o atrofia testicular consecutiva.
En relación al hidrocele, (Radmayr 2004) recomienda el uso de azul de isosulphan para ayudar al cirujano a
identificar y preservar el drenaje linfático, lo cual prevendrá la formación de hidrocele consecutivo al acto quirúrgico. A las técnicas que no utilizan aditamentos para
preservar la arteria espermática, es decir no utilizan
microscopio, se les denomina ANSP (Artery Nonsparing
Surgical Procedure). Espósito (2004) hace un análisis,
uniendo los resultados de 8 centros europeos de cirugía
pediátrica sobre 278 niños y jóvenes operados con dicha
técnica, consiguiendo una incidencia en pacientes entre 7
y 17 años de 3 a 40% de aparición de hidrocele de novo.
La vía inguinal clásica fue descrita por Ivanissevich
(1960), utilizando el mismo abordaje de la herniorrafia
inguinal. Esta técnica clásica realiza una incisión sobre el
anillo inguinal interno hacia el anillo inguinal externo,
con abertura de la fascia del oblicuo externo, con exposición del cordón espermático y del plexo pampiniforme,
con ulterior disección y sección del plexo pampiniforme
venoso dilatado. Se describe 7% de hidrocele consecutivo. Posteriormente, Amelar y Dubin (1977) hacen una
modificación a la técnica clásica. Proponen la vía subinguinal la cual es más inferior a la anterior, no incinde la
fascia del oblicuo externo y realiza el mismo procedimiento con el plexo pampiniforme dilatado. Provee un
excelente acceso a las colaterales cremastéricas y el
porcentaje de recurrencia es de menos del 10%. El tiempo
de recuperación y de reintegro a las actividades del
Vol.51 Enero - Julio 2005
paciente es menor a 7 días. El porcentaje de atrofia testicular posquirúrgico y la formación de hidrocele es menor
que con cualquier otra técnica. El tiempo operatorio es
muy rápido (10 a 15 minutos por cada lado). Sugeriríamos
para obtener un mejor resultado final, los siguientes datos:
si hay varicocele bilateral, así sea subclínico el del lado
derecho, operarlos en la misma sesión quirúrgica, esto
favorecerá los parámetros seminales más rápidamente que
si hacemos la cirugía en dos tiempos; realizar una incisión
de piel del ancho de un Farabeuf, no incindir la fascia del
oblicuo externo; hacer una “mínima movilización del
cordón espermático” (no exteriorizar el cordón y mucho
menos exteriorizar el testículo); colocar solamente un
separador de Farabeuf pequeño debajo del cordón (a
manera de soporte) para facilitar la cirugía y no requerir
ampliaciones de la misma; abrir el músculo cremaster y
cerrarlo de nuevo, posligadura y sección de las venas dilatadas del plexo pampiniforme para evitar adherencias
dolorosas del cordón; evitar seccionar la mayor cantidad
de linfáticos al disecar lo mejor posible las venas dilatadas, para ocasionar la menor cantidad de hidroceles
posvaricocelectomía, evitando la ligadura en bloque de
los cordones venosos dilatados y ligando individualmente
dichas venas dilatadas. Cuando tengamos pacientes con
oligospermia severa o con altos indicios clínicos de tener
alteraciones histopatológicas del testículo y por ende de
espermatogénesis, realizar biopsia testicular bilateral
“mínima” en la misma sesión quirúrgica, esto no alargará
el tiempo quirúrgico más allá de 5 minutos. La técnica
inguinal con microscopia de Goldstein (1992) varicocelectomía microquirúrgica, se hace con el único objetivo de
preservar la arteria espermática, cremastérica y deferencial, y la mayor cantidad de conductos linfáticos posibles.
Se hace una incisión transversa a nivel del anillo inguinal
externo, ligando con la ayuda del microscopio todas las
venas excepto las venas diferenciales. Reducirá la persistencia-recurrencia del varicocele a 0-2%, y los porcentajes
de complicaciones estarán en el orden del 1 al 5% (Chan
2001). Tardará 25 a 60 minutos por cada lado operado, lo
cual, en este aspecto, la hace excesivamente larga. La vía
retroperitoneal descrita originalmente por Palomo (1949),
realiza una incisión transversal paralela al ligamento de
Poupart, 3 cm por arriba del anillo inguinal interno, se
llega hasta la fascia del oblicuo externo y se incinde en la
dirección de sus fibras, posteriormente se separan el oblicuo interno y el músculo transverso y se separa el peritoneo medialmente quedando los vasos gonadales que son
ligados. El porcentaje de recurrencia es del 0 al 15%, es
un procedimiento bastante rápido. Se produce hidrocele
en 3% a 33% de los casos (Galejs 1997).
REV VEN UROL • 13
Vol.51 Enero - Julio 2005
VARICOCELE EN POBLACIÓN JUVENIL
Embolización-escleroterapia percutánea de las venas
espermáticas internas
Es un procedimiento reciente (1978), en el que se
utilizan procedimientos embolizantes endovenosos con
balones, alambres y soluciones esclerosantes que no
comprometan las estructuras arteriales o linfáticas, ya
que de ese modo tendríamos complicaciones. Se realiza o
por vía retrógrada (vena femoral derecha-vena cava inferior-vena renal izquierda-vena espermática interna).
Tendremos complicación del procedimiento en aproximadamente 10% de los casos y tendremos éxito terapéutico en 50%-100% de los casos. Tiene riesgo de
migración a la circulación arterial pulmonar del material
utilizado para ocluir las venas, se utilizan balones, alambres, contraste caliente, y soluciones de dextrosa concentrada al 70%. Se le describen dolor en flanco, infección,
hidrocele, dificultades en el acceso venoso, trombosis
venosa profunda, perforación venosa, reacciones colaterales al material de contraste utilizado, hematomas en el
sitio de la punción, arterial y que en la práctica sea imposible de practicar ( 8% a 30%), sobre todo del lado derecho.
Laparoscopia
Procedimiento con amplia aplicación en el campo
urológico en los momentos actuales. Es un método exitoso para la corrección de varicocele en población adolescente-juvenil. Es una técnica rápida (aproximadamente
entre 15 y 30 minutos), segura, ambulatoria y que permite un rápido retorno a las actividades habituales (entre 24
y 48 horas) y no necesita altas dosis de analgésicos. El
primer procedimiento de cura de varicocele por técnica
laparoscópica lo realizó Sánchez de Badajoz en 1988.
Las complicaciones usuales de los métodos quirúrgicos
abiertos, como el hidrocele y la atrofia testicular por daño
arterial, son raros por vía laparoscópica (Koyle 2002,
2004), (Pintus 2001), (Donovan 1992), (Wuerschimmel
1995).
Como menciona Siddiq (2002) los espermatozoides
producidos en el testículo son sometidos a modificaciones posgonadales en la cabeza y cola epididimaria antes
de volverse móviles y adquirir su capacidad fecundativa.
La L-carnitina se concentra en el lumen de la cola
epididimaria entrando al espermatozoide, por ejemplo,
cerca de hornos de fundición, ya que puede ser dañino
para la espermatogénesis.
Se le recomienda al paciente que no ingiera bebidas
alcohólicas o café, que no fume y tampoco ingiera medicamentos que puedan tener repercusiones en la espermatogénesis como, la cocaína, marihuana, opiáceos, agentes
antihipertensivos (alfa-bloqueantes adrenérgicos, betabloqueantes adrenérgicos, bloqueadores de los canales de
calcio, espironolactonas, diuréticos tiazídicos), agentes
psicoterapéuticos como, antipsicóticos, litio, inhibidores
de la MAO, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, agentes quimioterapéuticos como, antimetabolitos, agentes
alquilantes, alcaloides de la Vinca, hormonas como esteroides anabolizantes, antiandrógenos, estrógenos, reemplazo de testosterona, antibióticos como las tetraciclinas,
la nitrofurantoína, la neomicina, la gentamicina, la eritromicina y medicaciones como la sulfasalazina, digoxina,
ciclosporina, colchicina, cimetidina, alopurinol, acetazolamida.
Evitar agentes físicos como la radiación ionizante,
campos electromagnéticos y microondas, ruido y vibraciones corporales intensas. Se recomendará evitar agentes químicos como los pesticidas, los metales pesados,
los gases anestésicos, los solventes orgánicos y los estrógenos medioambientales. Si tienen alguna ocupación que
represente un riesgo para su espermatogénesis es bueno
que la deje, como los choferes de máquinas industriales o
de agricultura, pintores, trabajos de campo, trabajadores
de imprenta, plomeros de desagües industriales o bomberos.
Recurrencia de la varicocele
Tratamiento médico anexo al tratamiento quirúrgico
Sin duda alguna, la mayoría de los andrólogos-urólogos en la actualidad están utilizando medicamentos como
la L-carnitina 500 mg dos veces al día, la cual ayuda a
mejorar la calidad seminal, unida a la vitamina E 400 mg
una o dos veces por día, unidos a multivitamínicos de
amplio espectro.
14 • REV VEN UROL
La recurrencia del varicocele posterior a su tratamiento, se estima entre 0 a 17% dependiendo, por
supuesto, del tipo de abordaje quirúrgico que se haya
utilizado. Se produce usualmente por 5 causas bastante
bien precisadas, a saber:
1. Por no haber ligado las venae comitantes (plexo
JULIO C. POTENZIANI B. Y COL.
periarterial de venas muy finas) que acompañan a la
arteria espermática.
2. Presencia de colaterales paralelas inguinales o
retroperitoneales que emergen del testículo (del
gubernaculum testis) y se anastomosan a venas retroperitoneales ligadas, pero que se anastomosan a su
vez, con la sección proximal de la vena espermática
interna ligada más inferiormente.
3. Presencia de venas cremastéricas dilatadas.
4. En varicoceles grandes grado III, a menudo se
presenta una vena colateral posterior que atraviesa el
piso del canal inguinal y entra a la vena iliaca inferiormente.
5. Presencia de venas colaterales extraespermática.
Por supuesto, al no poder identificarlas, serán las
responsables de la persistencia-recurrencia del varicocele y con ello, del posible factor de perturbación de
la espermatogénesis o mejor aún, de la no normalización de los parámetros seminales y por ende, del
funcionalismo testicular y con ello la no recuperación
de su capacidad fecundativa.
centes. Creemos que tanto las técnicas de Ivanissevich
(1960) como la técnica de Amelar-Dubin (1977) son tan
buenas como la de Palomo, consideramos la meticulosidad y delicadeza con la que se deben hacer dichos procedimientos, sobre todo en jóvenes. La recurrencia estadísticamente reportada es del 0 al 10% (Thomas Jr 1995,
2002) y la ocurrencia de hidrocele va del 0 al 30% y
dependerá exclusivamente del tipo de cirugía efectuada.
Las técnicas de abordaje directo del cordón espermático
desarrollarán más hidrocele posoperatorio que las técnicas retroperitoneales altas, se producirá hidrocele de una
manera general en 3 a 33% de los casos (Galejs 1997).
Podría haber disminución notable del volumen testicular
poscirugía (0-1%) por afectación de la arteria testicular.
La recurrencia-persistencia del varicocele podría verse en
un porcentaje variable del 2 al 15% de los casos, lo cual
no estará ligado de manera paradójica a la obtención o no
de mejores resultados en los parámetros seminales.
Referencias
1.
Resultados del tratamiento quirúrgico
2.
Los riesgos del tratamiento quirúrgico en general son
leves, por lo cual es una decisión usualmente fácil para el
varón de la pareja infértil realizarse cirugía. En más del
80% de los casos con hipotrofia testicular, el testículo
podría aumentar de volumen. Si no hay complicaciones
en la técnica quirúrgica aplicada (ligadura de arteria(s)
del cordón espermático), se supone que no tendremos
agravamiento en la disminución del volumen testicular
sino con toda probabilidad tendremos todo lo contrario,
es decir, un aumento del volumen testicular (siempre y
cuando la cirugía sea hecha en etapas precoces de la
pubertad-adolescencia).
3.
La histología testicular (espermatogénesis) deteriorada por el efecto del varicocele se estabilizará, mejorará,
pero nunca se normalizará. Los patrones seminales mejorarán en la mayoría de los hombres, pero nunca serán
completamente normales, pero sí lo suficiente para
asegurar una viabilidad de cualquier proceso de inseminación artificial, o fertilización in vitro o incluso fecundación natural.
9.
4.
5.
6.
7.
8.
10.
11.
12.
Según la técnica quirúrgica efectuada, tendremos el
correspondiente porcentaje de recurrencia. Pintus (2001)
recomienda la técnica de Palomo (1949) (retroperitoneal
alta pararrectal) como la mejor para varicocele en adoles-
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REV VEN UROL • 19
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)
Artículo de revisión
LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
COMO MODELO DE DECISIÓN CLÍNICA
Mario J. Patiño Torres
Médico internista. Profesor de la Escuela de Medicina Luís Razetti, Universidad Central de Venezuela.
Resumen
La medicina basada en evidencia busca fortalecer a los médicos de modo que puedan desarrollar opiniones independientes con respecto a las demandas y controversias de su práctica clínica. Aunque muchos han contribuido a establecer
las bases de la medicina basada en evidencia, se debe resaltar la insistencia de Archie Cochrane para que las disciplinas
clínicas resumieran la evidencia referente a sus prácticas, el rol de Alvan Feinstein en definir los principios del razonamiento clínico cuantitativo, y la innovación de David Sackett en la enseñanza de la apreciación crítica de la información
biomédica. La denominación de Medicina Basada en Evidencia y la primera descripción comprensiva de sus fundadores,
apareció hace poco más de una década. En su formulación original, esta disciplina redujo el énfasis en la experiencia
clínica no sistematizada y en el razonamiento fisiopatológico, promoviendo la valoración de la evidencia derivada de la
investigación clínica. La medicina basada en evidencia requiere de nuevas habilidades incluyendo la búsqueda eficiente
de la literatura y el uso de reglas formales de la evidencia en la evaluación de la literatura médica.
Palabras clave: medicina basada en evidencia, lectura crítica, decisión clínica.
Abstract
Evidence based medicine like model of clinical desicion
Evidence based medicine seeks to empower clinicians so that they can develop independent views regarding medical
claims and controversies. Although many helped to lay the foundations of evidence based medicine, Archie Cochrane's
insistence that clinical disciplines summarize evidence concerning their practices, Alvan Feinstein's role in defining the
principles of quantitative clinical reasoning, and David Sackett's innovation in teaching critical appraisal all proved seminal. The term evidence based medicine, and the first comprehensive description of its tenets, appeared little more than a
decade ago. In its original formulation, this discipline reduced the emphasis on unsystematic clinical experience and
pathophysiological rationale, and promoted the examination of evidence from clinical research. Evidence based medicine therefore required new skills including efficient literature searching and the application of formal rules of evidence in
evaluating the clinical literature.
Key words: medicine based in evidence, critical lecture, clinical desicion.
Hay dentro de la medicina, en alguna parte bajo el pesimismo y desaliento que es el resultado del desorden del sistema
de cuidado de salud y su alto costo, un fondo de optimismo
sobre lo que puede quedar adelante para el tratamiento de la
enfermedad humana, si sólo nosotros pidiéramos seguir aprendiendo.
Lewis Thomas (1)
20 • REV VEN UROL
Introducción
Durante las últimas décadas, los conceptos de la
Medicina Basada en Evidencia (MBE) han estimulado
gran interés entre los profesionales de la salud. Algunos
piensan que la MBE representa un nuevo paradigma;
mientras que otros argumentan que no es más que un viejo
concepto expresado con nuevos términos. Al margen de
MARIO J. PATIÑO TORRES
esas posiciones divergentes, hay poca duda de que las ideas
implícitas en la MBE están comenzando a impactar a
muchas disciplinas médicas incluida la urología. 2
Durante el encuentro diario con los pacientes, el
médico se enfrenta con multitud de interrogantes, a los
cuales debe encontrar respuesta. Habitualmente la solución es hacer uso de la experiencia y del conocimiento
médico acumulado, bien de forma personal o consultando a un colega más experto. En el caso que no sea suficiente, se remite a libros de texto o a una revisión de
reciente publicación. Sin embargo, esta aproximación
clásica, aunque todavía muy practicada, no se adecua a
los tiempos. Generalizar a partir de la experiencia no
sistematizada, propia o ajena, y obtenida con un número
limitado de casos, puede resultar peligroso e inducir a
errores, los libros de texto están a menudo desactualizados, y al igual que las revisiones narrativas publicadas en
revistas médicas, son con frecuencia insuficientes para
solucionar los problemas clínicos concretos.
La comprobación de la existencia de variaciones
inaceptables en la práctica médica y que sólo una minoría de las intervenciones de uso diario estaban basadas en
estudios científicos confiables, llevó a un grupo de médicos de la Universidad de McMaster a iniciar un nuevo
movimiento dentro de la enseñanza y práctica de la medicina que denominaron Evidence Based Medicine (medicina basada en evidencia). En español la palabra evidencia no tiene el significado de prueba o indicio, que tiene
la evidence inglesa, por lo que deberíamos referirla como
Medicina Basada en Pruebas. Para no introducir confusión se mantendrá la expresión original de medicina basada en evidencia (MBE). 3
En la práctica médica habitual se siguen medidas
introducidas de modo empírico y que se aceptan sin crítica aparente. Lo que pretende la MBE, es que esta práctica se adecue a la investigación clínica disponible de
modo que, una vez localizada y evaluada por el médico,
sea aplicada para mejorar el cuidado de los pacientes y la
propia práctica. Así, la MBE se construye y se soporta
sobre los valores tradicionales de la práctica médica más
que retarlos directamente.
El creciente interés en la MBE ha influenciado la
educación médica y la práctica clínica, ya los libros y las
revistas están tomando una aproximación basada en la
evidencia, así como algunos programas de educación
médica continua. Un número creciente de guías de la
Vol.51 Enero - Junio 2005
práctica clínica han sido desarrolladas a través de un riguroso análisis y métodos de apreciación. 4
El propósito de la lectura es explorar la relevancia
clínica de la MBE en la práctica diaria del médico urólogo, introduciendo al lector en la variedad de problemas
del prevalente sistema de toma de decisiones, lo cual ha
promovido a la MBE como un nuevo paradigma, estimular al urólogo y al médico en general a leer la literatura
más críticamente y desarrollar nuevas habilidades de autoaprendizaje, introducir algunos principios básicos de la
MBE, incluyendo consideraciones sobre la calidad de la evidencia, resumir el estado actual de la práctica clínica
basada en la evidencia, y proveer al lector con aproximaciones concretas y prácticas para integrar progresivamente
el proceso de la MBE en su trabajo clínico diario.
Origen, fundamentos y justificación de la medicina
basada en evidencia
Tradicionalmente, los médicos han favorecido la experiencia, la práctica prevalente, el entrenamiento profesional y la opinión del experto como guía para la decisión
diaria acerca del cuidado de los pacientes. Esas fuentes
han llegado a ser menos confiables debido al volumen y
complejidad de la información médica, la cual ha crecido
exponencialmente.
Por otra parte, existe una brecha entre la evidencia
derivada de la investigación científica y su aplicación en
la práctica que tiene razones complejas: la falta de rigor
para sintetizar los resultados de la investigación de una
manera sistemática, la incapacidad de la evidencia disponible para proveer de la información relevante que el
profesional de la salud requiere en la toma de decisión, y
a un nivel más amplio esto refleja la falta de una apropiada infraestructura, sistemas y estrategias para influenciar efectivamente la conducta profesional. 5
En 1970, los clínicos e investigadores de la
Universidad de McMaster comenzaron a afrontar la sobrecarga de información con el desarrollo de herramientas
para ayudar al médico a reconocer la información clínicamente válida, importante y aplicable, enfatizando la perspectiva del médico ocupado quien necesita de una forma
rápida y simple darle sentido a la abundante literatura. La
apreciación crítica de la literatura médica fue introducida
para ayudar al médico a identificar los estudios con rigor
metodológico y clínicamente relevantes, de los tantos que
aparecen en la literatura. 6
REV VEN UROL • 21
Vol.51 Enero - Junio 2005
LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA...
Los cuidados de Salud Basados en Evidencia es un
movimiento iniciado por una amplia coalición de médicos, investigadores, educadores, planificadores de salud y
muchos otros para acelerar y mejorar la aplicación de la
información derivada de la investigación clínica a la práctica clínica. La medicina basada en evidencia es un aspecto de los Cuidados de Salud Basados en Evidencia. 7
El Movimiento de Medicina Basada en Evidencia
(MBE) ha crecido en paralelo con la introducción de
nuevos modelos en la educación médica, como el Aprendizaje Basado en Problemas en los currícula de ciencias
de la salud y se ha extendido a varias instituciones en
diversos países incluidos el nuestro, donde se están
haciendo intentos formales para su implementación. Este
movimiento defiende el argumento de que los potenciales avances en los cuidados de salud deben ser evaluados
y probados antes de ser incorporados a la práctica clínica.
Sus orígenes filosóficos se remontan a los escépticos
posrevolucionarios de París de mediados del siglo XIX
(Bichat, Louis, Magendie). 8 De modo que aun cuando
el concepto o idea no es nuevo, este acontecimiento surge
ligado a la introducción de la estadística y del método
epidemiológico en la práctica médica, con el desarrollo
de herramientas para la revisión sistemática de la bibliografía y la evaluación crítica de la literatura científica,
como forma de graduar su utilidad y validez.
Con el incremento de la investigación clínica en los
últimos 40 años, junto al nuevo énfasis en la evaluación
de costos y resultados y el incrementado uso de ensayos
clínicos controlados y metanálisis, la MBE está surgiendo como un nuevo paradigma de la práctica y de la
educación médica. Enraizada en la epidemiología clínica,
la MBE tiene el potencial de documentar y guiar la toma
de decisiones clínicas no solo para el cuidado del paciente individual, sino también para análisis de costo-efectividad y políticas de salud a nivel poblacional. La aplicación de la MBE puede ayudar a elaborar guías de la práctica clínica como compendios de evidencias apreciadas
rigurosamente.
Muchas fuerzas han estimulado la aplicación de la
MBE, la racionalización de los altos costos de los sistemas de salud, los avances en la tecnología de la información y comunicación (TIC) aplicada en medicina, la cual
ha facilitado el incremento en el acceso a las bases de
datos electrónicas, así como la capacidad de monitorear
22 • REV VEN UROL
la práctica y desenlaces, y la continua presión de los
pacientes y la industria de aplicar las últimas terapias.
La MBE sigue siendo una disciplina relativamente
joven, permaneciendo como un tópico caliente para clínicos, sanitaristas, planificadores en salud, aseguradoras y
público general. Sus impactos positivos están empezando
a ser validados, y como disciplina continuará evolucionando. Esta evolución se reforzará en la medida en que
los programas de educación médica, cursos de grado,
posgrados y desarrollo profesional continuo la adopten e
incorporen dentro de su estructura curricular. Estos
programas y su evaluación proporcionarán información
extensa para el entendimiento de lo que es y no es la
MBE. 9,10
En definitiva, los cambios han ocurrido como resultado directo de colocar un mayor énfasis y valor en la capacidad del médico de acceder y usar apropiadamente el
conocimiento más que la posición histórica de poder e
influencia.
Componentes conceptuales de la medicina basada
en la evidencia
La MBE es un modelo de decisión clínica, una manera de abordar los problemas clínicos utilizando los resultados originados en la investigación científica para solucionarlos. En palabras de sus precursores "es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores
evidencias disponibles, en la toma de decisión sobre el
cuidado de los pacientes".7 Concienzuda significa que la
evidencia es aplicada con atención y cuidado en cada
paciente para quien ésta es relevante. El uso juicioso
implica la incorporación de la experiencia del clínico
para balancear los riesgos y beneficios de una prueba
diagnóstica o una alternativa de tratamiento para cada
paciente, tomando en cuenta su única circunstancia clínica, incluyendo sus riesgos basales, estado de comorbilidad y preferencias. Los que consideran la MBE como un
manual de recetas, ignoran esta parte de la definición.
Finalmente, la mejor evidencia disponible derivada de la
investigación, significa que el médico debe ser capaz de
discernir la mejor prueba del espectro total de estudios
clínicos (apreciación crítica).
La práctica de la MBE requiere la integración de la
experiencia clínica individual con la mejor evidencia
clínica externa disponible derivada de la investigación
científica. Los buenos médicos utilizan a la vez la maes-
MARIO J. PATIÑO TORRES
tría clínica y la mejor evidencia externa disponible, y
ninguna sola es suficiente. Sin la experiencia clínica, los
riesgos de la práctica son tiranizados por las evidencias
externas, porque hasta las evidencias externas calificadas
como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas
para un paciente concreto. Sin la mejor evidencia externa, la práctica corre el riesgo de quedar desactualizada
rápidamente, en perjuicio del paciente.
Figura 1. Modelo de decisión clínica basado en evidencia.
La figura 1, muestra un modelo simple de decisión
clínica con los tres componentes fundamentales en el
manejo de los problemas de un paciente:
La experiencia clínica. Por maestría o experiencia
clínica individual se entiende el dominio creciente del
conocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a través
de la experiencia y de la práctica clínica. Se refleja especialmente en un diagnóstico más efectivo y eficiente, y en
una identificación y utilización más completa y sensible
de los problemas, derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asistencia. Ésta es necesaria para evaluar los problemas, el daño
presente, la severidad del mismo, las condiciones comórbidas. Aunque algunas decisiones clínicas son simples,
muchos elementos de la evaluación y del desempeño
clínico, requieren del conocimiento avanzado que la
educación médica provee y de la experiencia. 11 La evidencia derivada de la investigación puede ayudar a perfeccionar la experticia que viene con la experiencia y que no
puede ser reproducida ni por el más sofisticado programa
de computadora. La experiencia clínica es el elemento
crucial que separa a la MBE del libro de recetas y la pura
aplicación de reglas y guías.
Vol.51 Enero - Junio 2005
La evidencia derivada de la investigación clínica.
La mejor evidencia clínica disponible, está representada
por la investigación clínicamente relevante, a menudo
procedente de las ciencias básicas de la medicina, pero
especialmente de la investigación clínica centrada en los
pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión
de las pruebas diagnósticas (incluida la exploración física), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia
y seguridad de los regímenes terapéuticos, de rehabilitación o preventivos. La evidencia clínica externa tiene un
corto período de duplicación, y puede invalidar pruebas
diagnósticas y tratamientos previamente aceptados e
incluso reemplazarlos por otros nuevos más poderosos,
exactos, eficaces y seguros. El aspecto crítico de la MBE
no es si la evidencia de la investigación puede jugar un
rol en la decisión clínica, como de hecho lo hace, la cuestión es como establecer este rol eficiente y efectivamente. El reto de integrar la experiencia clínica individual
con la mejor evidencia externa es complejo y va más allá
de superar las dificultades en la obtención de la información.
Las preferencias del paciente. Los pacientes siempre han ejercido sus preferencias en el cuidado de la
salud, buscando una segunda opinión, eligiendo terapias
alternativas, preparando directrices adelantadas y adhiriéndose o no a los tratamientos prescritos. Actualmente
los pacientes tienen un mayor acceso a la información
clínica y pueden llegar a tener mayor información sobre
su condición que su propio médico. La importancia de las
preferencias del paciente es reconocida en la emergente
disciplina de Elección del Paciente Basada en la
Evidencia, una aproximación a la toma de decisión que
genera su propia discusión.
Esta definición también nos ayuda a identificar y a
entender lo que no es la Medicina Basada en la Evidencia
7
y a aclarar algunas confusiones y malas interpretaciones
generadas en muchos médicos
La MBE: No es lo que siempre se ha hecho, ni lo
está haciendo ya todo el mundo, ni es imposible de
practicar. Ya que gran parte de la práctica médica está
basada en la educación médica tradicional y en el juicio
subjetivo global, sin un amplio acceso a bases de datos
electrónicas y reglas de apreciación crítica, es obvio que
es planteamiento: “Es lo que siempre hemos hecho o lo
que todos estamos haciendo”, no está bien fundamentado. Adicionalmente, la existencia de sorprendentes
variaciones en la integración de los valores de los
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LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA...
pacientes en nuestra práctica clínica, de amplias variaciones en las tasas de intervenciones de beneficio o inutilidad establecidas a las que los clínicos someten a los
pacientes, de la incapacidad de los clínicos para mantenerse al día sobre importantes avances en la medicina
publicados en las principales revistas bio-médicas, son
elementos adicionales. 12 El segundo argumento, que la
MBE sólo puede practicarse desde torres de marfil y
poltronas, se refuta con las auditorias llevadas a cabo en
frentes de la asistencia clínica, donde cada vez más equipos hospitalarios y ambulatorios de medicina general, de
psiquiatría y cirugía están prestando asistencia basada en
la evidencia a una gran proporción de sus pacientes. 13
La MBE no es un “libro de recetas” de medicina.
La MBE requiere un enfoque de abajo a arriba que integre las mejores evidencias externas con la maestría clínica individual y las preferencias del paciente. Las evidencias clínicas externas pueden conformar, pero nunca
sustituir a la maestría clínica, y es esta maestría la que
debe decidir si las evidencias externas son aplicables al
paciente individual y, si así ocurriera, cómo deben integrarse en una decisión clínica. De la misma forma, toda
directriz externa debe ser integrada con la maestría clínica individual para decidir si se ajusta y de qué manera
con la situación clínica, las dificultades y las preferencias del paciente y así decidir si se debe aplicar. El
proceso de la medicina basada en la evidencia requiere
del médico la evaluación de la calidad y relevancia de la
evidencia encontrada. En una situación clínica particular, el médico siempre debe aplicar la evidencia cuando
esta es apropiada a las necesidades y preferencias del
paciente. Los clínicos que temen los “libros de recetas”
encontrarán que aquellos que practican la MBE les superan en todos los frentes.
La MBE no es medicina para “reducir costos”.
Algunos temen que la MBE sea secuestrada por los
planificadores y gerentes para disminuir los costos de la
asistencia sanitaria. Esto no sólo sería una mala utilización de la MBE, sino que pondría de manifiesto la existencia de un error fundamental en la comprensión de sus
posibles consecuencias económicas. El aplicar las intervenciones más eficaces para maximizar la sobrevida y la
calidad de vida de los pacientes, puede aumentar más
que disminuir los costos de su asistencia.
La MBE no se restringe a los ensayos clínicos
controlados. Practicar MBE consiste en localizar las
mejores evidencias externas con las que responder a
nuestras preguntas clínicas. Sobre pruebas diagnósticas,
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son los estudios transversales y no los ensayos clínicos
controlados los más adecuados. Sobre pronóstico, son
los estudios de Cohorte o de seguimiento establecido en
un punto precoz y uniforme del curso clínico de la enfermedad, los deseados. En otras ocasiones las evidencias
que necesitamos procederán de las ciencias básicas
como la genética o la inmunología. Y es al preguntarnos
sobre el tratamiento cuando debemos intentar evitar
enfoques no experimentales, ya que de forma habitual
estos llevan a conclusiones falsamente positivas sobre la
eficacia de una intervención, los ensayos clínicos controlados (ECC) y las revisiones sistemáticas son el “patrón
oro” para la toma de decisión en terapéutica. Sin embargo, ciertas preguntas sobre tratamientos no requieren
ensayos clínicos controlados (intervenciones que son
beneficiosas para afecciones que serían mortales en
cualquier otro caso), o bien condiciones que no pueden
esperar a que se lleven a cabo los ensayos.
La MBE puede remplazar al juicio clínico. Aun
cuando una buena evidencia externa esté disponible, ésta
puede ser irrelevante para el cuidado de un paciente
particular. La experiencia y el juicio clínico permanecen
como elementos esenciales en la toma de decisión clínica.
Yo no tengo tiempo para eso. La falta de tiempo
permanece como una gran barrera en la práctica de la
MBE, pero los continuos avances en la TIC médica han
minimizando el problema. Adicionalmente, los médicos
pueden ahora revisar las publicaciones de información
sobre problemas médicos comunes previamente interpretada basados en evidencias, con un patrón de lectura
más eficiente.
A pesar de su indudable éxito en los últimos años, la
MBE no ha estado exenta de críticas, muchas derivadas
de aquellos que se resisten a abandonar una aproximación tradicional de la medicina. Algunos médicos e instituciones sienten que es una innovación peligrosa que
limita su autonomía, la ven como una amenaza a su ejercicio profesional y piensan que, en el fondo, no es más
que una iniciativa al servicio de los que pretenden reducir el gasto sanitario o rebajar la autoridad de los que
siempre han detentado la jerarquía científica. Estas críticas han sido respondidas en su mayor parte, pero no
ocultan que este recurso sigue presentando varias limitaciones, el profesional debe sustituir, en aras de una mayor
pertinencia y validez, unas fuentes de información fáciles
de obtener, por otras que impliquen búsquedas bibliográficas y valoración crítica, para las que no se le ha instruido.
MARIO J. PATIÑO TORRES
Requieren un esfuerzo y tiempo del que no se dispone habitualmente, además de una inversión en formación e infraestructuras de tecnología de la información, que no son
frecuentes en nuestros medios de trabajo. Pero el principal
obstáculo es que no siempre, la literatura médica tiene las
respuestas para las decisiones que se deben tomar en la
práctica diaria. El desarrollo de más y mejor investigación
clínica y realizada en nuestro medio, será sin duda la solución a este problema, sin olvidar que cuando un paciente
acude a nuestra consulta, busca algo más que una respuesta científica a un problema clínico. 3
Aplicación de la medicina basada en la evidencia
en la práctica clínica
¿Cómo puede un médico ocupado aplicar la MBE como
parte de su práctica?, como respuesta el grupo de trabajo de
MBE de la Universidad de McMaster ha identificado una
aproximación de 5 pasos que el profesional de la salud
necesita seguir: 14
1) Formular de manera precisa una pregunta a partir del
problema clínico del paciente. Consiste en convertir las
necesidades de información que surgen durante el
encuentro clínico en una pregunta, simple y claramente
definida, que nos permita encontrar los documentos que
satisfagan nuestro interrogante. En cada consulta se
necesita tomar una decisión, muchas son hechas casi
subconscientemente, con poca o ninguna evaluación
formal. Las interrogantes surgen frecuentemente, tales
como los pro y contra de usar una terapia particular, o el
valor de una prueba diagnóstica o de despistaje, el riesgo o pronóstico de una enfermedad, o los costos (costoefectividad) de una intervención, más que depender de
nuestra memoria para responder las interrogantes, una
aproximación basada en la evidencia empieza por reconocer que hay problemas clínicos en los cuales no estamos seguros de tener la información adecuada para la
toma de decisión.
2) Obtener la información de las fuentes adecuadas. La
cantidad de literatura médica es amplia, actualmente
hay aproximadamente 25.000 revistas biomédicas
impresas, el conocimiento médico se duplica cada 10
años. 15 MEDLINE la base de datos de la Biblioteca
Nacional de Medicina de los Estados Unidos, tiene más
de 11.000.000 de referencias de casi 5.000 revistas,
incorporando más de 400.000 nuevos artículos cada
año. El acceso rápido y efectivo a las bases de datos
disponibles requiere nuevas habilidades y experticias, el
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reto es identificar la información que está disponible y
accesible a través de una variedad de medios, incluyendo la búsqueda en bases de datos electrónicas, consulta
de revistas con resúmenes estructurados y comentados
(evidencia previamente revisada). El mayor problema
es obtener la información relevante en el momento de la
consulta, algunas veces la información está disponible,
pero no es fácilmente accesible, una rápida búsqueda
por computadora puede ser útil, pero a muchos médicos
les falta el tiempo y la experticia para cumplir con la
tarea, el porcentaje de médicos activos que usan la
computadora para obtener información clínica, aunque
en crecimiento es comparativamente limitado.16 Sin el
conveniente acceso a las bases de datos apropiadas, la
obtención de información útil y relevante en poco tiempo llega a ser casi imposible. La búsqueda de la literatura relevante a la pregunta formulada se realiza en
bases de datos bibliográficas, hay 2 tipos importantes de
bases de datos electrónicas, una es bibliográfica como
MEDLINE la cual agrupa a los artículos originales relevantes, hoy en día es fácil acceder a ésta en formato
CD-ROM o a través de Internet. La destreza necesaria
para su uso se puede adquirir con un breve entrenamiento o recurriendo a los servicios de un bibliotecario
especializado, y con la ayuda de estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por especialistas, la recuperación de artículos relevantes sobre tratamiento, pronóstico, etiología y diagnóstico en esta base de datos, es relativamente rápida y sencilla. La otra fuente de información, llamada publicaciones secundarias, provee acceso
a información con importantes evidencias clínicas,
ejemplos de este segundo tipo incluyen el ACP Journal
Club (suplemento de Annuals of Internal Medicine),
Evidence Based Medicine y Evidence-Based Practice,
que seleccionan, interpretan y resumen, con los criterios
de la medicina basada en evidencia, lo mejor de lo
publicado relacionado con la medicina clínica. La
Colaboración Cochrane publica una base de datos de
revisiones sistemáticas, sobre muchos aspectos de la
práctica médica, todas disponibles en Internet
(http://cochrane.bireme.br/ index.php).17 Asimismo, se
están desarrollando en varios países guías de la práctica
clínica, rigurosas y basadas en evidencias, y a algunas
de ellas se puede acceder a través de Internet, como el
texto completo de las guías creadas por la Agency for
Health Care Policy and Research (AHCPR) disponibles a través del Health Services/Technology
Assessment Text (HSTAT) http://www.nlm.nih.gov/.
Sin embargo, es claro que el mayor problema para la
práctica de la MBE es encontrar la evidencia impor-
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LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA...
tante en el menor tiempo para que ésta pueda ser
integrada en la toma de decisiones en la práctica
diaria, como solución. Cada día las bases de datos
electrónicas son más completas y amigables con el
usuario, lo cual debe contribuir a aliviar el problema.
Aunque se tiende a clasificar la investigación según
su calidad, situando en primer lugar los ensayos
clínicos controlados y los metanálisis, éstos no están
siempre disponibles. Por otro lado, y dependiendo de
nuestra demanda, el diseño del estudio requerido
puede ser diferente. Para el médico urólogo son
especialmente útiles las revisiones sistemáticas,
metanálisis y las guías de práctica clínica de calidad,
ya que les evitan la tarea de recolectar toda la literatura relevante.
3) Evaluar críticamente la evidencia en términos de
validez (aproximación a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica). A pesar de la gran proliferación de
literatura médica, que asumimos contiene evidencia
que puede ser usada para mejorar el cuidado de los
pacientes, son pocos los artículos relevantes o que
presentan una metodología rigurosa, y que describen
sólidos avances en diagnóstico, prevención, tratamiento, causa o pronóstico de enfermedades.18
Habiendo decidido cuales artículos leer, es importante hacerlo en forma cuidadosa, ya que no toda la
información es de igual valor. La apreciación crítica
involucra la lectura con un cuidadoso análisis metodológico del contenido y conclusiones. Estimar críticamente la validez y utilidad de los resultados
descritos, es una tarea que debe realizarse cuando se
quieren aplicar éstos a la práctica. Aunque los conocimientos necesarios para esta valoración no son
parte habitual de la formación del médico, éstos se
pueden adquirir a través de cursos y seminarios, sin
necesidad de un gran respaldo en epidemiología o
estadística. La habilidad para apreciar críticamente
la literatura necesita ser aprendida y practicada igual
que cualquier otra habilidad clínica. Excelentes
guías para los usuarios sobre la lectura crítica de la
literatura, son publicadas en la revista JAMA 19 desde
1993 (Tabla 1). La lectura recomendada (Tabla 2),
junto a una práctica continuada de esta aproximación
crítica, permite desarrollar en poco tiempo la competencia necesaria para evaluar las diferentes clases de
artículos.
4) Aplicar los resultados de la evaluación crítica a la
práctica clínica. Es trasladar el conocimiento adqui-
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rido al seguimiento de un paciente individual o a la
modificación de conductas en subsiguientes consultas. Se trata de decidir como aplicar la información
obtenida en las circunstancias particulares del
paciente, este es el paso crucial del proceso, así
como el más complejo. Este proceso requiere la
responsabilidad compartida médico-paciente, la
decisión debe ser mutua y conciente. Este ejercicio
debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como contemplar las expectativas y preferencias del paciente.
5) Evaluar el desempeño. Es el paso más importante
para cerrar el proceso, se trata de evaluar el efecto de
la evidencia aplicada a un paciente específico, vigilar si los beneficios esperados son consistentes con
los beneficios observados.
Este proceso de 5 pasos no tiene ninguna dificulta
conceptual, este debe ser introducido en pregrado y
reforzado en los cursos de posgrado de urología; el
problema práctico en el mundo real lo afrontan los
médicos con ejercicios ocupados, sin el tiempo suficiente para aplicar los pasos rutinariamente en su práctica
diaria. Sin embargo, se plantea para este grupo como
soluciones para la entropía clínica: Aprender cómo practicar MBE ustedes mismos y buscar y aplicar resúmenes
de MBE elaborados por otros que resulten fuentes
confiables.
¿Cómo iniciarse en la medicina basada en la evidencia?
Hay una serie de pasos concretos que el médico
internista puede dar para iniciarse en la práctica de la
MBE:
1) Suscribirse a las revistas de resúmenes estructurados
con comentarios basados en evidencias.
2) Incrementar la lectura de información previamente
analizada de importancia para su práctica.
3) Dedicar parte del tiempo de lectura al material sugerido sobre MBE (Tabla 2).
4) Fundar los clubes de revista de medicina basada en
la evidencia en cada localidad.
5) Procurar la realización del curso para aprender el
manejo de las fuentes de información y la búsqueda
en bases de datos electrónicas, como MEDLINE.
6) Procurar el acceso a Internet desde el consultorio o la
casa a sitios Web de interés para la MBE. (Tabla 3).
MARIO J. PATIÑO TORRES
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Algunas razones por las que el médico urólogo
debe aplicar la medicina basada en Evidencia:
1) El incremento en la disponibilidad de las nuevas
evidencias puede y debe llevar a cambios significativos en el cuidado de los pacientes.
2) El médico frecuentemente falla en obtener la
evidencia relevante disponible.
3) El conocimiento y desempeño médico se deterioran con el tiempo.
4) La educación médica continua tradicional es insuficiente y generalmente no mejora el desempeño
clínico.
5) La MBE puede tener al médico actualizado.
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REV VEN UROL • 29
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)
Trabajo original
TRATAMIENTO MÉDICO DE LITIASIS URETERAL
DISTAL: Experiencia inicial con el uso de
Tamsulosina
Grillo E*, Rojas L LG*, Carvelli F*, Chang F*, Maita R*, Meleán E*, Parra G**, Páez A**,
García D**, González E**, Moreira O**, Pardo JM***
*
**
***
Residentes de Posgrado de Urología, Servicio de Urología, Hospital Vargas de Caracas
Adjuntos de Urología, Servicio de Urología, Hospital Vargas de Caracas
Jefe de Cátedra, Cátedra de Urología, Escuela de Medicina José M Vargas, UCV
Resumen
Objetivo: Evaluar la eficacia de la tamsulosina, bloqueante alfa 1 adrenérgico, como tratamiento en pacientes con litiasis ureteral distal.
Pacientes y métodos: 40 pacientes seleccionados al azar simple tratados en el Hospital Vargas de Caracas, entre eneromayo de 2005 con diagnóstico de litiasis ureteral distal documentada con UROTAC o urografía de eliminación. El grupo
de estudio recibió tamsulosina 0,4 mg vía oral diaria hasta 1 mes; el grupo control sin tratamiento con tamsulosina.
Ambos grupos recibieron ciprofloxacina 500 mg vía oral dos veces al día durante 7 días, diclofenac sódico 75mg intramuscular según dolor y 2 litros de agua al día. Se utilizó el test de Chi2 con corrección de Yates y un nivel de significancia p < 0,05 para el análisis estadístico inductivo.
Resultados: La tasa de expulsión de la litiasis fue del 100% para el grupo de estudio y 55% para el grupo control, con un
tiempo promedio de expulsión de 84 ± 32,6 horas y 92 ± 49 horas respectivamente, siendo la diferencia estadísticamente
significativa (p= 0,001).
Conclusión: Los bloqueadores alfa1-adrenérgico aumentan el paso espontáneo de las litiasis ureteral distal. Los bloqueadores alfa1-adrenérgicos potencian la acción antiespasmódica-analgésica de las drogas usadas en el tratamiento de la litiasis ureteral.
Palabras clave: litiasis ureteral, tamsulosina.
Abstract
Medical treatment of uretal stones: use of tamsulosine
Objective: To evaluate the effectiveness of the tamsulosine, alpha 1 adrenergic blockers, as a medical treatment for
patients with distal ureteral stones.
Patients and methods: 40 patients, randomly chosen, evaluated at the Vargas Hospital Caracas, between January and
May of the 2005. All patients had distal ureteral stones documented with Urotac or Excretory of Urography. They were
divided in two groups: Case group who received 0.4 mg tamsulosine oral daily up to a month. Control group who did
not received tamsulosine. Both groups received ciprofloxacine 500mg oral twice a day during 7 days, 75 mg diclofenac
intramuscularly injected according on patient´s demand for pain, 2 liters of water daily. The Chi2 test with Yates correction and a significance level of p < 0.05 was used to perform the inductive statistical analysis.
Results: The stone rate of expulsion was 100% for the case group and 55% for the control group, with an average time
of expulsion of 84 ± 32,6 hours and 92 ± 49 hours respectively, being statistically significant (p=0.001).
Conclusion: The alpha1-adrenergic blockers, increases the spontaneous expulsion of the distal ureteral stones. The alpha
1 adrenergic blockers potentiate the spasmoanalgetic action of drugs used in standard methods of treatment.
Key words: ureteral, stone, tamsulosine.
30 • REV VEN UROL
GRILLO E. Y COL.
Introducción
La litiasis ureteral es una enfermedad que afecta entre
el 8% al 15% de la población en Europa y Norteamérica.
Se ha documentado bien que la patología litiásica afecta
al 12% de la población mundial. 1
La frecuencia de la enfermedad tiende a aumentar en
los países occidentales. Entre todas, la litiasis ureteral
representa el 70% encontrándose en el tercio distal del
uréter. 1,2 En particular, la litiasis ureteral sintomática
representa la condición más común observada por los
urólogos en una emergencia. 1 Existen varios factores que
se piensan pueden influenciar la expulsión espontánea de
la litiasis ureteral, tales como tamaño, configuración y
localización de la litiasis, el espasmo del músculo liso, el
edema submucoso, y la anatomía. 3,4 En años recientes,
para facilitar la expulsión espontánea de las litiasis ureteral distal, algunos medicamentos se han comenzado a
utilizar, tales como los bloqueadores alfa1-adrenérgico,
los bloqueadores de los canales del calcio, los inhibidores
de la síntesis de la prostaglandina, y el tratamiento con
esteroides para mejorar el edema. 5 Actualmente los
bloqueadores alfa 1-adrenérgico representan una opción
de tratamiento para los síntomas de la zona urinaria baja,
según lo demostrado en muchos ensayos controlados
seleccionados al azar, y también como en varios estudios.
(5-7, 9, 12,13)
Los receptores alfa 1-adrenérgico fueron demostrados en uréteres del ser humano, del cerdo, del perro y
del caballo y se encuentran más densos los receptores de
alfa 1-adrenérgico en el músculo liso del uréter que los
otros receptores adrenérgico. Estos receptores, inhiben el
tono basal, la frecuencia de la onda peristáltica y la
contracción ureteral intramural, además los receptores
del alfa-1-adrenergico se encuentran en mayor número en
la salida de la uretra, de la próstata y de la vejiga. Los
receptores alfa-1 se encuentran en mayor número en los
músculos lisos vasculares, y los receptores alfa1-î se
encuentran predominantemente en el detrusor, y son
eficaces en la relajación de éste y el espasmo del tercio
distal ureteral específicamente intramural. 14
La eficacia de terapias mínimamente invasivas, tales
como la onda expansiva litotricia extracorpórea (ESWL,
sistemas médicos de Dornier, Marrieta, Georgia) y ureteroscopia, han sido probadas por varios estudios, 5, 6 sin
embargo estas técnicas no son libres de riesgo, son
complejas y absolutamente costosas. 7
Por otra parte, la observación se puede utilizar en una
gran cantidad de casos, según lo demostrado por varios
estudios que revelaron índices de expulsión espontánea
Vol.51 Enero- Junio 2005
de hasta 98% para las litiasis ureteral distal pequeñas, 8-10
por otra parte, incluso la observación simple puede dar
lugar a complicaciones, tales como infección de la zona
urinaria, hidronefrosis y efectos en la función renal, 9 por
tanto, es difícil elegir entre terapias mínimamente invasivas y observación, especialmente cuando los pacientes
presentan pocos síntomas y/o las piedras son pequeñas.
Recientemente, el uso de la observación ha sido ampliado utilizando la terapia farmacológica, que puede reducir
síntomas y facilitar la expulsión de la litiasis. 11-14
Algunos grupos de estudios, han empleado la observación basada solamente en el control farmacológico del
dolor, mientras que otros grupos aplican fármacos y
tratan las posibles causas de la retención, tales como
edema, espasmo ureteral y la infección, intentando favorecer su expulsión. 4-6 Por esta razón, realizamos un estudio de selección al azar para determinar el posible desempeño de los bloqueadores alfa 1-adrenérgico (tamsulosina) como terapia en la expulsión espontánea de litiasis
ureteral distal, incluso mayores de 5 milímetros, según el
papel potencial que el receptor alfa 1-adrenérgico pudo
tener en la patofisiología del cólico ureteral.
Pacientes y métodos
Se incluyeron 40 pacientes al azar simple, que acudieron a la consulta de urología del Hospital Vargas de
Caracas, desde enero hasta mayo del 2005 con litiasis
ureteral distal documentada con UROTAC o urografía de
eliminación, especificándose el tamaño de la litiasis.
Criterios de inclusión: aquellos pacientes con litiasis
ureteral distal menores de 10 mm que no presentaran
infección urinaria alta o baja, hidronefrosis, litiasis múltiple, insuficiencia renal aguda o crónica.
Criterios de exclusión: aquellos pacientes con cirugía
ureteral previa, litiasis mayores de 10 mm, tratamiento
con bloqueadores de canales de calcio.
El grupo de estudio fue conformado por 20 pacientes
que recibieron tamsulosina 0,4 mg vía oral diaria hasta 1
mes. El grupo control, 20 pacientes que no recibieron
tamsulosina.
A todos los pacientes se le administró ciprofloxacina
500 mg vía oral dos veces al día durante 7 días, diclofenac sódico 75 mg intramuscular según la demanda de
dolor y 2 litros de agua al día.
REV VEN UROL • 31
Vol.51 Enero- Junio 2005
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA LITIASIS
Los pacientes fueron evaluados semanalmente con
radiografía simple de abdomen y ultrasonido vesical.
Además se evaluó el número de días de la expulsión de la
litiasis, episodios de dolor, dosis de analgésico utilizado,
y fracaso después del mes de tratamiento.
El análisis estadístico inductivo fue realizado con el
test de Chi2 con corrección de Yates, y nivel de significancia p < 0,05.
Resultados
El grupo de estudio consistió en 10 hombres y 10
mujeres con una media de edad de 41,8 ± 9 años (26-56
años), mientras que el control incluyó a 12 hombres y a 8
mujeres con una media de edad de 38,75 ± 8,69 año
(27-55 años) (p < 0,29).
El tamaño de la litiasis fue del 4,8 ± 1,05 milímetros
(R= 4-7 mm) para el grupo de estudio y de 5,5 ± 0,886
milímetros (R = 3-7 mm) para el grupo control. (Tabla 1)
El promedio del tiempo de expulsión de litiasis fue de
84 ± 32,6 horas para el grupo de estudio y 92 ± 49 horas
para el grupo control (p < 0,01). La tasa de expulsión
espontánea fue del 100% (efectividad absoluta = 1) para
el grupo de estudio y 55% (efectividad absoluta = 0,55)
para el grupo control, con una efectividad relativa de 1,8
(X2 = 9,18; p < 0.003). (Tabla 2)
Discusión
La probabilidad de la expulsión espontánea de las
litiasis ureteral distal menores a 5 milímetros de diámetro
es del 85%, y la observación, se recomienda para esas
litiasis. 12,15 En la obstrucción completa, las lesiones del
riñón aparecen entre las 3 y 4 semanas, por esta razón
para la expulsión espontánea de las litiasis se puede esperar hasta un tiempo de 4 semanas. 2 Los síntomas de los
pacientes y el tamaño de la litiasis no pueden determinar
el futuro de la pérdida de la función renal. La intervención
Tabla1. Datos demográficos de los grupos
32 • REV VEN UROL
se debe recomendar para cada paciente que tenga obstrucción, 15 la posibilidad de desarrollo de pólipos ureterales y
estenosis en los pacientes con litiasis ureteral a largo plazo
es elevado y la cirugía podría ser más complicada. Sin
embargo, para proporcionar la expulsión espontánea de la
litiasis pueden ser usados los bloqueadores alfa-1-adrenérgico, los bloqueantes de los canales del calcio, los inhibidores de la síntesis de la prostaglandina, y el tratamiento con esteroide para mejorar el edema. 5-11,16
En 1970, Malin et al. Demostraron la presencia de
receptores alfa-1 y los receptores beta adrenérgico en
uréter humano, y en el animal, 14 el efecto del estímulo de
la contracción ureteral son dependientes de la dosis.
La probabilidad de la expulsión espontánea de la litiasis
ureteral esencialmente depende del tamaño de la litiasis y la
estructura anatómica interna del uréter y una historia de la
expulsión espontánea,9-11 las causas posibles de la retención
de la litiasis son, el espasmo, el edema y la infección ureteral, que son factores modificables, 6 las metas de la terapia
médica conservadora deben prevenir los factores modificables y controlar síntomas dolorosos hasta la expulsión de la
litiasis, 5-6 por tanto, si no hay ninguna pauta específica
actual, la administración concomitante de las drogas espasmolíticas, antiedémicos y los antibióticos son recomendados por varios grupos,4-6 en nuestro estudio, todos los
pacientes experimentaron el tratamiento antibiótico con la
ciprofloxacina debido a sus bajos efectos secundarios y la
acción excelente en la zona urinaria.
El bloqueo del receptor alfa 1-adrenérgico por resultados de un antagonista específico disminuye la presión
intraureteral y por tanto, aumenta la capacidad del transporte. 16-17
El tratamiento conservador de la litiasis ureteral hasta
10 milímetros se puede proponer hasta 4 semanas, a
condición de que no ocurran alteraciones de la función
renal, infección y dolor insuperable,3,20 según esto, las
observación puede revelar tasa de expulsión que se puede
Tabla 2. Resultados del análisis estadístico
GRILLO E. Y COL.
observar hasta 98% para las litiasis menores de 5 milímetros y hasta 53% para las litiasis entre 5 y 10 milímetros
sin importar el lugar ureteral de la litiasis. Otros han
observado recientemente, que un tratamiento médico
conservador de la litiasis ureteral está asociado a un costo
más bajo, comparado con otros procedimientos invasivos,
tales como la ureteroscopia, litotricia extracorpórea y
cirugía. Por tanto, la falta de terapia conservadora da lugar
a costos más altos, ya que se tiene la ureteroscopia como
terapia de primera línea, trayendo como consecuencia la
pérdida de más días laborables, así como la necesidad de
un número más grande de visitas urológicas de emergencia, 2 por tanto, la terapia con tamsulosina proporciona una
ventaja, incluso en los términos de costo, previniendo la
hospitalización.
Conclusiones
Se evidencia un papel potencialmente importante de la
tamsulosina como terapia en la expulsión de la litiasis
ureteral distal, incluso mejor que los procedimientos
endoscópicos. Los bloqueadores alfa1-adrenérgico aumentan la expulsión espontánea de la litiasis ureteral
distal, porque disminuyen la frecuencia de cólicos, la
dosificación analgésica y la ausencia de efectos secundarios, los cuales son considerados como ventajas adicionales. La litiasis ureteral distal se pueden tratar con una terapia médica cuando la observación es posible y la tamsulosina demostró ser segura y eficaz por la incidencia baja de
efectos secundarios y tasa creciente de expulsión espontánea de litiasis, reduciendo el tiempo de expulsión del
cálculo.
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REV VEN UROL • 33
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)
Trabajo original
INJERTO DÉRMICO CON INCISIÓN DE LA PLACA
VS. PLICATURA COMO ALTERNATIVAS
QUIRÚRGICAS EN LA ENFERMEDAD DE PEYRONIE
Gerardo Acero Velasco
Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, 2005
Resumen
Objetivos: Evaluar prospectivamente los resultados de las técnicas injerto dérmico con incisión de la placa o plicatura
en 20 pacientes con enfermedad de Peyronie en el Servicio de Urología del Hospital Universitario de Maracaibo entre
julio de 2002 y noviembre de 2004.
Población y método:Se aplicó injerto dérmico con incisión de la placa a 9 pacientes que presentaron placa fibrosa
mayor de 3 cm con una curvatura del pene superior a 60 grados. Durante esta técnica se rebajó el espesor de la placa y
se realizaron incisiones en H, luego se colocó el injerto dérmico y se fijó con punto de sutura (Vicryl 3). La técnica plicatura se realizó en 11 pacientes con angulación peniana entre 40-60 grados y placa inferior o igual a 3 cm, en estos casos
se realizó retracción de la piel del pene con incisión del surco balanoprepucial, se identificó la placa y en la cara contralateral de ésta se colocó de 1 a 3 puntos de sutura no reabsorbible. En pacientes con placas gruesas se rebajó de espesor
con un dremel.
Resultados: En todos los pacientes operados con las distintas técnicas quirúrgicas, hubo corrección de la deformidad con
mínimas complicaciones lo que le permitió al paciente incorporarse rápidamente a la actividad sexual. Se concluye que
ambas técnicas quirúrgicas constituyen una excelente opción para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Peyronie,
tomando en cuenta el grado de curvatura y el tamaño de la placa.
Palabras clave: enfermedad de Peyronie, injerto dérmico, placa, técnica de plicatura.
Abstract
Dermal implant with incision vs. plicature in peyronie disease
Objetive: To evaluate the results of the dermal implant techniques prospectively with incision of the plaque or plicature in 20 patients with Peyronie disease at the Service of Urology of the University Hospital of Maracaibo from July 2002
and November 2004.
Patients and methods: Dermal implant was applied with incision of the plaque in 9 patients that presented fibrous plaque
bigger than 3 cm with a penis deformation superior to 60 degrees. During this technique was decreased the thickness of
the plaque and incision were carried out in H shape, then the dermal implant was placed and sutured (Vicryl 3). The technical plicature was carried out in 11 patients with peneal angulation between 40-60 grades and inferior badge o equal a
3 cm, in these cases were carried out retraction of the skin of the penis with incision of the balanoprepucial furrow, the
board was identified and in the contralateral part were placed 1 to 3 suture stitches (no reabsorbible). Patients with a
thick plaque it was reduced with a metallic file.
Results: In all patients operated with different surgical techniques there was a deformity correction with minimum
complications which allowed the patient to quickly recover sexual activity. I conclude that both surgical techniques constitute an excellent option for the surgical treatment of the Peyronie disease, taking into account the bend degree and the
size of the fibrous plaque.
Key words: Peyronie disease, dermal implant, technique of plicature.
34 • REV VEN UROL
GERARDO ACERO VELASCO
Introducción
La enfermedad de Peyronie, es una afección benigna
localizada en el pene, de naturaleza adquirida, caracterizada por la formación de placas fibróticas en la túnica albugínea de un cuerpo cavernoso y excepcionalmente puede
ocurrir en ambos cuerpos cavernosos. Esta enfermedad
produce curvatura y acortamiento del pene, causando
deformidad del mismo y disfunción eréctil. 4, 5
Afecta principalmente a varones de edad comprendida
entre 45 y 60 años (aproximadamente 75% de los casos).
Se estima una prevalencia de 1% en la raza blanca. Existen
pocos casos en la raza negra y ninguno en orientales.20
En un estudio reciente, se aplicó un cuestionario validado en una población de 8.000 hombres y se encontró una
prevalencia de 3,2% de la referida enfermedad; la edad
promedio fue de 57,4 años y sólo 1,5% fue menor de 40
años.21 En otro estudio retrospectivo se encontró que 7% de
los pacientes con enfermedad de Peyronie tenían menos de
40 años.12, 15
El diagnóstico de la enfermedad, es fundamentalmente
clínico y el síntoma predominante es el dolor en el pene
durante la erección, el cual va desapareciendo paulatinamente hasta instalarse la deformidad y ésta se manifiesta
por una zona indurada en uno o ambos cuerpos cavernosos. Como prueba diagnóstica se utiliza el ultrasonido y el
doppler de la arteria cavernosa.3
Diversos han sido los tratamientos ensayados para esta
enfermedad. El tratamiento médico es amplio, entre estos
se incluye desde la inyección intraplaca de esteroides,
hasta el uso de antiinflamatorios locales, combinados con
terapia regional con láser y ultrasonido. Pero ninguno de
estos tratamientos han tenido un resultado eficaz en la
enfermedad.
La cirugía se ha empleado con mucha frecuencia.
Diversas técnicas han sido ensayadas hasta la presente
fecha. En 1844, Pancoast ideó el acortamiento de la albugínea elíptica, para solucionar la deformidad del pene en
pacientes con curvatura congénita del mismo.9
Posteriormente, esta técnica ha sido modificada con
frecuencia y empleada en la corrección de la angulación
peneana, pero se presenta el inconveniente de que si el
enfermo tiene erecciones postoperatorias tempranas puede
romper las suturas, siendo necesaria la reintervención, o
puede formarse granuloma alrededor de la sutura y producir dolor.
Vol.51 Enero- Junio 2005
Otras técnicas incluyen la resección completa de la
placa fibrosa y sustitución del tejido con diferentes materiales sintéticos, tejidos autológos como la piel, duramadre
liofilizada, o túnica vaginal del testículo. Este tipo de cirugía presenta complicaciones, como nueva curvatura por
retracción del tejido sustituido y déficit total o parcial en la
erección.17 Teniendo en cuenta que la enfermedad de
Peyronie es causa de disfunción eréctil, que las complicaciones que surgen de las técnicas quirúrgicas utilizadas
hasta el momento para la corrección de la referida enfermedad no garantizan su éxito, es necesario buscar nuevas
alternativas quirúrgicas que proporcionen mejores resultados y menos complicaciones, para beneficio del paciente y
de la pareja.
Pacientes y métodos
Se realiza estudio prospectivo, tipo explicativo con un
diseño no experimental, con el objetivo de evaluar las
técnicas quirúrgicas injerto dérmico con incisión de la
placa o plicatura en 20 pacientes con enfermedad de
Peyronie quienes fueron operados en el Servicio de Urología del Hospital Universitario de Maracaibo entre julio de
2002 a noviembre de 2004.
Dentro de los criterios de inclusión se consideraron:
• Pacientes con enfermedad de Peyronie con edades
entre 30 y 65 años.
• Pacientes que refirieron haber recibido tratamiento
médico por un período no menor de seis meses.
• Hombres quienes por deformidad del pene manifestaron dificultad e imposibilidad para la penetración
durante la actividad sexual.
• Pacientes que presentaron disfunción eréctil asociada
a la enfermedad.
Criterios de exclusión:
• Pacientes con enfermedad de Peyronie cuya deformidad del pene no dificultara la penetración durante el
acto sexual.
• Pacientes en estadios iniciales de la enfermedad, que
presentaran dolor durante la erección con progresión
de la deformidad.
Una vez seleccionado el paciente con enfermedad de
Peyronie, por estudio clínico y por ultrasonido, se escogieron aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión y a ellos se les explicó el estudio y se les solicitó su
autorización para realizarles intervención quirúrgica.
Para la medición del grado de incurvación se indujo
erección medicamentosa con alprostadil de 10 mcg.
REV VEN UROL • 35
Vol.51 Enero- Junio 2005
...ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS EN LA ENFERMEDAD DE PEYRONIE
Posteriormente, se tomó fotografía peniana en proyección lateral y anteroposterior y luego, a través de un
goniómetro, se verificó el grado de incurvación.
Técnica de plicatura:
Bajo anestesia peridural, se indujo la erección medicamentosa. Luego se realizó retracción de la piel del pene
con incisión a 0,5 cm del surco balanoprepucial e identificación de la placa fibrosa y colocación en la cara
contralateral de ésta, de 1 a 3 puntos de sutura no reabsorbible (seda); en los pacientes con curvatura entre 40 a
60 grados, placas únicas de hasta 3 cm de longitud, en la
cual se rebajó el espesor de las placas más gruesas con
ayuda de un dremel.
Técnica de injerto dérmico con incisión de la placa
A los pacientes con curvatura mayor de 60 grados o
placas únicas mayores de 3 cm, o placas múltiples, se les
rebajaron el espesor con el dremel y se realizaron incisiones en H, colocándose injerto dérmico inguinal y
sobre éste se fijó con punto de sutura (Vicryl 3).
diagnóstico de enfermedad de Peyronie, con los criterios
establecidos. De ellos, el mayor número: 8 (40 %), se
distribuyó en la edad de 40-49 años, seguido por 30 % el
grupo de 50-59 años y con 25 % los de 30-39 años, sólo
se reportó un caso con más de 59 años. Entre las enfermedades asociadas, 20% refirió diabetes mellitus y 15 %
hipertensión arterial.
El tiempo de evolución de la enfermedad fue de 6 a
12 meses en 7 (35 %) casos, de 13-18 meses en 8
(40,0%), de 19-24 meses en 4 (20 %) y, en un caso la
evolución fue mayor de 24 meses.
Como tratamiento médico, 100% de los pacientes
recibió antiinflamatorio no esteroideo; además, fueron
tratados con antiinflamatorio esteroideo 60 % y un caso
con verapramilo.
2. Uso del dremel en la placa
Se indicó reposo sexual por cinco semanas, siempre y
cuando la herida estuviera cicatrizada completamente,
iniciando las primeras relaciones sexuales utilizando un
preservativo de látex con abundante lubricación.
Para la recolección de los datos se diseñó un instrumento tipo encuesta, y fueron analizados a través de las
medidas de tendencia central, mediante el uso de cifras
absolutas y porcentajes, presentados en tablas y gráficos.
Resultados
Desde julio del año 2002 al mes de noviembre de
2004, se operaron en el Servicio de Urología del Hospital
Universitario de Maracaibo, un total de 20 pacientes con
1. Incisión sobre la placa
36 • REV VEN UROL
3. Preparación del injerto de dermis inguinal y colocación sobre el pene
GERARDO ACERO VELASCO
La localización más frecuente de la placa fue dorsal
con 60 %.
De acuerdo con las características de la curvatura y
del tamaño de la placa de los 20 pacientes, a 11 (55 %) se
les practicó la técnica quirúrgica plicatura y a 9 (45 %) la
técnica injerto dérmico con incisión de la placa. Posterior
a la intervención en 100% de los casos hubo corrección
de la deformidad. El tiempo de incorporación a la actividad sexual en los 11 pacientes tratados con plicatura fue
de 5 a 6 semanas, 5 (45,45%) de 7 a 8 semanas, 4
(36,36%) de 9 a 10 semanas, 2 (18,18%). En los 9 casos
corregidos con injerto dérmico, con incisión de la placa el
tiempo de reinicio de la actividad sexual fue de 7 a 8
4. retiro de exceso de injerto
Vol.51 Enero- Junio 2005
semanas en 3 casos (33,33%) y de 9 a 10 semanas en 6
(66,67%). Por cada técnica aplicada sólo se observó un
caso complicado.
Discusión
La enfermedad de Peyronie se produce como consecuencia de una alteración fibrótica del tejido conectivo
localizado en la túnica albugínea del pene. Aunque su
prevalencia se desconoce, se estima que entre 2 % y 3,8%
de la población masculina pudiera estar afectada.5, 18, 19
Con respecto a la edad de aparición algunos autores coinciden en que esta enfermedad aparece después de los 40
años.12,15,21 Otros sostienen que puede iniciarse en pacientes jóvenes.8 En el estudio de Schwarzer21 de 256 pacientes con la referida enfermedad, la edad promedio fue de
57,4 años y sólo 1,5% fueron menores de 40 años;
además, halló aumento progresivo a 6,5% en pacientes
con más de 70 años. Por otro lado, Horton12 y Martin15
publicaron que de 400 casos con Peyronie, 7% de los
pacientes tenían menos de 40 años.
En la presente investigación la enfermedad predominó con 70% en el grupo etario de 40 a 59 años, lo cual
coincide con el estudio de Schwarzer21 y Horton12. Hay
que resaltar que hubo descenso de la enfermedad después
de los 59 años y el porcentaje de pacientes menores de 40
años fue superior a lo reportado en los estudios referenciales.12,15,21
Se ha descrito que la incidencia de hipertensión arterial es de 30% en pacientes con Peyronie, y la diabetes
con lesión en los pequeños vasos es de 2,7 a 12%. Esto se
5. Injerto in situ
6. Venda postoperatoria
REV VEN UROL • 37
Vol.51 Enero- Junio 2005
...ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS EN LA ENFERMEDAD DE PEYRONIE
explicaría, porque ambas afecciones se vinculan con
procesos aterotrombóticos ocasionando disfunción endotelial y, subsecuentemente, activación de los factores
inflamatorios y trombóticos.11, 20
complicaciones, 1 caso por dehiscencia de sutura, por
hematoma que correspondió al grupo plicatura y el otro
caso presentó granuloma a cuerpo extraño, perteneciente
al grupo con injerto dérmico.
Se ha propuesto que la arterosclerosis es la responsable de la vasculitis que ocurre en la enfermedad de
Peyronie y probablemente la vasculitis cause en el tejido
vascular conectivo una mayor susceptibilidad para los
traumas. Lo antes descrito puede explicar la asociación
de la aterosclerosis, trauma e inflamación en la enfermedad de Peyronie.11,20
Tales resultados fueron más satisfactorios en comparación con los de otros investigadores.19 Al respecto,
Akkus, 2 menciona que a una población de 58 pacientes
con la referida enfermedad, se les aplicó la técnica plicatura: en 86% hubo corrección de la deformidad y en 83%
se corrigió la disfunción eréctil. Así mismo, Montarse,16
de 50 pacientes intervenidos quirúrgicamente y aplicando
la misma técnica, reportó que en 90% de ellos hubo
corrección de la deformidad y en 88% se restableció la
función eréctil.
En el actual estudio 20% de los pacientes presentaron
diabetes mellitus, 15% hipertensión arterial y un alto
porcentaje 65 % negaron antecedentes.
Existen innumerables fármacos que se han utilizado
en la referida enfermedad, pero la mayoría de esos medicamentos tienen como base efectos antiinflamatorios y
antiesclerosantes, los cuales son eficaces como tratamiento sintomático para aliviar el dolor, pero no se ha
demostrado que estabilicen la progresión de la enfermedad.5, 7 Al respecto, se halló que todos los pacientes recibieron tratamiento con antiinflamatorios, pero la regulación del problema fue quirúrgico.
El tiempo de evolución de la enfermedad es importante, porque orienta sobre la fase en que se encuentra.
Todos los pacientes seleccionados tenían más de 6 meses
con la enfermedad y además de la deformidad del pene,
presentaron dificultad para el contacto sexual, este último
trastorno es el criterio fundamental para decidir el tratamiento quirúrgico.7, 9, 10
De los 20 pacientes que participaron en la investigación, 11 revelaron placa fibrosa única inferior de 3 cm y
la curvatura osciló entre 40 y 60 grados, siguiendo las
pautas del estudio, a estos pacientes se les practicó plicatura. Los 9 pacientes restantes mostraron placa fibrosa
mayor de 3 cm y el grado de curvatura fue mayor de 60º;
en estos casos la técnica quirúrgica fue injerto dérmico
con incisión de la placa.
Los resultados postoperatorios arrojan que hubo
corrección de la deformidad en 100% de los pacientes,
tanto de los de la técnica plicatura como los de injerto
dérmico con incisión de la placa. Con respecto al tiempo
en la penetración sexual, en el grupo con plicatura, 9
pacientes lo lograron entre 5 y 8 semanas y 2 casos entre
9 y 10 semanas. En el grupo con injerto dérmico la mayor
población (6 pacientes) lo obtuvieron entre 9 y 10 semanas y 3 casos entre 7 y 8 semanas. Se detectaron 2
38 • REV VEN UROL
Por otro lado, Adeniyi 1 refiere que de 51 pacientes
intervenidos con injerto dérmico con incisión de la placa,
en 88% se corrigió la deformidad. Este tipo de intervención también fue evaluado por Lue,14 Kadioglu13 y
Egydio,6 en los dos primeros estudios la corrección de la
deformidad fue de 95% y 75% respectivamente.
En el estudio de Egydio6 se evaluaron 8 pacientes y en
100% de los casos se corrigió la deformidad. Resultados
que coinciden con los de esta investigación.
Conclusiones
• Sobre la base de los resultados obtenidos y de la
discusión planteada, se evidencia que el injerto
dérmico con incisión de la placa o plicatura son técnicas que constituyen una excelente opción para el
tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Peyronie,
por su fácil aplicación y resultados satisfactorios y
mínimas complicaciones.
• Estos resultados permiten sugerir como intervención
quirúrgica en la enfermedad de Peyronie, la plicatura
en los pacientes con longitud de la placa igual o
menor a 3 cm, con una angulación del pene entre 40
y 60 grados; y la técnica injerto dérmico con incisión
de la placa, en los casos con una placa mayor de 3 cm,
con angulación superior de 60 grados.
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REV VEN UROL • 39
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Trabajo original
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)
DOSIS ÚNICA DE CEFAZOLINA SÓDICA COMO
PROFILAXIS EN LA CURA OPERATORIA DE
VARICOCELE
Kenneth J. Palmer-Román,* Domingo A. Adriani-Grillo,** Rafael Ramírez-Lares,**
Francisco Fariñas,* Rafael E. Sánchez-Salas,* José F. Vivas-Arizaleta.**
*Cátedra de Clínica Urológica, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela
**Servicio de Cirugía II, Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani”, Caracas, Venezuela
Resumen
Introducción y objetivos: El varicocele afecta al 15% de la población masculina, aproximadamente 19-41% con infertilidad primaria y
45-81% con infertilidad secundaria. Su tratamiento es quirúrgico y una de las intervenciones consiste en la ligadura de las venas espermáticas del plexo pampiniforme. Las infecciones de la herida operatoria son poco frecuentes y así lo confirma la literatura mundial. Sin
embargo, la realidad socioeconómica en la que vivimos ejerce un efecto negativo sobre la salud pública, lo cual hace que los cuidados
postoperatorios pudiesen ser afectados, aumentando su incidencia. Por tal motivo, nos interesamos en comparar las ventajas de la antibioticoterapia profiláctica con cefazolina sódica en dosis única versus cefadroxilo como tratamiento terapéutico vía oral en pacientes
sometidos a cura operatoria de varicocele que acudieron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Caracas, en el período
comprendido entre el 15 de julio y el 15 de octubre de 2003.
Pacientes y métodos: De los 1.391 pacientes que acudieron al triaje, 70 presentaron diagnóstico de varicocele, 41 cumplieron con criterios de inclusión/exclusión. El criterio de experimentación y comparación de este estudio longitudinal se basó en la correlación de dos
grupos mutuamente excluyentes: profiláctico (22) y cefadroxilo (19), con edad promedio de 26 ± 8,2 años y valores bioquímicos normales. Se aplicó la tabla de distribución de Bernoulli para la selección de las unidades de observación. El primer grupo recibió cefazolina
sódica 1 g EV 15-30 minutos previo a la incisión y, el segundo grupo, cefadroxilo 500 mg VO BID por 7 días postoperatorios.
Resultados: Comparamos clínicamente el efecto antimicrobiano evaluando signos de flogosis (rubor, calor, tumor y dolor). En el grupo
de cefadroxilo, el dolor y el rubor estuvieron presentes en 2/19; con 0/22 y 1/22, respectivamente, en el grupo profiláctico. El tumor estuvo presente en 2/19 en el grupo cefadroxilo, ninguno en el grupo profiláctico. El calor no se presentó en ningún grupo. Todos los valores obtenidos fueron estadísticamente no significativos.
Conclusiones: Lo anterior señala que ambos antimicrobianos son altamente eficaces y seguros. Sin embargo, la administración de cefazolina sódica en dosis única como antibiótico profiláctico, fue de fácil administración intrahospitalaria, de menor costo y de mayor incidencia en la calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave: varicocele, profiláctico, cefazolina sódica.
Abstract
Single dose cefazolin as prevention in varicocele surgery
Introduction and objectives: Varicocele affects 15% of men, approximately 19-41% of them with primary infertility and 45-81% with
secondary infertility. Treatment is surgical and one of such interventions consists of spermatic veins licature of the pampiniform
plexus.Infections of the surgical site are uncommon, in accordance with the literature. However, our socioeconomic status (insufficient
government funding for hospitals) exerts a negative effect on public health, hence making treatment difficult and possibly affecting postoperative care.The advantages of prophylactic antibiotic therapy with cefazolin in single-dose versus oral-therapeutic cefadroxil were
compared in patients submmitted to varicocele surgery in the Department of Urology, University Hospital, Caracas, Venezuela, between
July 15 and October 15, 2003.
Methods: Out from 1.391 triage patients, 70 were diagnosed with varicocele, 41 met the inclusion/exclusion criteria. The experimental
design and comparison in this longitudinal study were based on the correlation of two mutually excluding groups: Prophylactic (22) and
Cefadroxil (19), mean age 26 ± 8,2 and normal biochemical values. Bernoulli's distribution was applied for the selection of the observation units. The first group received cefazolin 1 g IV 15-30 minutes before incision and the second group cefadroxil 500 mg PO BID for
7 days postoperative.
Results: The antimicrobial effect was clinically compared, evaluating signs of phlogosis (pain, redness, swelling and heat). In the cefadroxil group, pain and redness were present in 2/19; with 0/22 and 1/22, respectively, in the prophylactic group. Swelling was present in
2/19 in the cefadroxil group, none in the prophylactic group. No fever was present in either group. All obtained values were statistically
non-significant.
Conclusions: The above results indicate that both antibiotics are highly efficient and safe. However, a single dose of cefazolin as a
prophylactic agent is easier, cheaper and provided better quality of life.
Key words: varicocele, prophylactic, cefazolin.
40 • REV VEN UROL
KENNETH J. PALMER-ROMÁN Y COL.
Introducción
El varicocele se define como la dilatación de las venas
del plexo pampiniforme como resultado del flujo retrógrado de sangre secundario a la ausencia o incompetencia
de las válvulas en las venas espermáticas. Se presenta en
el 15% de la población masculina, aproximadamente 1941% de los hombres con infertilidad primaria y 45-81%
de hombres con infertilidad secundaria lo sufren.
Se ha demostrado el efecto deletéreo de esta patología
sobre la espermatogénesis asociado a elevación de la
temperatura testicular y reflujo venoso, de ahí la importancia de su detección y tratamiento oportuno. Se considera su tratamiento cuando se cumplen los siguientes
criterios: varicocele palpable, infertilidad conocida de la
pareja, la pareja femenina tiene fertilidad normal o una
causa potencialmente tratable, función o parámetros
anormales en el espermatograma, dolor persistente, adultos jóvenes con varicocele uni o bilateral asociado a
disminución de tamaño del testículo. En este orden de
ideas, la Asociación Americana de Urología (AUA) y la
Sociedad Americana de Medicina Reproductiva acordaron lineamientos prácticos para la infertilidad masculina
y declararon: “la cura operatoria de varicocele puede ser
considerada como el tratamiento de primera línea cuando
un paciente con varicocele tiene semen subóptimo y pareja normal”.
Existen dos alternativas para su reparación: cirugía y
embolización percutánea. Esta última es menos dolorosa,
pero requiere de personal entrenado por ser técnicamente
más exigente. La cirugía abierta se lleva a cabo por diferentes técnicas: retroperitoneal, inguinal y subinguinal,
ya sea mediante cirugía convencional o por laparoscopia.
En la actualidad, se prefiere la técnica microquirúrgica
subinguinal (Marmar) porque obvia la necesidad de incidir la fascia, menos dolor (comparable con laparoscopia),
recuperación más rápida y preserva al máximo los vasos
arteriales y linfáticos, al mismo tiempo que reduce la
probabilidad de persistencia o recurrencia. Se realiza una
incisión de 2-3 cm por debajo del anillo inguinal superficial y se continúa por los planos subcutáneos hasta identificar el cordón espermático emergiendo de dicho anillo.
Se toma el cordón con pinzas de Babcock, se inciden las
fibras del músculo cremáster y se visualizan las venas
espermáticas (con la ayuda de lupas ópticas 3.5X o
microscopio óptico) como parte del plexo pampiniforme;
posteriormente se ligan con sutura de seda 2-0 o 3-0.
Independientemente de la técnica a utilizar, el objetivo
Vol.51 Enero- Junio 2005
principal es la preservación de una función testicular
óptima, eliminación de la patología, disminución de la
morbilidad y reducción de costos.
La prevención de la infección de la herida quirúrgica
sigue siendo el centro de atención, ya que aun con la aplicación de normas estrictas de asepsia y profilaxis, es una
fuente de gran costo, morbilidad y mortalidad. El Centro
de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) denomina las infecciones de heridas postoperatorias como
“infección del sitio quirúrgico” y las divide en superficial
(piel y tejido celular subcutáneo), infecciones incisionales profundas (fascia y músculo) e infecciones de órganos
/ espacios. Es importante señalar que la profilaxis sistémica es sólo una parte de un programa amplio de control
de infección que abarca una adecuada ventilación del
quirófano, esterilización, uso de métodos de barrera y una
técnica quirúrgica adecuada. Un agente profiláctico óptimo es aquél que es bactericida, no tóxico, no costoso y
con actividad contra los patógenos más comúnes que
puedan causar infección del sitio quirúrgico.
En muchos estudios, se ha demostrado la disminución
hasta de 50% del riesgo de infecciones postoperatorias en
cirugías limpias. El bajo grado de infección después de
estos procedimientos requiere estudios de más de 1.000
cirugías para detectar significativamente tales reducciones, lo cual constituye un serio obstáculo para llegar a
pruebas concluyentes de eficacia y de identificación de
regímenes óptimos. Sin embargo, para la mayoría de los
procedimientos quirúrgicos, basados en el espectro antibacteriano y la baja incidencia de alergia y efectos colaterales, las cefalosporinas han tomado el liderazgo; entre
ellas la Cefazolina Sódica se ha convertido en la droga de
elección en vista de su razonable largo tiempo de vida
media y bajo costo. Incluso se ha extendido su uso a
procedimientos limpios contaminados.
En estos tiempos de avanzada tecnología en terapia
antimicrobiana, se ha visto un incremento en la frecuencia de infecciones peri y postoperatorias debido a muchos
factores: no seguimiento del tratamiento, condiciones
sanitarias subóptimas y la aparición de gérmenes resistentes. Si enfocáramos este problema desde el punto de
vista de prevención, pudiésemos disminuir en gran
proporción la tasa de dichas infecciones para de esta
manera, mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
El presente estudio pretende demostrar el uso de la
cefazolina sódica como antibiótico profiláctico en
REV VEN UROL • 41
Vol.51 Enero- Junio 2005
DOSIS ÚNICA DE CEFAZOLINA SÓDICA
pacientes con varicocele del Hospital Universitario de
Caracas contra el uso del cefadroxilo como antibiótico
terapéutico.
Criterios de inclusión: paciente con diagnóstico de
varicocele confirmado, paciente masculino mayor de 12
años y menor de 45 años
Debido a la compleja interpretación que pudiese arrojar la aplicación de dosis única profiláctica, el criterio de
experimentación y comparación de este estudio se basó
en la correlación de dos grupos mutuamente excluyentes,
lo cual incidió en la aplicación de un diseño aleatorizado
para la selección de unidades de observación.
Resultados
Criterios de exclusión: paciente menor de 12 años y
mayor de 45 años , diabéticos, recibiendo terapia esteroidea, pacientes HIV positivo, pacientes que reciben antibióticos previos por alguna patología, pacientes que hagan
alergia confirmada al medicamento.
Pacientes y métodos
El siguiente trabajo se llevó a cabo en el período
comprendido entre el 15 de julio y 15 de octubre de 2003
en el Servicio de Urología del Hospital Universitario de
Caracas.
CUADRO 1. Distribución de pacientes según incidencia de infección por grupo de estudio. Profilaxis en cura
operatoria de varicocele. Hospital Universitario de
Caracas. Servicio de Urología. Julio - octubre 2003.
Cefadroxilo
Calor
Rubor
Dolor
Tumor
Positivo
0
2
2
2
Negativo
19
17
17
17
Profiláctico
Positivo
0
1
0
0
Negativo
22
21
22
22
El universo de estudio estuvo conformado por todos
los pacientes que acudieron al triaje en el período establecido, de los cuales se escogieron aquellos con diagnóstico de varicocele.
La incidencia de infección por grupo de estudio se
determinó a través de la comparación de valores porcentuales absolutos de los signos de flogosis: dolor, calor,
rubor y tumor.
Llegado el día de la intervención se identificó la
unidad de observación, es decir, si el paciente era seleccionado para profilaxis (Grupo A) se procedía a la preparación de 1gr de cefazolina sódica diluida en 20 cc de
solución fisiológica para ser administrada vía endovenosa 15-30 minutos antes del procedimiento. Si por el
contrario, era seleccionado para tratamiento terapéutico
(Grupo B), se indicaba cefadroxilo 500 mg vía oral, cada
12 horas por una semana en el post-operatorio inmediato.
Completados los pasos previos, se procedió a la preparación del área inguinocrural y genital del paciente, a la
colocación de anestesia local con lidocaína al 2% (20 cc)
y a la realización de la cura operatoria de varicocele por
abordaje subinguinal con una duración de aproximadamente 40 minutos.
El dolor se presentó en 2 de 19 pacientes para el grupo
que recibió cefadroxilo. Sin embargo, en el grupo que
recibió antibiótico profiláctico no se presentó, siendo esta
diferencia estadísticamente no significativa. Con respecto a la variable calor, no se evidenció en ninguno de los
pacientes de ambos grupos en estudio. El rubor se presentó en 2 de 19 pacientes en el grupo que recibió cefadroxilo y en 1 de 22 pacientes en el grupo que recibió antibiótico profiláctico, lo cual evidencia una diferencia estadísticamente no significativa para ambos grupos en estudio. El tumor se presentó en 2 de 19 pacientes para el
grupo que recibió cefadroxilo y no se presentó en el
grupo que recibió antibiótico profiláctico; siendo esta
diferencia estadísticamente no significativa.
El seguimiento postoperatorio se realizó al séptimo
día; de presentarse signos de flogosis se indicaba tratamiento con cefadroxilo 500 mg vía oral, cada 12 horas
por una semana y control posterior. En caso de persistir
signos de flogosis a los quince días, se tomaba cultivo de
la herida para determinación de gérmen causal y antibioticoterapia específica.
42 • REV VEN UROL
A pesar de que desde el punto de vista estadísticoclínico la diferencia entre los grupos en estudio fue no
significativa, para los lineamientos generales de nuestra
investigación se ven afectados de manera positiva. En
este sentido, lo anterior induce a que los dos tipos de
tratamiento, tanto profiláctico como terapéutico, sean
tomados como válidos, lo que genera un alto impacto en
la calidad de vida de los pacientes.
KENNETH J. PALMER-ROMÁN Y COL.
Discusión y conclusiones
Referencias
El varicocele en nuestro grupo de estudio exhibió un
comportamiento demográfico acorde a parámetros internacionales.
1.
La administración de cefazolina sódica en dosis
única, profiláctica disminuyó la aparición de signos de
flogosis (calor, rubor, tumor y dolor).
2.
3.
4.
5.
La cefazolina sódica como antibiótico profiláctico es
tan eficaz como el cefadroxilo terapéutico, pero con un
costo menor y aplicación intrahospitalaria más fácil.
Basado en los resultados de nuestro trabajo especial
de investigación, se sugiere el uso regular de cefazolina
sódica dosis única, ya que se comprobó su efectividad en
el tratamiento quirúrgico con abordaje subinguinal de
pacientes con varicocele del Servicio de Urología del
Hospital Universitario de Caracas.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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Vol.51 Enero- Junio 2005
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REV VEN UROL • 43
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)
Reporte de caso clínico
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE FÍSTULA
RECTO-VESICAL (FRV)
René Sotelo,* Alejandro García,** Henry Yaime,** Eduardo Rodríguez ,**Rinci Dubois,***
Robert de Andrade,**** Oswaldo Carmona,**** Alberto C. Stein.****
*Urólogo. Director de CIMI., ** Urológo. Miembro de CIMI, *** Cirujano General. Miembro de CIMI.
**** Urólogo. Fellow de Urología Laparoscópia de Cirugía Minimamente Invasiva.
La fístula de rectovesical (FRV) es una entidad rara.1
Las denominadas fístulas rectourinarias adquiridas constituyen una complicación infrecuente de condiciones
pélvicas que sigue siendo un problema terapéutico, por lo
cual, ni una clasificación extensamente aceptada existe,
ni datos a largo plazo de resultados están disponibles. Las
fístulas rectourinarias adquiridas se han clasificado
como: 1) benignas causadas por enfermedad de Crohn,
trauma, sepsis perirectal, o lesión iatrogénica; y 2) secundario malignas-relacionado a neoplasmas, por radiación,
por cirugía, o por tumor combinado y a los efectos del
tratamiento.2 Las FRV pueden ocurrir después de los
procedimientos extirpativos o ablativos de la próstata
para los procesos benignos y malignos. Las características clínicas de FRV incluyen neumaturia, fecaluria, y
drenaje urinario por recto. La ubicación de la fístula es
detectada por el examen rectal y generalmente se puede
identificar en uretrocistoscopia, cistouretrografía o con
estudio contrastado de recto.1 La presencia de aire dentro
de la vejiga es patognomónico en ausencia de instrumentación transuretral reciente.
El manejo acertado de fístulas rectourinarias requiere
típicamente, de terapia re-operativa agresiva con derivación permanente, requerida más a menudo para las fístulas relacionadas a malignidad. Los mejores resultados se
pueden anticipar para las fístulas benignas. Para facilitar
el cierre espontáneo el manejo incluye a menudo, derivación fecal (colostomía) y derivación urinaria (catéter
uretral, cistostomía suprapúbica); no obstante, este abordaje no es completamente acertado y la duración de la
derivación requerida es imprecisa.1 Reportamos nuestra
técnica de la reparación laparoscópica de la FRV.
44 • REV VEN UROL
Caso clínico
Paciente masculino de 62 años con PSA 4ng/dl, con
diagnóstico de cáncer de próstata T2a, Gleason combinado 7(4+3)/10, a quien se le practicó prostatectomía radical abierta. El paciente recibió preparación mecánica del
intestino preoperatoriamente. Una lesión rectal ocurrió
durante cirugía y fue reparada de forma primaria. A los
seis días de postoperatorio presentó fecaluria y neumaturia. Los hallazgos clínicos y paraclínicos (examen físico
y cistoscopia) apoyaron el diagnóstico de FRV y localizaron el defecto. El manejo inicial incluyó el catéter
uretral dejado sin derivación fecal. La fístula no pudo
cerrarse, y el paciente fue referido a nuestro centro para
la cirugía correctiva. Durante el proceso del consentimiento informado se le explicaron al paciente otras alternativas quirúrgicas y que una conversión a laparotomía
pudiera ser requerida.
Técnica
Los pasos quirúrgicos se describen a continuación.
1. Preparación del paciente: el paciente recibe una
preparación mecánica completa del intestino el día
antes de cirugía. Los antibióticos se dan perioperativamente. Se realizó con anestesia general.
2. Colocación del paciente: se coloca al paciente en
posición de litotomía con las piernas colocadas en los
estribos. Las medias de compresión fueron colocadas
en las extremidades inferiores.
3. Cistoscopia: inicialmente, se realiza la cistoscopia y
se cateterizan ambos uréteres. Esto facilita la identificación y la protección ureteral durante la exéresis y el
RENÉ SOTELO Y COL.
cierre de la fístula. Un catéter ureteral es de un color
distinto al usado para los uréteres; se avanzó a través
de la fístula en el recto y se recuperó afuera a través
del ano para facilitar la identificación durante la cirugía Figura 1.
4. Colocación de los trócares: se realizó abordaje transperitoneal de 5-puertos similar al de la prostatectomía
radical laparoscópica.
5. Cistotomía y sección del trayecto fistuloso: la pared
posterior de la vejiga se incide verticalmente con el
bisturí armónico en la proximidad de la fístula. El
catéter que corre a lo largo del trayecto fistuloso se
identifica y la incisión se lleva verticalmente hacia
abajo. Se continúa en la dirección del catéter que define la fístula, hasta exponer el aspecto posterior del
catéter. El tejido no viable o necrótico es resecado
cuidadosamente con la tijera Figura 2.
6. Disección entre la vejiga y el recto: una vez que la
comunicación entre la vejiga y el recto llegue a ser
evidente se inicia una disección meticulosa para separar el recto de la vejiga usando una combinación del
bisturí ultrasónico y de la tijera laparoscópica Figura
3.
7. Cierre del recto: la rafia del recto se realiza en un solo
plano. Una sutura 2-0 Monocryl con aguja UR-6 es
empleada, comenzando con el nudo inicial en la
superficie externa del recto Figura 4. Un total de
cinco suturas interrumpidas fueron colocadas.
8. Interposición de tejido sano: la sutura inicial del
cierre del recto se utiliza para anclar un flap de
epiplón que fue confeccionado para ser interpuesto
entre ambos órganos Figura 5.
9. Cierre de la vejiga: la rafia de la vejiga fue realizada
posteriormente en un plano usando una sutura de 2-0
Monocryl en una sutura continua Figura 6. Esta sutura se aplica en dirección superior, pero no se cierra
completamente la vejiga hasta después de colocar el
catéter suprapúbico.
10. Cistostomía: un catéter de cistostomía suprapúbico
extraperitoneal se coloca bajo dirección laparoscópica y el cierre de la vejiga se termina. La vejiga es
llenada con solución salina para determinar la hermeticidad de la rafia. Además, se colocan un catéter
uretral y un dren de Blake.
11. Colostomía: una colostomía derivativa asistida por
laparoscopia fue realizada.
12. Cuidados postoperatorios: un aspecto muy importante del postoperatorio es garantizar la permeabilidad
del catéter uretral previniendo la obstrucción y la
retención del coágulo. La sonda es irrigada solamen-
Vol.51 Enero- Junio 2005
te si hay sospecha de obstrucción del catéter. Se
propicia la deambulación precoz y se administran
antibióticos profilácticos. El drenaje fue retirado en el
tercer día postoperatorio.
Resultados
El tiempo operatorio fue de 240 minutos con una
pérdida estimada de sangre de 200 ml. La estancia hospitalaria fue de 3 días. El catéter uretral fue retirado al 4to
día de postoperatorio. Ninguna complicación ocurrió. A
los 2 meses de postoperatorio, el tubo de cistostomía fue
retirado y la restitución del tránsito fue realizada. En un
seguimiento de 1 mes, el paciente permaneció libre de
recurrencia de la fístula.
Discusión
Varios procedimientos se han descrito para el manejo
de las FRV. Sin embargo, no ha habido consenso en el
mejor método de reparación.3 La técnica modificada del
York-Mason es simple y efectiva en el tratamiento de las
FRV a través de un abordaje sagital-posterior transanal.
Otros métodos descritos de reparación han sido ejecutados a través de una incisión perineal, un esfínter anal
intacto dilatado, un abordaje posterior para-anal/rectal, y
finalmente los abordajes transabdominales y transvesicales.4,5 Dafnis et al.6 reportaron una reparación transefinteriana y Garófalo et al.3 describieron su experiencia con
una técnica de avance de flap. Zmora et al.7 reportaron la
trasposición del músculo gracilis. Finalmente concluyeron que con los pacientes que experimentan FRV iatrogénica después de prostatectomía o de radiación, la derivación fecal y urinaria con trasposición del músculo seguida por el reestablecimiento de la continuidad urinaria e
intestinal puede ser la modalidad del tratamiento de elección.7
Nuestra técnica ofrece las ventajas tradicionales de la
laparoscopia en la visualización mejorada con la ampliación, el escaso sangrado, el dolor abdominal reducido,
una estancia hospitalaria más corta, una recuperación
más rápida y reincorporación más precoz a la actividad
laboral. Notablemente, la técnica laparoscópica transperitoneal permite el acceso fácil al epiplón o a las apéndices
epiplóicas que se utilizarán como tejido de interposición.
Esta interposición de tejido es fundamental en la reparación eficaz de RVF. Además, la realización de una colostomía concomitante se facilita laparoscópicamente sin
necesidad de cambiar la posición del paciente para los
REV VEN UROL • 45
Vol.51 Enero- Junio 2005
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE FÍSTULA RECTOVESICAL
Conclusiones
otros abordajes quirúrgicos ya mencionados. Sin embargo,
esta técnica requiere experiencia laparoscópica avanzada,
particularmente con cirugía pélvica y sutura intracorpórea.
La reparación laparoscópica de FRV es factible y
representa una alternativa atractiva a los procedimientos
convencionales.
Figura 1. El trayecto fistuloso y los uréteres son canulados con catéteres ureterales.
Figura 3. Disección de la vejiga y el recto y exposición
del trayecto fistuloso.
Figura 2. La pared posterior de la vejiga es incindida
verticalmente, dividiendo el trígono con el bisturí
armónico y la disección se continúa hasta la FRV.
Figura 4. Cierre del recto.
46 • REV VEN UROL
RENÉ SOTELO Y COL.
Figura 5. Interposición del epiplón.
Vol.51 Enero- Junio 2005
Figura 6. Cierre de vejiga.
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REV VEN UROL • 47
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)
Reporte de caso clínico
HEMANGIOMA CAVERNOSO DEL EPIDÍDIMO Y DEL
CORDÓN ESPERMÁTICO SIMULANDO UN TUMOR
TESTICULAR
Teodoro di Capua,* Ana I. Aguilar *, Nelson Díaz L.,* Erick Moreira,* José M. León.*
*Servicio de Urología Oncológica, Instituto Oncológico Luis Razetti, Caracas, Venezuela.
Introducción
Los tumores benignos y malignos del cordón espermático son extremadamente raros.1,2 Los lipomas, tumor
adenomatoide, angiomixoma, cistoadenoma papilar y
leiomioma son las neoplasias benignas más comunes del
cordón espermático. Solo se han reportado muy pocos
casos en la literatura.3 De igual manera, los tumores
malignos del epidídimo son aún más raros, no así las
lesiones benignas donde es posible hallar tumor adenomatoide o también quistes, sin embargo aún más raro es
la presencia de hemangioma cavernoso del tejido paratesticular, epidídimo y cordón espermático, simulando
una lesión neoplásica maligna testicular.
Caso clínico
Se presenta el caso de un paciente masculino de 33
años quien acudió a la consulta por presentar masa dolorosa en testículo derecho de 7 días de evolución sin antecedentes patológicos de importancia. Al examen físico el
hallazgo significativo fue la presencia de masa dura, bien
delimitada en el polo superior del testículo derecho hacia
cuerpo y cabeza del epidídimo de 6 mm de diámetro.
Los niveles de los marcadores tumorales se encontraban dentro del rango normal. Ver cuadro 1.
Cuadro 1. Valores de marcadores tumorales preoperatorios.
48 • REV VEN UROL
Se realizó eco Doppler testicular donde se reportarón la
presencia de múltiples nódulos sólidos, hipoecoicos, entre
4 y 6 mm de diámetro con microcalcificaciones y escasos
vasos. En el doppler color del lado derecho y en el izquierdo, 2 nódulos de iguales características (Fotos 1 y 2) dando
como orientación diagnóstica imagenológica la probabilidad de seminoma múltiple versus infiltración linfomatosa
del testículo, aunque esta última tendría nódulos hipervascularizados. El estudio fue realizado por 2 ecosonografistas diferentes en centros diferentes dando ambos la misma
interpretación.
Foto 1. Múltiples lesiones testiculares derechas, sólidas, hipoecoicas algunas con microcalcificaciones.
DI CAPUA TEODORO Y COL.
Foto 2. Dos lesiones sólidas, hipoecoicas testiculares
izquierdas (preoperatorio).
Vol.51 Enero- Junio 2005
Foto 4. Corte coronal del testículo derecho por RMN.
Se aprecia zona de hipointensidad.
Se realizó RMN donde se reportó alteración del
comportamiento tisular que muestra áreas de hipointensidad de señal de comportamiento sólido en el testículo
derecho (Fotos 3, 4).
Foto 3. Corte transversal del testículo derecho por
RMN. Se aprecian zonas de hipointensidad.
Cuatro meses después de la orquidectomía radical se
practicó un nuevo ecosonograma testicular izquierdo
control en el que no se apreciaron las lesiones evidenciadas en el eco previo.
Discusión
Testículo izquierdo normal. Adenopatías inguinales
bilaterales, algunas mayores a un cm. TAC tóraco-abdómino-pélvico normal.
Bajo el diagnóstico de tumor testicular y con criterio
oncológico se realizó orquidectomía radical derecha con
resultado histopatológico de hemangioma cavernoso en
tejido peritesticular, epidídimo y en el cordón espermático, con tejido testicular de aspecto usual.
Los hemangiomas son las lesiones benignas más
comunes de los tejidos blandos. El hemangioma cavernoso, un subtipo de hemangioma, puede ocurrir en el tejido
mesenquimal de cualquier parte del cuerpo. El cordón
espermático es un sitio extremadamente inusual para este
tumor, del cual se piensa que se origina del plexo pampiniforme.4 De igual manera, el hemangioma cavernoso del
epidídimo es una lesión aún más rara habiéndose publicado solo 4 casos en la literatura.(5-8) El hemangioma
cavernoso del cordón espermático es una lesión de crecimiento lento la cual debe ser diferenciada de las otras
masas paratesticulares y generalmente, los hallazgos
ecosonográficos de estas lesiones no permiten el diagnóstico adecuado preoperatorio.9
REV VEN UROL • 49
Vol.51 Enero- Junio 2005
HEMANGIOMA CAVERNOSO DEL EPIDÍDIMO
Desde el punto de vista imagenológico los hallazgos
testiculares en este tipo de lesiones son muy parecidos a
los tumores testiculares intraparenquimatosos, tipo seminoma,10 y es por ello, que este diagnóstico debe prevalecer ante la duda. A veces es muy difícil distinguir entre
una lesión benigna y maligna del testículo; sin embargo,
lo raro es que ni el ultrasonido ni la RMN fueron precisas
en identificar la lesión por fuera del testículo y, aún más,
en ambos estudios las lesiones fueron apreciadas intraparenquimatosas. No hemos encontrado explicación a este
hecho.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Los tumores peritesticulares son extremadamente
raros y tanto el ultrasonido como la RMN no son estudios
muy útiles en la evaluación de estos casos, por lo que
siempre terminan confundiéndose con los tumores malignos testiculares, por esto, debe siempre prevalecer el criterio oncológico al momento de realizar el tratamiento
quirúrgico de estas masas testiculares.
7.
8.
9.
10.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)
Reporte de caso clínico
TUMOR FIBROMIXOIDE SARCOMATOSO
DE PRÓSTATA
Germán Cruz,* Francisco Farinas,* Ernesto Hernández,* Antonio León,*
Luís López,* Kenneth Palmer,* Rafael Sánchez,* Freddy Sánchez.*
Servicio de Urología del Hospital Universitario de Caracas.
Caso clínico
Discusión
Paciente masculino de 30 años de edad que presentaba historia de hematuria macroscópica intermitente de 2
años de evolución y consultó al Servicio de Urología por
presentar episodio de hematuria macroscópica anemizante con descompensación hemodinámica. Concomitantemente refería síntomas obstructivos urinarios bajos
(SOUB). Al tacto rectal presentaba aumento de volumen
prostático en lóbulo izquierdo, de consistencia blanda.
Antígeno prostático específico (APE) en valores normales (1,55 ng/dl). El eco transrectal revela aumento de
volumen prostático a expensas de lóbulo izquierdo. La
cistoscopia mostró una masa de superficie lisa, vascularidad aumentada, sangramiento activo que se originaba en
lóbulo izquierdo prostático a nivel del verumontanum y
crecía hacia la línea media y cuello vesical con obstrucción de la luz uretral en 80%. Se realizó resección transuretral prostática (RTUP), mejorando los SOUB y
cediendo la hematuria.
El tumor fibromixoide pseudosarcomatoso de próstata es una entidad muy rara, de características benignas,
con escasos 5 casos publicados en la literatura mundial
hasta la fecha de esta revisión. Fue descrito por primera
vez en 1984 por Hafiz y col. De etiología desconocida,
descrita en varios órganos como, pulmón, vejiga, riñón,
uréter y testículo. Se conoce con numerosos términos:
granuloma de células plasmáticas, tumor fibromixoide
pseudosarcomatoso, tumor fibromixoide atípico, tumor
miofibroblástico inflamatorio, tumor miofibroblástico
atípico y proliferación miofibroblástica pseudosarcomatosa. En la actualidad se denomina más frecuentemente
como pseudotumor inflamatorio o tumor miofibroblástico inflamatorio. La lesión es considerada de origen
miofibroblástico por lo que las tinciones son positivas
para actina de músculo liso y vimentina. Se caracteriza
por un estroma mixoide desorganizado, edematoso con
extensas células fusiformes donde solo algunas de ellas
muestran signos de atipia. Muy pocas mitosis son vistas
y estas pueden ser debidas al componente inflamatorio.
El diagnóstico diferencial a tomar en cuenta son lesiones
malignas de próstata, entre ellas los tumores sarcomatosos. A pesar de lo raro de estos casos, es muy importante
para el urólogo y para el patólogo, saber reconocer este
tipo de lesiones para poder orientar el tratamiento
El análisis anatomopatológico evidencia: microscópicamente el tumor consiste en células fusiformes, desordenadas, con escasas mitosis y sin células atípicas. El
análisis inmunohistoquímico evidenció positividad para
vimentina y actina de músculo liso, siendo negativos las
citoqueratinas AE1/AE3, proteína S100 y CD34.
REV VEN UROL • 51
Vol.51 Enero- Junio 2005
TUMOR FIBROMIXOIDE
adecuado y evitar conductas quirúrgicas radicales. El
tratamiento recomendado en los escasos casos publicados
es la resección transuretral endoscópica en la cantidad de
veces que sea necesaria debido a la posibilidad de reproducción que tiene la lesión.
2. Ecosonograma transrectal
Referencias
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1. Aspecto cistostópico
52 • REV VEN UROL
3. Corte con citoqueratinas
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)
Reporte de caso clínico
QUISTE PROSTÁTICO SINTOMÁTICO
Pedro A. González G*, Luis Visbal***, Ledy Hernández****, José Briceño**,
Marcos Vásquez*****, José Álvarez*****, Lenin Araujo*****.
Hospital Central “Dr. Pedro Emilio Carrillo”, Servicio de Urología. Residencia de posgrado. Valera. estado Trujillo,Venezuela.
* Jefe del Servicio de Urología. Director del posgrado de Urología. ** Jefe del Servicio de Radiología. e Imágenes. *** Adjunto al
Servicio de Urología. Coordinador del posgrado. **** Adjunto al Servicio de Urología. Monitor del posgrado.
***** Residente del posgrado de Urología.
Resumen
Las lesiones quísticas de próstata son hallazgos habituales y se dividen en laterales y de línea media. Las laterales son más frecuentes, se acompañan con patologías de
hiperplasia y procesos inflamatorios de cualquier etiología de la glándula; los de la línea media son poco frecuentes, considerándoseles de origen congénito. Se informa
un caso: paciente de 49 años que consulta por trastornos
urinarios bajos y hallazgos al tacto rectal de próstata
aumentada de tamaño, renitente con características
benignas. Se efectúa ecografía prostática transvesical y
transrectal observándose quiste prostático con crecimiento cervical, la cistoscopia evidencia obstrucción cervical.
Se realizó cirugía endoscopica con incisión y resección
de pared anterior del quiste. Haciéndose seguimiento del
paciente, con mejoría evidente del cuadro obstructivo y
control ecográfico sin recurrencia de la patología. Se
analizó lo infrecuente del quiste como causa de obstrucción urinaria baja en adultos, utilidad de la ecografía en
el diagnóstico y manejo endoscópico.
Introducción
Las lesiones quísticas localizadas en la línea media de
la próstata son poco frecuentes y se consideran alteraciones congénitas,(1) las mismas pueden ser de dos tipos: los
quistes mullerianos, derivados de los restos del conducto
paramesonéfrico, y los quistes del uutrículo probablemente causados por dilatación del utrículo prostático,(2)
pero estos casos son extraordinariamente raros, también
son raros los quistes de origen parasitario (Esquistosomas
y Equinococo); en algunos casos aparecen quistes hemorrágicos como resultado de la degeneración de un carcinoma prostático.
Los quistes prostáticos más frecuentes son los quistes de retención, que aparecen a nivel de los acinos prostáticos y de los acinos situados por debajo del trígono.
Pueden tener diferentes localizaciones y variedad de
tamaño, suelen aparecer en el contexto de la hiperplasia
benigna de la próstata y de procesos inflamatorios de
cualquier etiología.
Caso clínico
Paciente masculino de 49 años, quien presenta dificultad para la micción de 3 meses de evolución con
chorro urinario débil, nocturia y sensación de vaciado
incompleto. Al examen físico: tacto rectal: próstata
aumentada de tamaño, no dolorosa, renitente.
Antígeno prostático: 2,1 ng / dl. Ecograma prostático:
próstata con imagen anecoica redondeada, de bordes bien
definidos que mide 4 x 3,4 x 4 cm. de localización superior medial. Cistoscopia: crecimiento prostático con
obstrucción cervical.
Diagnóstico de ingreso: quiste prostático. Tratamiento: incisión transuretral con resección de pared anterior
del quiste.
Posterior a la cirugía se evidenció mejoría evidente
del cuadro obstructivo; control ecográfico sin recurrencia
de la patología.
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Vol.51 Enero- Junio 2005
QUISTE PROSTÁTICO SINTOMÁTICO
Discusión
Las lesiones quísticas localizadas en la línea media de
la próstata son hallazgos poco frecuentes, considerándoseles como de origen congénito, aunque su verdadera
patogenia no ha sido totalmente definida. Actualmente se
acepta la existencia de dos tipos, los derivados del
conducto de los restos de Muller o paramesonéfricos,
llamados quistes mullerianos y los derivados de la dilatación del utrículo prostático, los quistes del utrículo.2
Frecuentemente no dan manifestaciones clínicas y su
hallazgo es incidental,1 pues generalmente, se consigue
realizando pruebas de imágenes para estudios de otras
patologías. Aunque, en algunas ocasiones pueden aparecer síntomas como, hematuria o de obstrucción urinaria
baja, obstrucción de los conductos eyaculadores o infección del quiste.
Se reporta un caso que debido a la localización y
tamaño del quiste, condicionó dificultad en el vaciamiento vesical, obstruyendo el flujo urinario y produciendo las
manifestaciones clínicas, lo que hizo poner en evidencia
una causa inusual de este gran síndrome de la obstrucción
urinaria baja.
El diagnóstico por imagen se realiza a través de la
ecografía, en la que se pudo evidenciar la formación
anecoíca no encapsulada a nivel de la zona central de la
próstata.3 La tomografía y resonancia magnética también
son de utilidad en el diagnóstico. 4
En relación con el tratamiento, los quistes que se localizan hacia la luz de la uretra o al cuello vesical pueden
ser fácilmente extirpados por resección transuretral,
mientras que los quistes que tienen una proyección posterior pueden ser tratados por resección transuretral, o
punción transrectal dirigida por ecografía.
1. Imagen ecográfica transabdominal
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Vol.51 Enero- Junio 2005
En el presente reporte, el tratamiento fue la incisión y
resección transuretral de pared anterior del quiste, procedimiento mínimamente invasivo y muy efectivo. En los
pacientes asintomáticos está indicada la observación y
seguimiento a largo plazo, la indicación de tratamiento
debe ser reservada sólo para los casos con manifestaciones clínicas evidentes.5
Conclusiones
1. Las causas de obstrucción urinaria baja son muy variadas, se comunica un caso de quiste prostático, una causa
inusual.
2. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y del tamaño del quiste, lo que condiciona obstrucción al flujo urinario.
3. La ecografía prostática es un método práctico y asequible para el diagnóstico y seguimiento de la patología.
4. La incisión resección transuretral es el procedimiento
ideal, mínimamente invasivo.
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2. Imagen ecográfica transrectal
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)
Reporte de caso clínico
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO DE LA
PRÓSTATASARCOMA DE EWING/ PNET
Rafael Ernesto Sánchez S, * Hernández E,* Palmer Román KJ,* Cruz G,* López L,*
Sánchez F, León A,* Mota A,** Daboin I,** Correnti M.***
*Cátedra de Clínica Urológica, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela.
**Instituto Anatomopatológico José O'Daly, Universidad Central de Venezuela.
***Instituto de Oncología y Hematología, Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Caracas, Venezuela.
Introducción
Reporte de un caso
Los tumores neuroectodérmicos periféricos primitivos
son conocidos como neuroepiteliomas o neuroblastomas
periféricos; son tumores malignos de células redondas
pequeñas que muestran diferenciación neural fuera del
cerebro, médula espinal o sistema nervioso simpático.
Paciente masculino de 53 años de edad con historia
previa de síndrome obstructivo urinario bajo, de un año
de evolución. Acude a centro facultativo por presentar
cuadro de retención aguda de orina, por lo que se decide
realizar prostatectomía suprapúbica. El paciente es llevado a quirófano y al iniciarse la operación se verifica como
hallazgo: próstata de aspecto microscópico tumoral adherida a los tejidos circundantes, por lo que se aborta el
procedimiento, previa toma de biopsia, cuyo resultado
reportó tumor maligno de histogénesis no determinada.
Estos tumores ocurren principalmente en niños y
muestran una predilección por huesos y tejidos blandos en
la región paraespinal y extremidades inferiores.
Los tumores neuroectodérmicos de este tipo, están
estrechamente relacionados con el sarcoma de Ewing
óseo y extraóseo con el que comparten la misma anormalidad cromosómica: t (11; 22) (q12; q24).
La gran mayoría de los PNETs expresan un antígeno
de superficie codificado por el gen Myc-2, que es portador de un marcador citogenético no randomizado que
permite a los laboratorios la identificación histológica o
inmunohistoquímica en los casos dudosos. Aunque la
detección molecular por reacción de cadena de polimerasa por transcriptasa reversa y la secuencia son realizadas
usualmente en material criopreservado, se han desarrollado protocolos que permiten hacer el diagnóstico citogenético en tejido que ha sido preservado en parafina, esto
representa una útil herramienta para el análisis de los
casos en los cuales no se dispone de material congelado.
Los tumores primitivos neuroectodérmicos han sido
descritos en diversas localizaciones viscerales, a nivel
urogenital en útero, ovario, testículo, riñón y vejiga. En la
literatura consultada se verificó la descripción de un solo
caso de este tipo de tumores, localizado a nivel de la próstata.
El paciente no tenía historia oncológica previa, ni
reportaba antecedentes de alguna enfermedad sistémica
de algún tipo.
El síndrome obstructivo urinario del paciente, se
caracterizaba por ritmo miccional cada dos horas y nocturia de tres episodios. Sin embargo, el paciente refería
buen chorro miccional. Al tacto rectal se apreciaba esfínter tónico con próstata lisa, voluminosa, simétrica, no
dolorosa, aproximadamente 80 cc.
Los paraclínicos reportan un antígeno prostático específico de 4,3 ng/ml con resto del laboratorio normal.
No se verificaron anormalidades en Rx de tórax y
gammagrama óseo. En la tomografía de abdomen y pelvis
se describe próstata posquirúrgica, sin descripción de
adenomegalias en ningún nivel.
Se realizó estudio endoscópico urinario bajo que
reportó uretra prostática con superficie irregular, friable
con fragmentos blanquecinos hacia la luz.
REV VEN UROL • 55
Vol.51 Enero- Junio 2005
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO...
Ante el hallazgo inicial de tumor maligno de histiogénesis desconocida, se procedió a realizar la revisión de
láminas y bloques en el Instituto Anatomopatológico José
A. O'Daly, de la Universidad Central de Venezuela, en
Caracas, donde se diagnosticó tumor maligno de células
redondas de histiogénesis no determinada y se procedió a
realizar estudio inmunohistoquímico con siete inmunoreacciones. Mediante la técnica de polímero marcado con
peroxidasa conjugado al anticuerpo secundario, se realizaron inmunoreacciones para investigar los siguientes
antígenos: cromogranina, citoqueratina 7, 20, AE1/AE3,
enolasa, CD99, antígeno prostático específico y vimentina, observando: positividad difusa para CD99 en células
neoplásicas y marcaje de vimentina positivo en 40% de
las células tumorales. Los restantes marcadores resultaron negativos. En todos los casos se emplearon controles
positivos adecuados.
Discusión
Por la disposición papilar y la presencia de estructuras epiteliales reactivas con metaplasia escamosa que
están inmersas en el tumor, se pensó en el diagnóstico de
carcinoma indiferenciado de células pequeñas de la próstata.
Sin embargo, el estudio inmunohistoquímico para tres
anticuerpos que marcan citoqueratinas (citoquera-tina
AE1/AE3, citoqueratina 7, citoqueratina 20) fue negativo. Entre los diagnósticos planteados estuvo el de carcinoma neuroendocrino de células pequeñas; no obstante,
la cromogranina y la enolasa neuronal específica, fueron
negativas, razón por la cual, no se pudo verificar dicho
diagnóstico. El antígeno prostático específico tampoco
mostró positividad.
El único marcador expresado en las células tumorales
hasta el momento fue el CD99, que es un anticuerpo que
se expresa en los tumores neuroectodérmicos tipo sarcoma de Ewing y PNET. A pesar de este hallazgo, no podemos concluir con exactitud, que se trata de un tumor de
esta naturaleza, porque el CD99 marca otras neoplasias
además del sarcoma de Ewing. Debemos recordar
también, que los tumores neuroectodérmicos primitivos
primarios de la próstata son excepcionales y se observan
predominantemente en niños.
Se consideró necesario realizar estudio con otros
marcadores para completar el diagnóstico diferencial de
esta neoplasia. Así, se procedió a tomar muestra de tejido
56 • REV VEN UROL
en parafina, para su evaluación por técnica de reacción de
cadenas de polimerasa, siendo ésta una técnica factible de
realización, como lo describe Hisaoka et al.4 y que
pretende identificar la anormalidad cromosómica:
t (11;22) (q12;q24), elemento inequívoco para el diagnóstico de tumores del tipo PNET/sarcoma de Ewing.
Lamentablemente, en el proceso de realización de pruebas de inmunohistoquímica, el tejido fijado inicialmente
fue utilizado, de tal manera, que la cantidad de tejido
restante para el momento de realizar el PCR, no fue suficiente para poder obtener resultados concluyentes, y más
aún, tomando en cuenta la evaluación de un tejido procesado previamente en parafina.
Sólo conocemos un caso en la literatura de verificación del tipo tumoral PNET/sarcoma de Ewing a nivel
prostático,10 y de ahí la importancia de la presentación de
este caso, a pesar de no haberse logrado la verificación
final de la estirpe celular tumoral.
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RAFAEL E. SÁNCHEZ S. Y COL.
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REV VEN UROL • 57

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