doccáncer de cervix: cribado y vacunación
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cáncer de cervix: cribado y vacunación
CÁNCER DE CERVIX: CRIBADO Y VACUNACIÓN Mª Dolores Díaz. ACMGO 2010 Hospital General de Almansa DATOS POBLACIONALES HPV causa virtualmente el 100% de cáncer cervical VPH ONCOGÉNICOS CONOCIDOS: entre 12 y 18 tipos HPV 16, 18, : 70% CCU escamoso, 86% Adenocarcinoma, 40-70% H-SIL, 15-30% L-SIL VPH en población española (citología negativa): 9% DATOS POBLACIONALES 1% año INCIDENCIA: 7,1 /10000 MORTALIDAD: 3,1 /100000 80% CCU nunca se habían hecho una citología 76% cobertura CRIBADO NO EFECTIVO •Oportunista •Cobertura irregular ESTUDIO AFRODITA: Baja cobertura cribado: •Ciertas CCAA…….CLM: 66% •Edad > 55 años •Medio rural •Nivel socioeconómico bajo INE 2006 CLM: Citología alguna vez: 61% •1/año: 40% •1/2años: 20% •1/3años:6% Puig-Tintoré, J Low Genit Tract Dis, 2008 •…. •Nunca: 26% CRIBADO-TIPOS POBLACIONAL OPORTUNISTA Estructura propia No estructura propia Base censal Utiliza la estructura asistencial Garantiza la equidad Llamada-rellamada Cobertura heterogénea Coste/efectividad bajo Dos niveles, con circuitos Dificil de monitorizar propios de derivación Monitorización CRIBADO EN CLM PLAN ONCOLÓGICO 2001-2010 Guadalajara: 16,87 Inicio: 35 años Intervalo: 5 años Talavera: 17,06 Cuenca: 18,15 Toledo: 20,35 16,25% Alcázar: 14,95 C. Real: 12,50 Puertollano: 15,52 Albacete: 13,94 VACUNACIÓN El 83% de los cánceres de cuello uterino se dan en países en vías de desarrollo No hay sistemas adecuados de cribado La vacunación tendría el mayor impacto VACUNACIÓN QUÉ SABEMOS Eficaz (frente a CIN2/CIN3/AIS) HPV 16-18 Protección cruzada (otros HPV) Segura Eficiente Efectiva VACUNACIÓN QUÉ “NO SABEMOS” Eficacia (disminución del CCU) Duración del efecto de por vida (7 años) Magnitud de la inmunidad de grupo Vacunar a hombres (no, si buena cobertura en mujeres) Seguridad de co-administración con otras vacunas Adherencia / cobertura de los programas de vacunación VACUNACIÓN EN CLM PRIMERA DOSIS (2008) Adherencia: 79,06% 89,09% Guadalajara: 78,40 Talavera: 67,77 PRIMERA DOSIS (2009) 64,26%... Cuenca: 77,75 Toledo: 76,81 C. Real: 81,78 Albacete: 83,69 VACUNACIÓN EFECTOS CLÍNICOS ESPERADOS 23% ASCUS 16% L-SIL 43% H-SIL Menos prevalencia Menos sensibilidad CAMBIAR EL CRIBADO POR FORMAS MÁS EFICIENTES OPCIONES: 9 Cribado poblacional 9Prueba DNA-HPV 9Comienzo tardío / intervalos más largos CRIBADO-TÉCNICAS CITOLOGÍA ¾ Ha disminuido la incidencia de cáncer de cérvix > 75% en cribado poblacional LIMITACIONES: Subjetiva Sensibilidad: 53% (30-75%) Se compensa con la repetición Precisa infraestructura, formación, resultado no inmediato CRIBADO-TÉCNICAS CITOLOGÍA LÍQUIDA ¾ No mejora la sensibilidad ni la especificidad. ¾ Sí disminuye la tasa de resultados insatisfactorios ¾ Permite estudio de DNA-HPV y nuevos marcadores en las muestras ¾ En estudio la utilidad de la citología automatizada CRIBADO-TÉCNICAS IVAA ¾ Ha demostrado utilidad en países en vías de desarrollo (Sankaranarayanan, Lancet 2007) •Mayor tasa de referencia •Buena Sb y E •Barata •Resultado inmediato (permite: “ver y tratar”) •Poco útil en postmenopáusicas CRIBADO-TÉCNICAS DNA-HPV: ¾ CAPTURA DE HÍBRIDOS: 13 sondas (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66) Clínicamente validado y autorizado por la FDA. No tipo-específico. Semicuantitativo ¾REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA: Cebadores de consenso (GP5+ GP6+). Tipo-específico. Necesita personal técnico muy especializado. Más caro CRIBADO-TÉCNICAS DNA-HPV: ASCUS Usos actuales: Post-tratamiento en CIN Seguimiento en CIN Cribado conjunto con CITOLOGÍA Perspectiva de uso: cribado como test primario, seguido de citología en (+) CRIBADO ANTES DE LA VACUNACIÓN v v DESPUÉS DE LA VACUNACIÓN CRIBADO-TÉCNICAS DNA-HPV: El Test de HPV detecta presencia de ADN viral. Una proporción de test + se debe a infecciones transitorias POBLACIONAL: Selecciona un grupo de mujeres de “alto riesgo”, donde la citología será más sensible. INDIVIDUAL: Aumento en el número de procesos diagnósticos, carga emocional… COMPENSACIÓN: Prolongación del intervalo de cribado en HPV- CRIBADO-TÉCNICAS DNA-HPV: ¾ Ha demostrado su utilidad como test único en países en vías de desarrollo. (Sankaranarayanan, NEJM 2009) ¾ Alta sensibilidad para CIN 2+ en RCT comparado con citología ¾Baja especificidad (sobre todo en mujeres jóvenes ) ¾Alto VPN, prolongado en el tiempo, en estudios de cohortes ¾ Útil para monitorizar efectividad de la vacuna ¾ Útil para adenocarcinoma CRIBADO-TÉCNICAS European Guidelines for Quality Assurance on cervical cancer (2008) Las mujeres menores de 30 años no deberían ser cribadas con HPV No recomendado para cribados oportunistas Hace falta establecer protocolos para el manejo de HPV+/CITOLOGÍA- y evitar un exceso de seguimiento, sobre todo en las más jóvenes PROPUESTAS DE CRIBADO …PARA COHORTES VACUNADAS: En general: Incorporar HPV como test primario y CITOLOGÍA como 2º paso Comenzar más tarde Intervalos más largos PROPUESTAS DE CRIBADO PROPUESTAS DE CRIBADO CRONOGRAMA 50 16 años----------------------------------------------------------------------------------65 años No vacunadas >14 Vacunadas 14-26 Cohorte vacunada Coh no V VACUNADAS DESPUÉS DE INICIO ACTIVIDAD SEXUAL: • Menor eficacia vacunal • Por el momento: mismas recomendaciones que para no vacunadas COHORTE VACUNADA: Los primeros cambios clínicos tardarán 11 años (menos si catch-up) Los primeros años el cribado de vacunadas no cambiará (monitorización) CRONOGRAMA 50 16 años----------------------------------------------------------------------------------65 años No vacunadas >14 Vacunadas 14-26 Cohorte vacunada Coh no V CRIBADO DURANTE LOS PRÓXIMOS 15 a. CRIBADO >15ª. •Sin diferencias en función de vacunación •Poblacional •Tendencia a integrar test-HPV •En función de estado vacunal •Tendencia a alargar intervalos CUESTIONES POR RESOLVER ¾ Posibilidad de reemplazo de los virus vacunales por otros, poco probable (6-8% CCU más de un tipo viral) ¾Si la inmunidad vacunal será de por vida o se necesitará una dosis de recuerdo ¾ El mejor test HPV para cribado poblacional ¾ Utilidad de nuevos marcadores para mejorar la especificidad RESUMEN LO QUE SE HACE HOY Cribado oportunista Baja (y mal conocida) cobertura en CLM Primera cohorte vacunada en CLM: 79%cobertura LO QUE SE HARÁ EN EL FUTURO Programas de cribado para vacunadas / no vacunadas Nuevas vacunas !!! RESUMEN LO QUE HAY QUE HACER DE AHORA EN ADELANTE ABARATAR LA VACUNA PARA LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO Aprender a usar DNA-VPH en su contexto Desarrollar marcadores de progresión Decidir edad de inicio e intervalos-cribado Implantar un cribado poblacional organizado Establecer SISTEMAS DE REGISTRO GRACIAS
