hoja de inscripción 2016

Solicitud de inscripción
Num:
58º Rally Internacional de Coch
ches de Época Barcelona – Sitges 2 y 3 de abril 2016
Marca del vehículo:: ___________________________________ Modelo: _______________________ Año de construcción: ______
Matrícula: ______________ Matrícula histórica: ____________________ Ha participado en anteriores ediciones: ___ Si ___ No
Propietario: _____________________________________________
_______________________________________ Conductor: __________________________________________
Pasajeros: ___ Si Cuántos: _____ ___ No. Utiliza Redes sociales? ___ Facebook ___ Instagram ___ Twitter Otras:
Ot
Domicilio: ____________________________________________ C.P. : ______ Población: _____________ Provincia: ____________
País: ______________ Telf: ______________ Móvil: ______________________ E-mail:
E mail: ____________________________________
Inscripciones. Categorías y precios:
___ Automóviles hasta el año 1908,
120 €
___
Automóviles de 1921 al 1924,
200 €
___ Automóviles de 1909 al 1914,
140 €
___ Automóviles de 1925 al 1928,
275 €
___ Automóviles de 1915 al 1920,
175 €
Solicitud de tiquets:
•
Almuerzo Hotel NH Collection Constanza sábado 2 de abril:
o Adultos:
50 €
o Infantil:
25 €
•
abril
Almuerzo Hotel Calipolis domingo 3 de abril:
o Adultos:
60 €
o Infantil:
25 €
Descuentos:
• 20% por pago antes del 29 de febrero de 2016.
(acreditar con comprobante de de transferencia)
• 10% Miembross de Clubs:
o ACCC – Antic Car Club de Catalunya
o Amigos coches veteranos
o Clàssic Motor Club del Bages
o Escudería Hispano
ispano-Suiza
• 10% para conductores <30 años
a
(acreditar con DNI)
* DESCUENTOS NO ACUMULABLES
* NO VALIDOS PARA TIQUETS EXTRAS
EXTRA
Observaciones:
Formalización inscripción:
•
Enviar antes del 25 de marzo de 2016 la solicitud de participación debidamente cumplimentada
mplimentada juntamente
juntament con comprobante bancario a:
[email protected] o [email protected]
•
El pago se podrá realizar:
o Por transferencia bancaria
ria a Catalunya Caixa al
a IBAN ES14 2013 0160 9702 0000 9003 (enviando copia de la misma juntamente con
la solicitud).
o Por talón nominativo a nombre de Foment del
de Turisme de Sitges, juntamente con la solicitud de participación
participació debidamente
cumplimentada.
* La solicitud no será firme hasta el abono del importe
import a Foment de Sitges – Foment del Turisme de Sitges
Declaro conocer el reglamento del 58º Rally Internacional de Coches
Co
de Época y en caso que sea aceptada mi solicitud de inscripción,me
inscripció
comprometo en mi nombre y en
el de mis acompañantes, a observar estrictamente todos los artículos.
artículo Declaro, así mismo, que los datos que subscribo en esta solicitud de inscripción son rigurosamente
exactos y que , de acuerdo con el artículo 13 del Reglamento del Concurso, tengo cubierto el riesgo de responsabilidad Civil delante de terceros y estoy en posesión del
certificado de seguro obligatorio establecida por la ley del 24-12-62,
24
y según el artículo 13.1 eximo a los organizadores de cualquier responsabilidad por los daños que
pueda sufrir u ocasionar en el transcurso del Rally.
Firma del solicitante
solicitant
[email protected]
[email protected]