Royal Dental Care, P.C. – Registro y Historia

Royal Dental Care, P.C. – Registro y Historia

Royal Dental Care, P.C. – Registro y Historia
1
INFORMACION DE PACIENTE
Fecha
Fecha de nacimiento
SSN#
Lugar de Empleo de Paciente o Guarda
Ocupacion
Nombre preferido
Nombre de paciente
Apellido
Domicilio de Empleo
Nombre
Domicilio
Cuidad
Cuidad
Estado
Zona postal
Estado
Número de telefono de trabajo (
Correo electrónico
Sexo
V
F
Domicilio
¿Si usted fue recomendado a quien le debemos las gracias?
Cuidad
¿De qué modo sería la mejor manera de contactarlo?
2
Casa(
Teléfono
)
Nombre de Guarda o Esposo(a)
Edad
Correo electrónico
Zona postal
Estado
Zona postal
Fecha de nacimiento
Menaje de texto
Número de seguro social
NÚMERO DE TELEFONO
)
Trabajo (
Trabajo de esposo(a)(
)
)
Ext
Celular(
)
Mejor tiempo y lugar para contactarlo
EN CASO DE UNA EMERGENCIA A QUIEN PUEDEMOS LLAMAR (Especifique a alguien que no vive en la casa con usted)
Nombre
Su relación con el paciente
Número de casa (
3
)
Número de trabajo (
)
Ext
HISTORIA DENTAL
Motivo de la visita de hoy
Dentista Anterior
Cuidad /Estado
Fecha de la última visita dental
Fecha de última radiografía dental
Marqué “Sí” o “No” para indicar si ha tenido alguno de los siguientes:
Sangrado de las encías
Mal aliento
Ampollas en labios o boca
Sensación de ardor en la lengua
Masticar en un lado de la boca
Fumar cigarrillo, pipa o puros
Tronado o reventar de mandíbula
Boca seca
Morderse las uñas
Colección de la comida entre los dientes
Objetos extraños
Rechinar dientes
Encías hinchadas o adoloridas
Dolor en la mandíbula o cansancio
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Morder los labios o cachetes
Dientes sueltos o rellenos rotos
Respiración de la boca
Dolor en la boca de cepillado
Tratamiento de ortodoncia
Dolor alrededor de la oreja
Tratamiento de periodontal
Sensibilidad al frío
Sensibilidad al caliente
Sensibilidad a dulces
Sensibilidad al morder
Herpes o crecimientos en la boca
¿Con qué frecuencia usted usa hilo dental?
¿Con qué frecuencia usted cepilla?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
4
HISTORIA DE LA SALUD
Alguna vez ha tomado cualquiera del group de drogas denominadas colvectivamente como “fen-phen?” Estos incluyen
combinaciones de lonimin, Adipex, Fastin (marcas de la fentermina), Luminal (fenfluramina) y Redux (dexfenfluramina).
Sí
No
Marqué “Sí” o “No” para indicar si ha tenido alguno de los siguientes:
SIDA/VIH
Anemia
Artritis, Reumatismo
Válvulas de corazón artificiales
Articulaciones artificiales
Asma
Problemas de espalda
Bisphosphonates
(Boniva, Fosamax or Zometa)
Sangrado anormal con
extracciones o cirugía
Enfermedad de la sangre
Cáncer
Dependencia química
Quimioterapia
Problemas circulatorios
Lesiones de corazón congéitas
Tratamientos de cortisona
Tos, persistente o sangre
Diabetes
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
¿Usas lentes de contacto?
Enfisema
Epilepsia
Desmayos o mareos
Glaucoma
Dolor de cabeza
Soplo de corazón
Problemas de corazón
Tipo de hepatitis
Herpes
Alta presón
Ictericia
Dolor en la mandibular
Enfermedad de riñón
Enfermedad del higado
Presión arterial baja
Prolapso do válvula mitral
Problemas nerviosos
Marcapasos
Atención psiquiátrica
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Alguna vez ha estado hospitalizado?
Sí
No En caso que sí explicar
Mujeres:
Esta embarazada
Esta usando anticonceptivos
Sí
Sí
No Fecha de espera
No
Nombre de Médico
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
La información dada a nosotros es exacta al mejor de su conocimiento
Firma del Paciente o Guarda
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Fecha
No
Sí
Fecha de última visita
)
MEDICACIÓNS
Nombre de la farmacia
Número de teléfono(
)
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
¿eres mama alimentación?
Número de teléfono(
Lista su medicamentos que está tomando actualmente
y el diagnostic correspondiente:
Tratamiento de radiación
Enfermedad respiratorias
Fiebre reumática
Escarlatina
Dificultad para respirar
Problemas del seno
Ronchas en la piel
Dieta especial
Embolio
Pies o tobillos hinchados
Glándulas del cuello
inflamado
Problemas de la tiroides
Amigdalitis
Tuberculosis
Tumor o crecimiento en
cabeza o cuello
Úlcera
Enfermedad venérea
Pérdida de peso inexplicada
ALERGIAS
Aspirina
Anestesia Local (Novacaina)
Barbituricos
Penicillina
Codeina
Sulfa/ Sulfato/ Sulfitos
Yodo
Otros medicamentos cuales?
Latex, Metales, Plastico
Ninguna
5
ACTUALIZAR (A rellenarse en futuras citas)
¿Ha habido algún cambio en su salud desde última cita con el dentista?
Sí
En caso que sí explicar
¿Está tomando algún medicamento nuevo?
Firma del Paciente o Guarda
Sí para que es?
Fecha
No