¿HA EXPERIMENTADO?: ¿TIENE O HA TENIDO? Todos los

NOMBREDELPACIENTE:
FECHADENACIMIENTO:
1.
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3.
4.
5.
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
¿Susaludengeneralesbuena?
¿Hahabidouncambioensuestadodesaludenelúltimoaño?
¿Hasidohospitalizadoohatenidounaenfermedadgraveenlosúltimostresaños?
¿Si,esasíporqué?
¿Estásiendotratadoporunmédicoahora?¿Paraqué?
Nombredelmédico:Númerodeteléfono:
¿Fechadelúltimoexamenmédico?¿Fechadelúltimoexamenmédico?
6.
Si
17. Si No ¿Mareos?
7.
8.
9.
10.
11.
Si
Si
Si
Si
Si
No ¿Dolorenelpecho(Laanginaesundoloropresiónenel
pecho)
No ¿Tobilloshinchados?
No ¿Faltadeaire
No ¿Pérdidarecientedepeso,fiebre,sudoresnocturnos?
No ¿Tospersistente,tosconsangre?
No ¿Problemasdesangrado,moretonesconfacilidad?
18.
19.
20.
21.
22.
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
12.
13.
14.
15.
16.
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
¿Problemasdesinusitis?
¿Dificultadparaorinar,sangreenlaorina?
¿Dificultadparatragar?
¿Diarrea,estreñimiento,sangreenlasheces?
¿Vómitosfrecuentes,náuseas?
23.
24.
25.
26.
27.
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
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29.
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31.
32.
33.
34.
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
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41.
42.
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44.
45.
46.
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
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36.
37.
38.
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
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48.
49.
50.
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
39. Si
No
¿Cardiopatíacongénita?
¿Ataquealcorazón,defectosdelcorazón?
¿Soplosdelcorazón?
¿Fiebrereumática?
¿Derramecerebral,endurecimientodelasarterias?
¿Altapresiónsanguínea?
¿Asma,tuberculosis,enfisema,enfermedades
pulmonares?
¿Hepatitis,otrasenfermedadesdelhígado?
¿Problemasestomacales,úlceras?
¿Alergiasa:alimentos,medicamentos,látex?
¿Historialfamiliardediabetes,problemasdelcorazón
tumores?
¿Enfermedadesdelosojos?
¿HAEXPERIMENTADO?:
¿Zumbidoeneloído?
¿Doloresdecabeza?
¿Desmayos?
¿Visiónborrosa?
¿Trastornosdelsistema
nervioso?
¿Sedexcesiva?
¿orinarconfrecuencia?
¿Labocaseca?
¿Laictericia?(Jaundice)
¿Dolorenlasarticulaciones,
rigidez?
¿TIENEOHATENIDO?
51. Si
¿SIDA/VIH?
¿HepatitisA,B,CoD?
¿Terapiadeesteroides?
¿Tumores,cáncer?
¿Artritis,reumatismo?
¿LES(Lupus)?
¿Enfermedadesdelapiel?
¿Anemia?
¿VD(sífilisogonorrea)
¿Herpes?
¿Tiroides,enfermedad
suprarrenal?
No ¿Convulsiones?
Todos los Pacientes: Por favor anote cualquier alergia, enfermedades o problemas médicos no enumerados
en este formulario?
Porfavoranote:
1
NOMBREDELPACIENTE:
FECHADENACIMIENTO:
¿USTEDTIENEOHATENIDOALGUNAVEZ?:
52.
53.
54.
55.
56.
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
¿Atenciónpsiquiátrica?
¿Tratamientosderadiación?
¿Quimioterapia?
¿Válvulacardíacaprotésica?
¿Articulaciónartificial?
57.
58.
59.
60.
61.
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
¿Hospitalización?
¿Transfusionesdesangre?
¿Cirugías?
¿Marcapasos?
¿Adicción?
¿ESTATOMANDO?:
62. Si
63. Si
No ¿Drogasrecreativas?
No ¿Drogas,medicamentos,medicamentossinreceta
incluyendoaspirina,remediosnaturales?
64. Si
65. Si
66. Si
No ¿Tabacoencualquierforma?
No ¿Alcohol?
No ¿Losbisfosfonatos?
ANOTELOSMEDICAMENTOS:
Solomujeres:
No ¿Estáopodríaestarembarazadaoamamantando?
69. Si
70. Si
No ¿Estatomandopastillas
anticonceptivas?
¿Conquéfrecuenciausaelhilodental?
¿Conquéfrecuenciasecepilla? Lasrazonesdelavisitadehoy: DentistaAnterior:
Ciudad/Estado:
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
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Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Por favor, Circulo Si o No a todo lo que corresponda:
Morder la mejia o labio
Si No Sensación de ardor en la lengua
Mal aliento
Si No Mastica en un lado de la boca
Sangrado de las encías
Si No Mastique o fumas
Ampollas en los labios o las encías
Si No Boca seca
Encías inflamadas
Si No morder las uñas
Dolor en la mandíbula
Si No comida entre los dientes
Rechinar los dientes
Si No objetos extraños
Ansiedad dental
Si No Dientes flojos o relleno quebrado?
Respiracion por la boca
Si No Dolor en la boca, cepillado?
Chasquidos, estallida mandibula
Si No Tratamiento de ortodoncia
Dolor en oido
Si No Tratamiento de periodontal
Sensibilidad al frio
Si No Sensibilidad al calor
Sensibilidad a los dulces
Si No Sensibilidad al morder
Dolor o crecimiento en la boca
Si No Estad usted en el dolor ahora?
¿Ha tenido problemas con el tratamiento
dental anterior?
¿Si,es así por qué?
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NOMBREDELPACIENTE:
FECHADENACIMIENTO:
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NOMBREDELPACIENTE:
FECHADENACIMIENTO:
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