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Middle School and High School Retreat
March 15-17
Cost $60.00 Per Student
90.00 If you have 2 students attending
These retreats are 2 separate retreats held at the same camp.
The students preparing for First Reconciliation will receive
that sacrament on retreat.
Name of Student (s) _________________________
_______________________________________
Phone #______________________________
T-Shirt size________________
We are asking parents to drive their own, children, the camp is located about
30 minutes for the Church right off I-20 in Temple, GA
Arquidiócesis de Atlanta
St. John Vianney
Excursión – Formulario de consentimiento de los padres/tutores y exoneración de
responsabilidades
Nombre del participante: ________________________________________________________________
T – Shirt ________________
____________
Fecha de nacimiento________________
Edad
Nombre el padre/madre/tutor ____________________________________________________________
Dirección _____________________________________________________________________________
__________________________________________________No. de teléfono de la casa:_____________
No. del trabajo ________________________
No. del celular___________________________
Yo, (padre/madre/tutor/) otorgo permiso para que mi hijo/hija (participante mencionado) participe en la
actividad de esta parroquia que requiere el transporte a un lugar fuera de la sede de la parroquia. Esta
actividad se llevará a cabo bajo orientación y dirección de empleados o voluntarios de la parroquia. A
continuación aparece una descripción breve de la actividad.:
Tipo de actividad:
Estudiantes de 7mo y 8vo grado y bachillerato
Lugar de la actividad:
Persona a cargo:
Woodland Christian Camp Temple GA
Sharon Loiselle
Hora estimada de salida y llegada:
Transporte de ida y vuelta al evento:
6:30 PM viernes 15 de marzo. Regreso 17 de marzo a
las 11:00 am
Padres de familia traer y recoger en St. John Vianney
Como padre/madre/tutor legal, soy legalmente responsable de las acciones personales de mi hijo. Acuerdo
en mi nombre y en nombre de mi hijo aquí mencionado, herederos, sucesores y cesionarios, amparar y
defender esta PARROQUIA (mencionada antes), sus oficiales, directores y agentes y los acompañantes o
representantes de la ARQUIDIÓCESIS DE ATLANTA, Georgia, asociados con el evento, en caso de
daños causados por mi hijo o relacionados con su asistencia al evento o debidos a cualquier enfermedad o
lesión o costo de tratamiento médico relacionado con dicha asistencia, y acuerdo compensar a la parroquia,
sus oficiales, directores y agentes y los acompañantes o representantes de la Arquidiócesis de Atlanta
relacionados con el evento por los honorarios y gastos razonables de abogados en que incurran por ese
concepto.
Por la presente doy/damos permiso para la publicación de fotografías de grupo (dos personas o más)
tomadas en eventos para adolescentes.
Firma del padres/madre/tutor ________________________________ Fecha ____________________
Catholic Archdiocese of Atlanta
Arquidiócesis Católica de Atlanta
St. John Vianney, Lithia Springs
Annual Medical Release
Permiso Médico Anual
This Medical Release form is good for: beginning March 1, 2013 and ending March, 2014.
Este Permiso Médico tiene vigencia de un año que comienza: Marzo 1ro, 2013 y se termina Marzo 1, 2014.
This form will also be used for any retreats or off property trips for St. John Vianney or the Archdiocese of Atlanta.
Esta forma también se usara para cualquier retiro o viajes fuera de la propiedad de St. John Vianney o la Arquidiócesis de Atlanta.
Name of Student:
Date of Birth:
Grade:
Nombre del estudiante _______________________________________ Fecha de Nacimiento: __________ Grado:_________
Address:
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Home phone #:
Número de Teléfono en casa #: _____________________________________________
Mother/Guardian Cell Phone #
Work#
Madre/Tutor Número de Celular ___________________________ Número de Trabajo __________________________
Father Cell Phone #
Work#
Padre Número de Celular ______________________________Número de Trabajo __________________________
Medications: My child is taking the following medication(s):
Medicamentos: Mi hijo (a) esta tomando el siguiente medicamento (s)
Description
Dosage
Description
Dosage
Descripción_________________ Dosis _______________ Descripción _________________ Dosis _____________________
(EITHER A PHYSICIAN’S PRESCRIPTION OR PARENT NOTE MUST ACCOMPANY ALL MEDICATIONS.
PRESCRIPTION / NOTE SHOULD BE ATTACHED TO THIS FORM.)
(TODO MEDICAMENTO DEBE ESTAR ACOMPAÑADO DE UNA RECETA MÉDICA O DE UNA NOTA DE LOS
PADRES. RECETA MÉDICA O NOTA DE LOS PADRES DEBE ESTAR ADJUNTA A ESTA FORMA.)
I hereby grant permission for non-prescription medications to be given, if deemed appropriate.
Por la presente otorgo permiso para que se administren medicamentos que no requieran receta médica. Si se considera
necesario.
Signature of Parent/Guardia:
Date:
Firma del Padre/Tutor: ______________________________________________ Fecha: _____________________________
Drug allergies
Alergia a Medicamentos___________________________________________________________________________
Other allergies/reactions (food, plants, insects, etc.)
Otras alergias/reacciones (comida, plantas, insectos, etc.) ________________________________________________________
List any other health problems/limitations that we need to be aware of:
Indique algunos otros problemas de salud/limitaciones que es necesario que conozcamos________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
If ANY information changes during the dates on this form it is up to the parent/guardian to contact the youth director with
the changes.
Si ALGUNA información cambia durante las fechas en esta forma es obligación de los padres de familia/tutores comunicarse
con el director(a) de los jóvenes para hacer dichos cambios
Signature of Parent / Guardian:
Date:
Firma del Padre/Tutor: _____________________________________________ Fecha: ________________________________
(Both sides need to be complete and signed)
(Ambos lados deben estar completos y firmados)
Childs Name:
Nombre del niño(a) _______________________________________________________________________________________
Emergency Medical Treatment: In the event of an emergency, I hereby give permission to transport my child to a hospital
for emergency medical attention. I wish to be advised prior to any further treatment by the doctor and hospital. If you are
unable to reach me, contact:
Tratamiento Médico de emergencia: En caso de una emergencia, por la presente doy permiso para transportar a mi hijo(a) a un
hospital para atención médica de emergencia. Deseo que el medico o el hospital me avise en caso de que se necesite de algún
tratamiento. Si no me pueden contactar, sírvanse contactar a:
Emergency contact
Phone#
Contacto de Emergencia_______________________________________ Número de Teléfono________________________
Relation to participant
Parentesco con el participante _________________________________
Signature of Parent/Guardian:
Date
Firma de el Padre/Tutor: _________________________________________ Fecha: ______________
If you are unable to reach parent/guardian or the emergency contact person, I hereby grant permission for the doctor and
hospital to exercise professional judgment in treating participant.
Si no pueden contactar a los padres/tutores o la persona a contactar en caso de una emergencia, por la presente autorizo al médico
y hospital hacer un juicio profesional en el tratamiento del participante.
Medical/Hospital Insurance Carrier
Agencia de Seguro Médico/Hospitalización_____________________________________________________________________
Name of Policy Holder
Relation to participant
Nombre del Asegurado ________________________________ Parentesco con el participante____________________________
Policy Number
Group Number
Número de Póliza ____________________________________ Número de Grupo_____________________________________
Signature of Parent/Guardian
Date
Firma del Padre/Tutor ___________________________________________ Fecha: ____________________________________
Father/Guardian’s full name:
Nombre completo del Padre/Tutor ___________________________________________________________________________
Home address if different from child:
Dirección domiciliar sí es diferente a la del niño(a) _____________________________________________________________
Place of business/address:
Phone#
Dirección del trabajo ________________________________________________ Número de teléfono_____________________
Mother/Guardian’s full name:
Nombre completo de la Madre/Tutora _________________________________________________________________
Home address if different from child:
Dirección domiciliar sí es diferente a la del niño(a) ____________________________________________________________
Place of business/address:
Phone#
Dirección del trabajo ______________________________________ Número de teléfono ________________
Photo Release Form: I/We hereby grant permission for publication of group (two or more persons) photo taken during
youth events.
Forma de consentimiento para fotografías: Por la presente otorgo permiso en la publicación de grupo (dos o mas personas) fotos
tomadas durante los eventos de jóvenes.
Signature of Parent/Guardian
Date
Firma de el Padre/Tutor __________________________________ Fecha: ___________________________