Waiting List Application Application Date: Indicate if your household is

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Waiting List Application
Español Segunda Página
501 Atlantic Ave, Long Beach, CA 90802
Tel: (562) 437-8991 Fax: (562) 436-8847
Application Date: _________________
Indicate if your household is:
___Single parent family ___Two parent family Family Size _______
Child(ren) Applying For:
Name: ____________________________
DOB: ______________
____Full-Time
____ Part-Time
Name: ____________________________
DOB: ______________
____Full-Time
____ Part-Time
Parent/Guardian #1 Information:
Last Name: _____________________________
First Name: ________________________________
Home Address: ______________________________
City: _______________
Home Phone: ________________________________
Zip Code: ___________
Cell Phone: ________________________________
Parent/Guardian #2 Information:
Last Name: ___________________________
First Name: ____________________________
Home Phone: __________________________
Cell Phone: ____________________________
Reason for needing childcare:
No need, Preschool only (Check here)
Please Check all that Apply :
Parent/Guardian
#1
Working
Attending School or Job Training
Looking for Employment
Medically Incapacitated/Disabled
Homeless/Seeking Housing
Migrant Worker
Monthly Income and Sources (Enter dollar amounts, before taxes and
deductions, for each source of income for parent/guardians in the
household)
Parent/Guardian
#2
Please Enter All Income
Received:
Work/Employment
Child Support
Spousal Support
Unemployment
Disability
SSI/SSP
Other
Parent/Guardian
#1
Parent/Guardian
#2
Cal WORKS Participation:
Are you currently receiving cash aid? __Yes __ No Amount of Cash Aid: $____________
Food Stamps ___Yes ___ No Amount of Food Stamps: $____________
For Office Use Only
Rank: ___________
Date: ___________
Initials: ___________
`
Aplicación de Lista de Espera
501 Atlantic Ave, Long Beach, CA 90802
Tel: (562) 437-8991 Fax: (562) 436-8847
Fecha de solicitud: _________________
Indique si su hogar es una: ___Familia con un padre/madre ___ Familia con dos padres Tamaño de la familia ____
Niño(s) para el(los) que solicita servicios:
Nombre: ______________________________ FDN: ______________ Tiempo Completo ____ Medio Tiempo ____
Nombre: ______________________________ FDN: ______________ Tiempo Completo ____ Medio Tiempo ____
Información del padre/tutor No. 1:
Apellido: ___________________________________
Domicilio: __________________________________
Primer Nombre: ____________________________________
Ciudad: _______________
Teléfono de casa: ________________________________
Código Postal: ______________
Teléfono Celular: _________________________________
Información del padre/tutor No. 2:
Apellido: ______________________________________
Primer Nombre: __________________________________
Teléfono de Casa: _______________________________
Teléfono Celular: _________________________________
Razón de la necesidad de cuidado infantil:
No necesidad, preescolar solamente (Marque aquí)
Marque todas las que aplican:
Padre/Tutor
No. 1
Trabaja
Asiste a la escuela o está en
capacitación laboral
En busca de trabajo
Medicamente
discapacitado/invalido
Sin hogar/en busca de vivienda
Trabajador Migrante
Padre/Tutor
No. 2
Ingresos mensuales y fuentes (ingrese total de de dólares, antes de impuestos
y deducciones, para cada fuente de ingresos de padre/tutor):
Por favor anote todos los
Padre/Tutor
Padre/Tutor
ingresos recibidos:
No. 1
No. 2
Trabajo/Empleo
Pensión alimentaria para hijos
Pensión alimentaria para cónyuge
Beneficios por desempleo
Discapacidad estatal
SSI/SSP
Otro
Participación de Cal WORKS:
Recibe actualmente ayuda financiera?
Estampillas ___Si
___No
___ Si
___ No
Cantidad de ayuda financiera: $_______________
Cantidad de estampillas: $___________
For Office Use Only
Rank: ___________
Date: ___________
Initials: ___________
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