carcinoma lobulliar infiltrante de mama que

CARCINOMA LOBULLIAR INFILTRANTE DE MAMA
QUE DEBUTA COMO PERFORACIÓN INTESTINAL
AUTOR PRINCIPAL
MAX HARDY WERBIN
HOSPITAL UNIVERSITARI GERMANS TRIAS I PUJOL DE BADALONA. BARCELONA
COLABORADORES
VIRGINIA ROZALEN GARCÍA, JUAN JOSÉ GARCÍA MOSQUERA, LAIA VILÀ MARTÍNEZ, IRIS TERUEL GARCÍA
SUPERVISIÓN
MIREIA MARGELLI VILA
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Se trata de una paciente de 45 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos,
premenopáusica, que no presenta antecedentes patológicos de interés, totalmente independiente para
las actividades básicas de la vida diaria.
El 4 de diciembre de 2013 acudió a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal, vómitos y diarreas.
Tras la realización de una placa de abdomen, que solo presentaba neumatización de asas de colon, fue
dada de alta con tratamiento sintomático. Una semana más tarde acudió nuevamente a Urgencias por
persistencia del dolor abdominal, pero esta vez con estreñimiento y marcada distensión abdominal.
Exploración física
A la exploración física, presentaba sudoración profusa y regular estado general; murmullo vesicular
conservado, tonos cardiacos regulares; abdomen distendido, timpánico a la percusión, con molestias
difusas a la palpación sin dolor focalizado y sin claros signos de irritación peritoneal.
Pruebas complementarias
Se realizó una analítica, observándose, como hallazgos significativos, un fibrinógeno de 1.092 mg/dL y
un hemograma con 9.400 leucocitos con una desviación a la izquierda con hasta un 20% de bandas.
Posteriormente, se llevó a cabo una tomografía computarizada (TC) abdominal donde se observó
un extenso neumoperitoneo, abundante ascitis loculada con captación peritoneal, dilatación de
ciego-colon ascendente con cambio de calibre en el ángulo hepático con probable perforación a nivel
de ciego, así como lesiones osteoblásticas en esqueleto axial.
Diagnóstico
Orientada como una perforación intestinal con peritonitis secundaria, se llevó a cabo una laparotomía
exploradora urgente. Se objetivó extensa peritonitis plástica, perforación de 3 cm en
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ciego, condicionada por isquemia ileocecal. Se realizó una resección ileocecal con cierre del muñón
cecal e ileostomía terminal. Se mantuvo el abdomen abierto mediante terapia VAC (Vacuum Assisted
Closure) y posteriormente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante el postoperatorio
inmediato. El 12º día postoperatorio se procedió a la retirada de laterapia VAC y cierre de laparotomía.
La anatomía patológica de la pieza quirúrgica era positiva para carcinoma lobulillar de mama, con
márgenes afectos. El líquido peritoneal era negativo para células malignas.
En la exploración física, posterior a la intervención, se palpaba en los cuadrantes externos de la mama
izquierda, una zona indurada con cierta retracción de pezón. La paciente refería haberse notado esta
lesión hacía años, pero que no había consultado nunca por ese motivo. Se procedió a la realización de
una biopsia guiada por ecografía de dicha lesión, y el estudio anatomopatológico reveló un carcinoma
lobulillar de mama infiltrante, con receptores hormonales positivos (RE 90%, RP 100%), Her-2 negativo
y un Ki-67 de menos del 5%.
Se realizó una gammagrafía ósea, que se informó como negativa para metástasis óseas, pero dadas
las imágenes de la TC y la historia clínica compatible, se decidió realizar una biopsia de médula ósea,
que fue positiva para carcinoma lobulillar de mama.
Tratamiento
Bajo el diagnóstico de una neoplasia de mama luminal A metastásica, y dada la alta expresión de
receptores hormonales con un bajo índice de proliferación, se indicó tratamiento antihormonal. Dado
que la paciente se encontraba ingresada aún en la UCI, por imposibilidad de administración vía enteral,
se inició tratamiento con decapeptyl 3,75 mg intramuscular mensual y faslodex 500 mg intramuscular,
las primeras tres veces cada 15 días y luego mensual.
Evolución
En febrero de 2015, gracias a la excelente respuesta al tratamiento, con mejoría de los parámetros
analíticos, así como de la clínica, la paciente se sometió a cirugía de reconstrucción del
tránsito gastrointestinal. Se realizó una anastomosis ileocólica látero-lateral manual isoperistáltica, con
buena evolución posterior.
En la actualidad, la paciente sigue controles en la consulta externa de Oncología Médica y está en
respuesta parcial después de 18 meses de haber iniciado el tratamiento de primera línea, con una
excelente calidad de vida.
Discusión
El carcinoma lobulillar infiltrante abarca aproximadamente el 15% de las neoplasias de mama, y tiene
un patrón de metástasis diferente al carcinoma ductal infiltrante, presentando una incidencia de
metástasis gastrointestinales extrahepáticas entre un 6% y un 18%1.
El caso presentado es el de una paciente premenopáusica de 45 años con una neoplasia de mama con
diseminación peritoneal e infiltración de médula ósea, con una biopsia compatible con carcinoma
lobulillar con alta expresión de receptores hormonales y HER-2 negativo.
La primera decisión que hubo que tomar es si debíamos optar por la hormonoterapia o por la
quimioterapia en una paciente de estas características. Las guías ASCO, recientemente publicadas2
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,
recomiendan iniciar hormonoterapia en pacientes con enfermedad metastásica hormonosensible,
excepto en caso de enfermedad de rápida evolución que ponga en peligro la vida del paciente y que
requiera una respuesta rápida. Si bien nuestra paciente presentaba una enfermedad hormonosensible,
es cierto que tenía una situación clínica de gravedad, pero que en este caso se interpretó secundaria a
una larga evolución de la enfermedad y no a una enfermedad rápidamente progresiva. Por este hecho,
y por la situación de gravedad de la paciente, que la exponía a una mayor toxicidad con tratamientos
citotóxicos, decidimos optar por un tratamiento hormonal.
La segunda decisión a tomar fue cuál era el tratamiento hormonal más idóneo en esta situación. El
tratamiento hormonal de primera línea más aceptado en pacientes premenopáusicas es la castración
ovárica en combinación con tamoxifeno, según un metaanálisis2, que comparaba la combinación de
tamoxifeno y análogos de LHRH con análogos de LHRH en monoterapia.
En este caso, la necesidad de iniciar de forma urgente un tratamiento y la imposibilidad de poder
realizarlo vía oral, motivó su inicio con supresión ovárica (decapeptyl 3,75 mg mensual), que se
combinó con fulvestrant 500 mg, al no poder administrarse tamoxifeno por la vía enteral. Fulvestrant es
un antagonista puro de los receptores estrogénicos, que ha demostrado eficacia, especialmente en
pacientes posmenopáusicas. El estudio CONFIRM3 comparaba la dosis de 500 mg frente a la de 250
mg de faslodex en pacientes posmenopáusicas en progresión a tratamiento hormonal, objetivando que
las altas dosis suponían un mayor beneficio en supervivencia global. Por otro lado, el estudio FIRST4,
un fase II aleatorizado, comparaba fulvestrant 500 mg con anastrozol como primera línea de
tratamiento, con beneficio a favor de fulvestrant en términos de tiempo a la progresión y supervivencia;
estos resultados deberían confirmarse en el estudio fase III FALCON del que aún no se han
comunicado resultados.
Existen algunos datos de pacientes premenopáusicas con cáncer de mama metastásico, tratadas con
supresión ovárica y faslodex, provenientes de series de casos, que demostraron similar eficacia que en
pacientes posmenopáusicas5.
Este caso nos permite ver que en algunas ocasiones, los tratamientos más agresivos como la
quimioterapia, no tienen porque asociarse a mejores resultados; en cada caso clínico hay que
individualizar el tratamiento en función de las características de cada paciente (paciente
premenopáusica, ingresada en la UCI, intervención quirúrgica reciente por perforación intestinal), de las
características de la enfermedad (hormonosensible, largo tiempo de evolución), y la situación clínica.
Bibliografía
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Gastrointestinal Obstruction: A Mini Review. [Prensa] J Cancer. , 2012
2. Klijn JG, Blamey RW, Boccardo F et al. . Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing
hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist alone in premenopausal advanced breast cancer: a
meta. [Prensa] J Clin Oncol. , 2001
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3. Di Leo A, Jerusalem G, Petruzelka L, et al. . Final Overall Survival: Fulvestrant 500 mg vs. 250 mg in
the Randomized CONFIRM Trial. [Prensa] J Natl Cancer Inst. J Natl Cancer Inst, 2013
4. Robertson JFR, Llombart-Cussac A, Feltl D, et al. . Fulvestrant 500 mg versus anastrozole as
first-line treatment for advanced breast cancer: overall survival from the phase II ?first? study. . [Prensa]
San Antonio Breast Cancer Symposium. (Abstract S6-04), 2014
5. Bartsch R, Bago-Horvath Z, Berghoff A, et al. . Ovarian function suppression and fulvestrant as
endocrine therapy in premenopausal women with metastatic breast cancer. . [Prensa] Eur J Cancer. Eur
J Cancer, 2012
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Figura 1: Ascitis loculada con captación peritoneal y probable perforación a nivel de ciego, secundario a
metástasis de carcinoma lobulillar de mama.
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