BASES CIENTÍFICAS EN LA FISIOTERAPIA

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BASES CIENTÍFICAS EN LA FISIOTERAPIA ACELERADA EN LA
RECONSTRUCCIÓN DEL LCA CON PLASTIA H-T-H. PARTE IV
Jose Manuel Sánchez
Psicologo del Deporte y Fisioterapeuta
Profesor Master de Alto Rendimiento del F.C.Barcelona
www.recuperadoresdeportivos.es
• FUERZAS DE TENSIÓN EN POSICIÓN DE BIPEDESTACIÓN
-Noyes : situa las tensiones del LCA de 445 N para las actividades normales de lavida cotidiana. Fig.3
-Lomi,1987 :demuestra que la laxitud rotatoria disminuye considerablemente cuando los músculos son
contraidos durante la marcha,es a 90º de flexión que la contracción de los isquios provoca una fuerte
disminución de la laxitud del 76%.La contracción del cuádriceps reduce la laxitud en un 23%.
-A 10º de flexión la Ho-contracción de cuádriceps/Isquios reduce la laxitud a un 30%.
-Olney,1985 : a partir de datos de EMG y de modelos matemáticos,calcula el momento de fuerzas a nivel
de la rodilla.
Es el momento de fuerzas (M) lo que es importante de conocer,y no la fuerza muscular aplicada,teniendo
en cuenta las contracciones existentes,de la no linealidad de la relación Fuerza/longitud muscular,de la
variación no lineal de momentos de fuerza en función del ángulo de flexión. El demuestra que durante la
marcha,en el momento que la pierna operada entra en contacto con el suelo,el momento de fuerza de los
extensores (cuádriceps) es inferior al momento de fuerza de los flexores (Isquios).Esta diferencia se anula
a mitad de la fase de apoyo para ser negativa al final del paso en apoyo.
Esto explica que es en la primera fase de la marcha donde el LCA es más solicitado y en la fase final se
manifiesta la insuficiencia del LCP.
-Paulos,1981 : calcula la fuerza muscular necesaria para la marcha y esta corresponde al 15% del peso
del cuerpo para el cuádriceps y del 10% del peso del cuerpo para los Isquios (9Kg).
-Moyen,1996 : estudia la cinemática durante la marcha (en relación a un referencial fijo) de puntos de
referencia colocados sobre la rodilla con un sistema de cámaras acopladas a un ordenador.
Ellos demuestran que la marcha lenta en ligera flexión no provoca ninguna subluxación anterior de tibia.
-Hennings,1985 : realiza un estudio en vivo con 10 sujetos para poner en juego la deformación sobre el
LCA.El constata que el test de Lachmann produce más elongación sobre el LCA que el cajón anterior o el
test de pívot shiff.
-La contracción de los isquios no produce ninguna elongación del LCA.
-Los menos dañinos para el LCA por orden creciente y en porcentaje de relación son :
1) Test Lachman (40 Kg de fuerza representa 100% de elongación)
2) Bicicleta 7% elongación
3) Marcha con bastones 14%
4) CCC sobre una pierna 21%
5) Marcha 36%
6) Carrera lenta 61%
-Por el contrario,son más peligroso para el LCA :
1) Carrera rápida 89%
2) Carrera en descenso 125%
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3) Contracción isométrica de 0-20º de flexión contra-resistencia (9Kg) de 87 a 121%.
• CONCLUSIÓN
-Numerosos estudios han comparado el trabajo muscular en CCA (Isocinéticos,TSI,etc.) y el trabajo en
CCC (prensa,step,squat.)
-Tiene un privilegio el trabajo muscular en CCC y el ejercicio de elevación de la pierna en decúbito si es
bien controlado.
-Los Isquios deben ser trabajados en CCA .El trabajo en CCA es analítico.El cuádriceps es responsable de
la extensión de la rodilla y los isquios de la flexión.Es el pie que se desplaza en relación al segmento
proximal del miembro inferior.
-En CCC el trabajo muscular del miembro inferior es global.Es un esfuerzo de oposición del miembro
inferior sobre un punto fijo (Prensa,remo).Este trabajo se asocia con una extensión de rodilla,extensión de
cadera y flexión plantar de tobillo.A nivel de la rodilla existe un trabajo de Ho-contracción de
cuádriceps ,isquios y gemelos.
• ¿CÓMO PROTEGER LA ARTICULACIÓN FEMORO-PATELAR ?
-Steinkamp : demuestra que existen fuerzas de compresión femoro-patelares importantes en extensión
para el trabajo en CCA de cuádriceps (de hasta 3500N ) siendo inexistentes en CCC.
-En flexión,las fuerzas de compresión disminuyen para un trabajo en CCA de cuádriceps.Pero aumenta
para un trabajo de CCC de alrededor de 900N en flexión de 90º.
-El estudio de Bynun,1995 : confirma estos datos experimentales. Encuentra ,significativamente menos
dolor femoro-patelar en la reeducación en CCC.De la misma forma demostró más dolor femoro-patelar,en
aquellos protocolos de reeducación menos acelerados :
1) O'brien : 1/3 medio de tendón rotuliano 6 semanas de yeso = 37%
2) Noyes : Autólogo.Permitía el apoyo completo sólo a la 8º semana = 19%
-La reeducación en los cuadros degenerativos de la rodilla,deben de ser tenidos en cuenta para la
potenciación muscular.
-La existencia de una condropatía femoro-patelar,contraindica la realización de un trabajo en CCA de
cuádriceps en extensión y de un trabajo en CCC en flexión de 90º.
-Se tiene que privilegiar el trabajo en CCC en el arco cercano a la extensión y el trabajo en CCA de
cuadriceps e isquios en flexión (en el sector de protección del LCA).
• ¿CÓMO PROTEGER LA FEMORO-TIBIAL?
-El trabajo en CCC consiste en un esfuerzo de oposición del miembro inferior.Es por lo tanto lógico de
encontrar fuerzas de compresión importantes a nivel femoro-tibial a medida que se acerca a la extensión.
-Lutz : demuestra que el trabajo en CCC provoca más sobrecarga en la femorotibial en un arco de 0-30º
de flexión.En CCA la contracción del cuádriceps provoca mayor sobrecarga de la femorotibial de 90 a 60º.
-El trabajo de CCC entre 0-60º de flexión respecto al LCA y aparato extensor. Su utilización será
problemática en el caso de la existencia de un proceso degenerativo de la articulación femoro-tibial.
-Las fuerzas de compresión vienen igualmente disminuidas con la utilización de bajas resistencias ,pero
también aumentando la velocidad angular del movimiento.La ley de Bernoulli nos dice,que las fuerzas de
compresión existentes entre dos sólidos en contacto,disminuyen con la velocidad del desplazamiento.Por
eso en casos de patología degenerativa,está indicado el trabajo dinámico con velocidad rápida y baja
resistencia.
• DATOS CLÍNICOS Y CONCLUSIONES
-Un buen conocimiento de las fuerzas que actuan sobre la articulación de la rodilla,nos permitirá ejecutar
el protocolo adecuado de fisioterapia.
-Existen diferencias significativas sobre los resultados clínicos entre el trabajo en CCC y en CCA.
-Bynun,1995 : en un estudio prospectivo de fisioterapia después de una reconstrucción del LCA de 1/3
medio de tendón rotuliano,que existía una diferencia significativa sobre la laxitud anterior (1 mm de
diferencia en el artrómetro KT-1000 para una reeducación en CCC,en contra de 2,2 mm para la
reeducación en CCA)
-El índice de satisfacción subjetiva del paciente es más importante en el grupo de CCC.
-El trabajo de cuádriceps en extensión en CCA como el TSI tiene poco interés en la reeducación de la
rodilla.
-El trabajo muscular en CCC entre 0-60º,es el propuesto para la lesión del LCA y en los cuadros de
afectación del aparato extensor.
-Así para la mayoría de equipos,siguiendo a Shelbourne,se propone los protocolos acelerados pero con
control estricto de los pacientes.
-Las series clínicas publicadas en el curso de estos protocolos,No muestran ninguna distensión
suplementaria ni aumento significativo del número de complicaciones.
-Shelbourne : realizó un estudio prospectivo,con una recogida de datos superior a 2 años sobre 138
pacientes que habían realizado un protocolo de reeducación más prudente(bloqueo a 10º de flexión y
descarga durante 6 semanas,carrera a los 7-8 meses e inicio del deporte con pivot y contacto a los 9-12
meses) , y 247 pacientes con un protocolo acelerado (nada de bloqueo,apoyo inmediato,ejercicios en
CCC,footing a las 6 semanas,inicio del deporte con pivot y contacto a los 4-6 meses pero con supervisión
clínica,evaluación con artrometro y Cybex).EL no encuentra diferencias significativas en cuanto a la
laxitud.
-Howell: en un seguimiento de 2 años,de una serie de 41 pacientes operados de ligamentoplastia de LCA
por artroscopia de 4 fascículos RI/ST,con un programa de fisioterapia acelerada (nada de
bloqueo,descarga parcial durante 3 semanas,carrera a las 8 semanas,deporte de riesgo al 4º mes).El no
encuentra diferencias significativas a 4 meses y a 2 años en el 90% de estos pacientes,< 3mm a 89N.
* La idea primaria es que es después de la intervención que el transplante es más sólido,porque el ciclo de
vascularización no ha hecho más que comenzar.Solicitar la rodilla en estas condiciones,si la respuesta
neuromuscular (siendo cada vez más los casos ,debido a la mínima agresión por la intervención con
artroscopia) es buena, es posible.
CONTINÚA PARTE V
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