Microseguros y asistencia sanitaria en países del tercer mundo

Microseguros y asistencia sanitaria en países del tercer mundo

Una publicación de la serie Horizontes
Microseguros y asistencia sanitaria
en países del tercer mundo
Más allá de las fronteras
PATRICK DEVELTERE, GERLINDE DOYEN
Y
BÉNÉDICTE FONTENEAU
C O L O F Ó N
Cera – Philipssite 5/10 – 3001 Lovaina – Bélgica
www.cera.be
Belgische Raiffeisenstichting VZW (BRS) – Philipssite 5/10 – 3001 Lovaina – Bélgica
www.brs-vzw.be
Hoger Instituut voor de arbeid (HIVA) – Katholieke Universiteit Leuven –
E. Van Evenstraat 2 E – 3000 Lovaina – Bélgica
www.hiva.be
REDACCIÓN
Patrick Develtere
Gerlinde Doyen
Bénédicte Fonteneau
FOTOGRAFÍA
Koen Broos
Koen Lein
Luc Vanmol
COMPOSICIÓN
Bailleul Ontwerpbureau
J E FAT U R A D E R E D A C C I Ó N
Marleen Bressinck y Greet Leynen
TRADUCCIÓ N
América Palomino
COORDINACIÓN
Marleen Bressinck
EDITOR RESPONSABLE
Hilde Talloen
Fecha: 10-2004
Microseguros y asistencia
sanitaria en países del
tercer mundo
Más allá de las fronteras
Patrick Develtere, Gerlinde Doyen y Bénédicte Fonteneau
Una publicación de la serie Horizontes
1
Preámbulo
El tema de los servicios bancarios y seguros solidarios es la base de las acciones de la Fundación Belga Raiffeisen (Belgische Raiffeisenstichting, BRS) en
los países del tercer mundo. A través de la financiación y el asesoramiento, la
BRS sostiene diversas organizaciones de ahorro y crédito que trabajan según
principios cooperativos.
2
Los seguros están claramente tomando importancia, y por eso la BRS ha
decidido desarrollar esta actividad con más intensidad. Esto se produce en
dos direcciones. Por una parte están los productos aseguradores vinculados a
actividades de ahorro y crédito. Por otra, la BRS presta una atención específica
a sistemas de seguros de enfermedad mutuos (mutualidades). Fomentar la
colaboración y la sinergia es el hilo conductor en el enfoque de la BRS. La base
de esta publicación es un seminario que la BRS organizó en 2003 juntamente
con organizaciones especializadas belgas. Para la BRS, este seminario fue un
importante punto de partida para una cooperación posterior.
Espero que disfruten con la lectura.
Rik Donckels
Presidente de la BRS
Préa mbulo
En la cooperación para el desarrollo muchos se rompen la cabeza cuando se
trata de la organización de la atención sanitaria. En muchos países del tercer
mundo aún no existe un sistema sanitario bien desarrollado con suficiente
personal médico, centros de salud, hospitales y farmacias. Y cuando hay tales
servicios, con frecuencia no están suficientemente aprovechados por una parte
de la población local.
En los últimos años, los implicados buscan una parte de la solución en la
creación de instituciones microaseguradoras. Estas organizaciones agrupan
a la población local y se ocupan de que la gente se asegure contra el riesgo
de enfermarse. Las aportaciones cotizadas que deben pagar a tal efecto los
miembros afiliados a una institución microaseguradora son limitadas, de
ahí el uso del prefijo “micro”. Las instituciones microaseguradoras no ven
limitado su papel a la recaudación de recursos financieros. También negocian
con el personal médico sobre la calidad de los servicios sanitarios y ofrecen
asimismo orientación e información a sus miembros sobre numerosos aspectos
relacionados a la salud.
Con este libro queremos señalar el lugar y el papel que las instituciones microaseguradoras pueden adoptar en un sistema sanitario. También queremos
profundizar en las diferentes trabas con las que se encuentra quien quiera
montar y hacer funcionar una organización de este tipo.
Gran parte de la información que aquí presentamos la hemos recogido en el
seminario 'Seguros de enfermedad mutuos: en busca de factores de éxito a
partir de experiencias prácticas belgas en países del tercer mundo', organizado el 9 de octubre de 2003 por la Fundación Belga Raiffeisen, el Centro de
Economía Social de la Universidad de Lieja, el Instituto Superior de Trabajo de
la Universidad Católica de Lovaina (K.U.Leuven), la Cooperación Técnica Belga
y la Dirección General de Cooperación para el Desarrollo.
Patrick Develtere
3
4
Índice
1
Introducción
2
Las instituciones microaseguradoras pueden mejorar el acceso
a la atención sanitaria
9
13
2.1 Estrategias posibles de protección social
13
2.2 Una institución microaseguradora: ¿qué es eso?
14
2.3 Los diferentes implicados en las instituciones microaseguradoras del
sector sanitario
16
3
Diferentes visiones acerca del papel de las instituciones
microaseguradoras
25
3.1 La visión de la OIT
25
3.2 La visión del Banco Mundial
27
4
29
Fases importantes en la creación de instituciones microaseguradoras
4.1 Contacto
29
4.2 Informar y sensibilizar
29
4.3 Estudio de viabilidad
30
4.4 Formación
30
4.5 Creación de la institución microaseguradora
31
4.6 Seguimiento y evaluación
32
5
5
Ventajas de las instituciones microaseguradoras
en la asistencia sanitaria
35
5.1 Mejor acceso a la atención sanitaria
35
5.2 Mejor organización y calidad de los equipamientos sanitarios
35
5.3 Contribución a una gestión democrática de la atención sanitaria
37
5.4 Fomento del bienestar general y la integración social de los miembros 38
6
Amenazas y posibles soluciones
41
6.1 Selección negativa
41
6.2 Consumo excesivo (“el riesgo moral”)
41
6.3 Prescripción excesiva
42
6.4 Engaño y abuso
42
6.5 Catástrofes
42
6.6 Problemas de las microaseguradoras jóvenes en el sector sanitario
43
7
6
8
Viabilidad financiera de las instituciones microaseguradoras
y reaseguros
47
Puntos de atención en el desarrollo
de instituciones microaseguradoras
51
8.1 Atención al contexto
51
8.2 Atención a un enfoque de abajo a arriba
51
8.3 Iniciativas con un final abierto
52
8.4 Necesidad de compartir e intercambiar información
52
Conclusión
54
Lista de agentes importantes
55
Bibliografía
57
7
1
8
1 INTRODUCCIÓN
economía de estos países. Muchas veces ponen
como condición que el Estado recorte sus gastos.
El acceso a la asistencia sanitaria es un derecho
La atención sanitaria es con frecuencia una de las
fundamental de todas las personas. Sin embargo,
primeras víctimas de estos recortes.
este acceso está limitado para gran parte de la población de los países del tercer mundo: la distancia
Teniendo en mente este contexto empeorado, la
al centro de salud es demasiado grande, hay muy
Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF
pocos médicos o enfermeros, en los centros de salud
lanzaron la Iniciativa Bamako en 1987. El objetivo de
existentes escasea material básico o medicamentos
esta iniciativa era asegurar el acceso a una atención sa-
o la prestación de servicios no se produce de forma
nitaria de calidad para toda la población. En la Iniciativa
eficiente o favorable para los pacientes. A menudo
Bamako hay tres principios fundamentales. El primer
son los mismos pacientes quienes deben cargar con
principio es el de la autofinanciación de los servicios
los gastos del tratamiento, por lo que los pobres
sanitarios. A tal efecto, los pacientes deben contribuir
quedan excluidos.
ellos mismos a la atención sanitaria (“contribución del
usario”). El segundo principio es mejorar el acceso a
Tras su independencia, los gobiernos de la mayoría
las medicinas. Se optó por los medicamentos genéri-
de las antiguas colonias se esforzaron por conseguir
cos en sustitución de los de marca, más caros, y por
un acceso (casi) gratuito a la asistencia sanitaria
medicamentos básicos (que necesita la mayor parte
básica para toda la población. Para ello se inspira-
de la población pobre) en lugar de medicamentos
ron en los modelos del “estado del bienestar” que
específicos (que sólo demanda la élite). Los centros
estaban siendo desarrollados en los países indus-
básicos o de atención primaria venden únicamente
trializados. Pero pronto se vio que estos intentos
medicamentos genéricos. También los médicos espe-
eran en balde en las regiones más pobres. Esto se
cialistas promueven el uso de genéricos.
debe a diferentes causas. La más importante es
que el sistema sanitario no crece con la suficiente
El tercer principio es la participación de la co-
rapidez. La población aumenta con celeridad y los
munidad. La participación de representantes de
servicios sanitarios no pueden seguirle el ritmo.
la comunidad local en la administración de los
Pero, además, las autoridades tienen una libertad de
centros de salud haría a éstos más democráticos y
acción financiera escasa para desarrollar o mantener
transparentes.
un sistema sanitario extenso y costear los salarios
del personal médico. Añádase que muchos países,
Muchos países del tercer mundo suscribieron los
por sus necesidades financieras, solicitan préstamos
principios de la Iniciativa Bamako y reorientaron
(adicionales) al Banco Mundial y al Fondo Monetario
su política sanitaria. Pero las cosas no marcharon
Internacional (FMI).
como se esperaba. Efectivamente, en casi todos
Estos organismos requieren que sus préstamos
los países que se adhirieron a la Iniciativa Bamako
se usen en primer lugar para llevar adelante la
se crearon consejos de administración o de salud
9
compuestos por habitantes de la región del centro
tante forma de protección social. Por consiguiente,
de salud. También llegaron más medicamentos
ha de haber alternativas. Las instituciones microa-
básicos y genéricos. Pero el acceso a la atención
seguradoras son una de las posibles alternativas.
sanitaria no mejoró realmente. En muchos países
Reuniendo a la gente en un sistema asegurador
incluso empeoró.
mutuo se crea un consorcio de recursos económicos
que cubre (una parte de) los gastos de los miem-
Hacer que los pacientes paguen por los servicios sa-
bros enfermos. En esta publicación abordaremos
nitarios aumenta la barrera financiera. La cuota que
primero el lugar y el papel de las instituciones
se pide en las clínicas del gobierno, los hospitales
microaseguradoras.
privados y las farmacias es demasiado costosa para
muchas personas. La consecuencia es que acuden
A continuación observaremos las diferentes etapas
menos a los centros de salud, que aplazan la con-
de la creación de una organización de este tipo. Des-
sulta con un médico en caso de enfermedad o que
pués investigaremos críticamente las ventajas que
sólo siguen una parte de la terapia prescrita.
pueden proporcionar a los miembros y al sistema
sanitario. Los últimos capítulos los dedicaremos a las
10
Al dejar de proporcionar asistencia médica gratuita,
diversas trabas que van surgiendo al crear, dirigir y
grandes grupos de la población pierden una impor-
sostener instituciones microaseguradoras.
¿Instituciones microaseguradoras, mutualidades, o…?
Existen muchos términos para denominar las
seguradoras, los miembros tienen que aportar
nuevas iniciativas en asistencia sanitaria. En
una contribución financiera relativamente
muchos países se habla de mutualidades o
limitada. Además, el término hace referencia
fondos de enfermedad. En otros sitios oímos
a la distancia limitada entre los miembros y
“sistemas de seguros de enfermedad volun-
el organismo. Casi todas las iniciativas tienen
tarios” o “solidarios”. Y en otros se habla de
estas dos dimensiones en común.
“iniciativas aseguradoras mutuas”.
Diferentes voces observaron que “institución
La Organización Internacional del Trabajo (OIT)
microaseguradora” pone demasiado en relieve
propuso en 1999 utilizar “microseguro”. Este
el aspecto asegurador. Y es que muchas institu-
término hace referencia a la característica
ciones microaseguradoras, aunque no todas, se
común de una amplia variedad de iniciativas.
caracterizan por la ausencia de ánimo de lucro,
Éstas pueden ser muy diferentes entre sí por-
su atención a la participación y su mecanismo
que utilizan otros modelos de organización.
de solidaridad. Por eso, muchos prefieren otros
Evidentemente, la expresión “institución
términos como “mutualidad”.
11
microaseguradora” hace referencia explícita
a las instituciones de microfinanciación, tan
En este texto manejamos la denominación
populares tras el ejemplo del Grameenbank
“institución microaseguradora” porque en la
de Bangladesh.
mayoría de los países de África y América Latina son instituciones u organizaciones apartes.
Técnicamente hablando, el prefijo “micro” no
No obstante, queremos mencionar aquí que a
se refiere a la escala de las organizaciones o ins-
veces se trata más bien de “sistemas microase-
tituciones implicadas. Algunas de ellas cuentan
guradores” que están integrados en actividades
con decenas de miles de miembros. “Micro” se
o servicios de organizaciones existentes. Éste
refiere más bien a las pequeñas transacciones
es el modelo dominante en Asia, que también
en las que se basan. En las instituciones microa-
está creciendo en África.
2
12
2 LAS INSTITUCIONES
MICROASEGURADORAS
PUEDEN MEJORAR EL ACCESO A
LA ATENCIÓN SANITARIA
En muchos países existen también compañías de
seguros privadas. En los países del tercer mundo,
éstas están especializadas sobre todo en los riesgos
clásicos, como accidentes o incendios. Pero también
están desarrollando cada vez más productos de
A continuación aportamos algunas estrategias
seguros que cubren riesgos sanitarios. Como es
posibles de protección social y profundizaremos
lógico, un seguro privado persigue principalmente
en el modelo de institución microaseguradora en
el beneficio y toma las suficientes precauciones. La
el sector sanitario.
prima de seguro que tienen que pagar los clientes
depende del riesgo que corran. Si aplicamos este
2.1 Estrategias posibles de
principio a los seguros de salud, vemos que los
protección social
mayores y los enfermos crónicos deben pagar una
prima mucho más alta que las personas jóvenes y
Los trabajadores con un puesto fijo en el sector
sanas. Un sistema de este tipo excluye a un gran
oficial (gobierno y sector privado) están afiliados en
grupo de gente. Por consiguiente, su clientela se
su mayoría a una u otra seguridad social obligatoria.
compone casi exclusivamente de las clases más
El Estado o el empresario contribuye por ellos a
adineradas, la media y la alta.
13
una caja de seguridad social a la que sus miembros puedan recurrir cuando necesitan un servicio
En muchos sitios existen sistemas de seguros no
sanitario. Sin embargo, según las estimaciones, en
oficiales en los que los miembros de un grupo
muchos países del tercer mundo esto supone sólo
contribuyen regularmente con una suma fija. Estos
el 10% de la población. Pero incluso para estos
grupos de solidaridad están compuestos la mayoría
trabajadores afectados, la protección que ofrece
de las veces por miembros de un mismo clan, ha-
un sistema así es más bien mínima. Sólo cubre los
bitantes de un barrio determinado o miembros de
costes ligados a un número limitado de tratamientos
comunidades religiosas que pactan entre sí la cuota.
y servicios. Algunos países del tercer mundo con
La recaudación se produce durante las reuniones
una renta razonable intentan ampliar estos sistemas
semanales o mensuales. Los fondos reunidos se
de seguridad social obligatoria a nuevos grupos
destinan a una persona del grupo que (de repente)
de población. Además de a los trabajadores de las
tiene que hacer frente a un gran gasto como un
empresas de la economía oficial, también acogen,
entierro o una operación.
por ejemplo, a pequeños empresarios y empleados
de la economía no oficial.
En todas partes del mundo existen sistemas de
Para la mayoría de los países del tercer mundo
solidaridad entre familiares. Si uno de la familia se
esto no es factible, porque no tienen suficientes
enferma, los demás miembros están moralmente
recursos ni la infraestructura administrativa para
obligados a dar la mano. Los más acomodados
percibir las cuotas.
aportan más que los que poseen menos.
Los sistemas de protección social que hemos
2.2 Una institución microaseguradora:
enumerado hasta ahora proporcionan una red de
¿qué es eso?
seguridad en caso de enfermedad, accidente o
parto a una parte de la población. Pero no ofrecen
Existen diferentes tipos de instituciones microa-
protección a todos. Sólo algunas personas tienen
seguradoras dentro del sector sanitario. Primero
acceso al sistema de seguridad social oficial. Para
examinaremos sus características comunes.
muchos, las primas de las compañías de seguros
privadas son demasiado altas. El que tiene una
El reparto de los riesgos ofrece protección
enfermedad crónica no tiene acceso al sistema
social
asegurador no oficial, porque utiliza más de lo que
Una institución microaseguradora protege a sus
contribuye. Alguien que se haya mudado a la ciudad
miembros frente a las consecuencias económicas
ya no puede recurrir a sus familiares del campo. Por
de los problemas de salud reuniendo contribuciones
tanto, muchas personas se quedan fuera.
financieras y unificando los riesgos sanitarios. Cuando los miembros comparten el riesgo se produce la
14
La pregunta es, pues: ¿cómo intentan abordar
protección social. El grado de reparto de los riesgos
este tipo de problemas las instituciones microase-
varía, y es máximo cuando hay miembros tanto jóve-
guradoras?
nes como viejos y tanto sanos como enfermos.
Las cuotas de los miembros mantienen el
La institución microaseguradora determina
sistema
quién puede ser miembro y quién no
Las instituciones microaseguradoras trabajan con
En principio, la gente es libre de ser miembro de
las aportaciones económicas de sus miembros. A
una institución microaseguradora y puede volver a
veces también reciben apoyo del gobierno o de
abandonarla en cualquier momento si lo desea. Esto
donantes. Pero siempre procuran seguir siendo
quiere decir que cualquiera que acepte y siga las
económicamente independientes de este apoyo
normas de la organización puede adherirse.
externo. Una institución microaseguradora busca
La afiliación también puede tener un carácter menos
un equilibrio entre las cuotas de los miembros y
voluntario. Éste es el caso cuando una “tercera”
las prestaciones abonadas. Cuanto más altas sean
organización tiene un seguro de salud para toda
las aportaciones de los miembros, mayores serán
una categoría de personas. Por ejemplo, un sindi-
los gastos que pueden reembolsar a los miembros
cato puede ofrecer un paquete de servicios: quien
enfermos.
se afilie al sindicato, al mismo tiempo también se
hace miembro del seguro sanitario.
Los promotores de un sistema microasegurador
En la práctica actúan determinados mecanismos de
intentan adaptar las cuotas a las posibilidades de
selección. Las personas que se agrupan para poner
los miembros y al poder adquisitivo de la población
en marcha un microseguro o adherirse a él tienen
local. En muchos casos tienen en cuenta el carácter
la mayoría de las veces características comunes. Por
estacional o temporal de los ingresos de los miem-
ejemplo, son miembros de la misma asociación,
bros y, por ejemplo, cobran las cuotas después de
pertenecen al mismo grupo étnico o religioso, son
la venta de las cosechas o en los días de mercado.
habitantes de un mismo pueblo o tienen la misma
Según la situación, solicitan una cuota mensual,
profesión. Ello proporciona al grupo cohesión social
semestral o anual.
o solidaridad. Esto produce en cierta medida un
efecto positivo en la institución microaseguradora.
Es importante para las instituciones microasegura-
Compartir los riesgos y reunir dinero en un fondo
doras que la prima no varíe en función del riesgo,
común es más fácil si las personas se conocen entre
sino de los servicios escogidos. En la mayor parte de
sí o pertenecen al mismo grupo. También resulta
las ocasiones, las instituciones microaseguradoras
más difícil para los miembros abusar del sistema o
que empiezan piden la misma prima a todos. En
no pagar sus cuotas sin que los demás les respon-
una fase posterior, pueden ofrecer diferentes pa-
sabilicen de ello. La participación en la institución
quetes con los que los miembros pagan una prima
microaseguradora será mayor cuando ya exista un
según la fórmula que elijan. Por una prima base, los
vínculo entre los miembros.
miembros obtienen acceso a un paquete mínimo
de servicios. Una prima adicional asegura a veces
servicios suplementarios (por ejemplo el traslado a
una institución de salud).
15
Una institución microaseguradora no busca
general eran un grupo más bien pasivo, había poca
el beneficio
demanda de sanidad. Así, la oferta no siempre
Las instituciones microaseguradoras tienen como
estaba adaptada a la demanda. Las instituciones
objetivo la prestación de servicios, no la obtención
microaseguradoras pueden ayudar a restablecer el
de beneficios. Esto no significa que no deban per-
vínculo entre oferta y demanda porque organizan
seguir un equilibrio financiero o que no deban estar
la parte de la demanda. La iniciativa en este sentido
económicamente saneadas. Un resultado financiero
puede provenir de los propios pacientes o grupos
positivo es incluso deseable. La institución reparte
de población. Pero en este momento son en su ma-
los beneficios entre sus miembros no en dinero,
yoría otros implicados quienes toman la iniciativa.
sino los utiliza para formar una reserva, aumentar
En lo sucesivo repasaremos los diferentes agentes
el reembolso de los servicios, mejorar la calidad de
e intentaremos establecer por qué son importantes
éstos o reducir las cuotas obligatorias.
para las instituciones microaseguradoras y cuál es o
puede ser su papel en ellas.
Participación y supervisión de los miembros
16
Una institución microaseguradora no funciona bien
El gobierno
hasta que las prestaciones o servicios ofrecidos no
En la mayoría de los países, el gobierno es el
respondan a las necesidades de sus miembros.
responsable principal de las medidas sanitarias
Además, los miembros deben confiar en los profe-
y su financiación. A menudo son dos ministerios
sionales de la sanidad y en quienes administran la
quienes desempeñan aquí el papel central: el
institución. Por ello es importante que la institución
ministerio de salud, que desarrolla y gestiona un
microaseguradora implique a sus miembros en su
extenso sistema sanitario público, y el ministerio
gestión. La mayoría de las veces invita a todos sus
responsable del bienestar (con frecuencia, el
miembros a la asamblea general. Ésta es el órga-
ministerio de trabajo), que soporta al menos las
no de toma de decisiones más importante de la
cargas financieras del consumo médico de los
institución, que decide sobre el presupuesto, las
trabajadores del sector oficial. En muchos países
cuentas, el uso del superávit y la estrategia general.
el gobierno tiene un papel no tan ejecutivo, sino
La asamblea general casi siempre designa también
más bien de coordinador. En numerosos países del
a directivos y administradores.
tercer mundo los ministerios de salud y trabajo
alientan iniciativas de la parte de la demanda,
2.3 Los diferentes implicados en las
como organizaciones microaseguradoras, e in-
instituciones microaseguradoras del
tentan integrarlas en el sistema de salud. De esta
sector sanitario
manera pretenden encontrar una solución a la
falta de seguridad y protección sociales entre la
Durante mucho tiempo han sido el gobierno y el
población que obtiene sus ingresos de la econo-
cuerpo médico los únicos que ofrecían atención
mía no oficial. El papel del gobierno es a menudo
sanitaria. Como los pacientes o la población en
doble. Por un lado intenta, a través de diferentes
iniciativas de promoción, inducir a la población a
los subsidios (en su mayoría, bastante irregulares)
crear instituciones microaseguradoras. Por otro,
del gobierno o los donantes.
en muchos países también elabora un marco
Para los profesionales sanitarios, éstas son importan-
reglamentario para esta clase de instituciones.
tes razones para tomar ellos mismos la iniciativa a la
En algunos países, por ejemplo, una ley estipula
hora de montar una institución microaseguradora.
las condiciones de fundación de una institución
En muchos casos, estos profesionales tienen un
microaseguradora, qué servicios puede prestar y
papel directivo una vez creada la institución. Parti-
cómo operan los mecanismos de supervisión.
cipan en su gestión, proporcionan personal para la
administración de la institución microaseguradora
Los profesionales sanitarios
y dan apoyo logístico, como locales o medios de
Los profesionales sanitarios son, en algunos lugares,
transporte.
la fuerza impulsora que está tras las instituciones
En los sistemas microaseguradores la implicación
microaseguradoras. Son conscientes de que los
de los profesionales de la salud también es grande
sistemas de pago por adelantado y otros mecanis-
aunque no sean sus promotores. Por ejemplo,
mos de reparto de riesgos pueden aumentar el uso
toman parte en las reuniones administrativas de
de sus servicios sanitarios. También saben que un
la institución microaseguradora. O, en muchos
crecimiento en el uso puede proporcionar ingresos
casos, estas instituciones cierran un contrato con
adicionales y regulares a los centros de salud. De
los profesionales sanitarios. En ellos establecen
este modo, son más viables desde un punto de vista
acuerdos sobre las tarifas, la calidad de los cui-
financiero, pero también menos dependientes de
dados, los mecanismos de reembolso y la forma
17
de consenso. Este tipo de implicación de los pro-
sistema microasegurador. Sin estos acuerdos existe
fesionales en las instituciones microaseguradoras
el peligro, por ejemplo, de que los profesionales de
es crucial. Y es que el buen entendimiento y unos
la salud tengan un comportamiento excesivamente
buenos acuerdos son necesarios para el éxito del
prescriptivo (véase más adelante).
Algunos ejemplos de instituciones microaseguradoras iniciados por profesionales sanitarios
C.D.I. de Bwamanda
18
En 1986 se puso en marcha el Centro de De-
Este sistema de pago por adelantado hace que
sarrollo Integral (C.D.I.), una ONG local, en
haya los suficientes recursos económicos para
Bwamanda, en la provincia ecuatorial de la
garantizar el
República Democrática del Congo, con un plan
sistema ha dado como resultado una duplica-
de seguros hospitalarios. El C.D.I. está implicado
ción de los medios disponibles y ha mejorado
en la introducción de café en el mercado, el
el acceso al cuidado hospitalario. Gracias a los
sector educativo, la infraestructura de carreteras,
esfuerzos de años por conseguir una atención
el abastecimiento de agua potable y el sector
sanitaria accesible y de buena calidad, existe
sanitario. Con sus hospitales y centros de salud,
una relación de confianza entre la población y
el C.D.I. es el proveedor de servicios sanitarios
los servicios médicos.
más importante de la región. Aproximadamente
La asistencia primaria la pagan los propios pa-
el 50% de la población (más de 72.000 personas)
cientes a través de una iguala para consultas y
de la región es titular de la mutua. La inscripción
tratamiento.
funcionamiento del hospital. El
y el cobro de las cuotas se realizan en el periodo
de la venta de la cosecha de café. En esa época
La población está involucrada en todas las fases
la gente cuenta con un poco más de dinero.
del desarrollo del seguro de enfermedad: la
Todos los habitantes del distrito de Bwamanda
elección del modelo y la organización, ejecución
pueden hacerse miembros. Siempre se inscribe
y gestión. Las actividades adicionales de la ONG
la familia entera. Para evitar el consumo excesivo
estimulan la participación de la población en el
en la utilización de los cuidados hospitalarios,
proyecto. La gestión diaria de la mutualidad se
un centro de salud básico es quien envía a los
realiza mediante el servicio de inscripción y fac-
pacientes. Siempre pagan una cuota personal
turación del hospital. La supervisión financiera
del 20%. El 80% restante lo abona la institución
la lleva el servicio de contabilidad del C.D.I. de
microaseguradora. Sus cuentas están completa-
Bwamanda.
mente separadas de la contabilidad del hospital.
Para conservar el poder adquisitivo de las cuotas
En la asamblea anual están representadas tanto
y hacer frente a la inflación se ha desarrollado
las autoridades locales y los servicios del C.D.I.
una política de inversiones.
como la población.
Gonoshasthaya Kendra (GK)
GK es una organización de doctores y per-
tres categorías: pobre, de clase media y rica.
sonal médico de Bangladesh que se puso en
Según la categoría tienen que pagar una cuota
marcha en 1971. GK, además de una extensa
más alta a la institución microaseguradora. Los
red de hospitales y clínicas rurales, ha creado
que son miembros reciben atención médica y
también una escuela médica y una fábrica de
medicamentos a un precio más bajo que quie-
medicamentos. Además, GK también organiza
nes no lo son.
instituciones microfinancieras en los pueblos.
Los cuidados sanitarios preventivos (como
En ellas los aldeanos pueden obtener pequeños
las vacunaciones) son gratis. Aunque GK es
préstamos. A mediados de los años ochenta, GK
el centro coordinador del sistema, todas las
introdujo un primer sistema microasegurador
clínicas rurales y hospitales tienen una gran
para la atención sanitaria. Más de 550.000
autonomía. En los centros de salud hay colgada
personas procedentes de 353 pueblos están
una alcancía. Con el dinero donado, el centro
implicadas en el programa de GK. En 2001
paga la atención sanitaria para los más pobres
había 149.008 familias afiliadas a la institución
que no pueden pagar las cuotas de la institución
microaseguradora. Las personas se dividen en
microaseguradora.
19
Bangladesh Rural Advancement Committee (BRAC)
BRAC es una organización privada para el
reciben un descuento en los costos médicos. Las
desarrollo que arrancó en 1972. BRAC centra
mujeres embarazadas reciben asistencia médica
sus actividades en diferentes terrenos, como
gratuita antes, durante y después del parto.
la educación, los grupos de autoayuda para
En caso de derivaciónal hospital por parte del
los sin tierra y la atención sanitaria. En 2000,
centro de salud local, el paciente obtiene un
BRAC puso en marcha un proyecto piloto en dos
descuento del 50% en los gastos de hospital.
de sus centros de salud. Creó una institución
En el transcurso de los primeros ocho meses se
microaseguradora para la atención médica. A
afiliaron a la institución microaseguradora 1.500
ella también se pueden afiliar quienes no sean
familias. Los más pobres pueden inscribirse sin
miembros de BRAC. La cabeza de familia paga
pagar cuota. Para ellos la atención sanitaria es
una prima en función de sus ingresos y del ta-
gratis. Pero se les estimula a que contribuyan en
maño de su familia. Todos los miembros de ésta
cuanto estén en condiciones de hacerlo.
SEWA
La Asociación de Mujeres Autoempleadas (SEWA,
de créditos, formación y guardería. En 1992, la
en sus siglas en inglés) es un sindicato de mujeres
SEWA introdujo su “Esquema de seguridad social
pobres que trabajan como autónomas en el es-
integrada” que incluía una sección de seguros de
tado indio de Gujarat. La SEWA comenzó como
enfermedad. Este sistema de seguridad social es
un movimiento de autoayuda que defendía a las
el mayor sistema de la India basado en las cuotas
mujeres del sector informal. Progresivamente, fue
de sus miembros. La organización cuenta con
desarrollando nuevos servicios como concesión
más de 30.000 afiliadas.
Asociaciones y organizaciones no
atender gracias a un sistema de seguros a un precio
gubernamentales locales
razonable, estarán en mejores condiciones para
Las ONG locales han desempeñado desde hace
devolver sus créditos.
mucho tiempo un papel limitado en el sector de
20
la salud. Cuando se vio que las autoridades ya no
Los pacientes
estaban en condiciones de ofrecer atención sanita-
Debido a los cambios dentro del sector de la salud,
ria a toda la población, en muchos casos pidieron
los pacientes ya no son un mero grupo pasivo.
ayuda a las ONG locales. Éstas están respaldadas
Su papel cambió cuando tuvieron que pagar por
por ONG internacionales, aportando así recursos
los servicios sanitarios y se amplía lentamente. En
adicionales.
diversos países, representantes de los “consumido-
Las ONG pueden tener diferentes motivos para crear
res” pueden participar en la gestión de los servicios
o apoyar instituciones microaseguradoras. Muchas
médicos. Motivados para dar acceso a más personas
de ellas lo hacen porque son acérrimas defensoras
a estos servicios, estos representantes, juntamente
de un alcance mejor y más justo de la asistencia
con los trabajadores sanitarios, desarrollaron inicia-
primaria y de una gestión y supervisión democrática
tivas microaseguradoras. En tales casos, el centro
de los servicios sanitarios. Las instituciones microase-
de salud es también literalmente el centro de la
guradoras ayudan a rebajar la barrera (económica)
institución microaseguradora.
hacia la atención médica y vigilan los intereses de
En otros casos la gente se organiza a nivel de aldea,
la población.
y algunos de sus habitantes crean allí una institución
Otras organizaciones, como las instituciones mi-
microaseguradora. Lo que quieren primeramente es
crofinancieras, tienen motivos institucionales para
ofrecer a los aldeanos las posibilidades económicas
crear sistemas microaseguradores. Lo cierto es que
necesarias para tener acceso a los servicios sanitarios
los problemas de salud son a menudo la causa por
más próximos. En estos casos, lo normal es que
la que no se devuelven los créditos que conceden
la institución microaseguradora contribuya en los
a la población local. Si las personas pueden hacerse
gastos de transporte y en la compra de medica-
mentos esenciales. En otros casos, los “pacientes”
Organizaciones que prestan asistencia
son miembros de organizaciones locales existentes,
técnica
como una asociación de mujeres o campesinos.
Las organizaciones que prestan asistencia técni-
Muchas de estas organizaciones tienen ya una caja
ca, como el programa STEP (Strategies and Tools
de seguridad mutua. En algunos casos optan por
against Social Exclusion and Poverty, Estrategias
la fórmula más formal de una institución microa-
y Herramientas contra la Exclusión Social y la Po-
seguradora.
breza) de la Organización Internacional del Trabajo
(OIT), algunos seguros de enfermedad europeos u
Organizaciones vinculadas al lugar de
ONG locales e internacionales, no crean sistemas
trabajo
microaseguradores ellas mismas, sino que apoyan
Los trabajadores del sector oficial o no oficial
a los promotores de estos sistemas con sus cono-
pueden crear una caja de seguridad en el lugar de
cimientos y experiencia. En este sentido, pueden
trabajo. Los miembros reúnen recursos financieros a
apoyar a cualquiera de los agentes anteriores.
intervalos regulares y ayudan con ellos a un miem-
Las investigaciones demuestran que los sistemas
bro que se enferme o que tenga un accidente. En
que carecían de estos conocimientos técnicos con
algunos casos, el empresario apoya esta caja de
frecuencia no son viables. La asistencia técnica es
seguridad. Al igual que en las situaciones anterio-
para una institución microaseguradora una condi-
res, muchos optan hoy por crear una institución
ción necesaria para tener éxito. La importancia de
microaseguradora, que es más formal.
los conocimientos se aprecia en el desarrollo de las
También los sindicatos pueden crear una institución
fases para obtener un sistema microasegurador que
microaseguradora, igual que muchas veces son la
funcione bien (véase el punto 3).
base de instituciones microfinancieras o cooperativas de todo tipo. Así tratan de ampliar su prestación
de servicios para los miembros y defender mejor sus
intereses. En algunos casos, todo el que se afilie
al sindicato se hace miembro al mismo tiempo de
esta institución microaseguradora. Los sindicatos
entonces añaden la prima del microseguro a la cuota
del sindicato. Éste también administra la institución
microaseguradora. En otros casos, la institución
microaseguradora tiene más autonomía. Ella misma
cobra las cuotas. Organismos separados se ocupan
de la administración.
Ejemplos de este tipo de instituciones microaseguradoras se pueden encontrar en Burkina Faso, Malí,
Zimbabwe, Argentina, Guatemala y Filipinas.
21
Organización Internacional del Trabajo (OIT) / STEP
22
STEP (Strategies and Tools against Social Exclu-
instituciones microaseguradoras existentes en el
sion and Poverty, Estrategias y Herramientas
sector sanitario. ¿Qué tipo de sistemas microa-
contra la Exclusión Social y la Pobreza) es un
seguradores existen? ¿Son económicamente
programa de la OIT. La estrategia de STEP se
sólidos? ¿Aumentan el acceso de la población
compone de cuatro partes: (1) ayuda técnica
más pobre a la atención sanitaria? ¿Cómo es
y promoción; (2) investigación; (3) trabajo de
su relación con el Estado?
grupos de presión; (4) asesoramiento ante las
(3) STEP reconoce el papel de las instituciones
autoridades.
microaseguradoras en la mejora de la protección
(1) El apoyo técnico se compone, entre otros, de
social para la población del sur. Por ello, STEP
estudios de viabilidad, asesoramiento técnico e
quiere convencer a otras organizaciones (inter-
impartición de formación sobre la creación de
nacionales) de la importancia de las instituciones
una institución microaseguradora. STEP promo-
microaseguradoras.
ciona estas iniciativas de protección social agru-
(4) STEP apoya a diferentes autoridades de
pando las instituciones microaseguradoras.
África, Asia y América Latina en la creación de
(2) En el año 2003 STEP encargó 68 estudios en
un marco técnico y jurídico para las instituciones
26 países. En ellos, STEP describe y analiza las
microaseguradoras.
23
3
24
3 DIFERENTES VISIONES
ACERCA DEL PAPEL DE
LAS INSTITUCIONES
MICROASEGURADORAS
A nivel internacional, las instituciones microaseguradoras del sector sanitario se ven como una de las
formas de mejorar el acceso a la atención médica
para los grupos de población más pobres. Hay diferentes visiones sobre el papel de estas instituciones
La aparición de instituciones microaseguradoras en
microaseguradoras. Además de la OIT, el Banco
la atención sanitaria durante los pasados años se
Mundial también es una organización internacional
puede explicar, entre otros factores, por la falta de
de gran influencia en estos asuntos. Sus visiones
un buen sistema de seguridad social que funcione en
sobre la protección social son diferentes.
la mayoría de los países del tercer mundo. Diversos
implicados ven las instituciones microaseguradoras
3.1 La visión de la OIT
como nuevos instrumentos de protección social. A
través de estas instituciones microaseguradoras, una
La OIT es la organización internacional que se
parte de la población ingresa en una forma limitada
encarga de la protección social dentro del sistema
de seguro de enfermedad. Como ya se ha dicho,
de la ONU. Inspirada en diferentes declaraciones
esta evolución es visible en un periodo en el que el
internacionales (la Declaración Internacional de los
Estado cada vez deja más en manos de los usuarios
Derechos Humanos, la Declaración de Filadelfia y
la financiación de los servicios sanitarios.
el Pacto Internacional de Derechos Económicos,
25
Sociales y Culturales), la OIT parte del principio de
Para las dos últimas estrategias las autoridades
que todas las personas tienen derecho a protección
deben recurrir a sus ingresos generales.
social.
Desde mediados de los años noventa, la OIT reco-
La OIT establece explícitamente que los sistemas
mienda una política de ampliación de la protección
de protección social deben conducir a la redistri-
social y propone una combinación de diferentes
bución y la solidaridad entre diferentes grupos de
estrategias:
la sociedad.
• la ampliación de los sistemas de seguros sociales
Además, recalca los vínculos entre las diferentes
existentes;
• la promoción de las instituciones microaseguradoras;
• el ofrecer gratuitamente determinados servicios
a un amplio grupo de la población;
• la asistencia social a personas cuya renta haya sido
previamente sometida a una investigación y que
resulten no estar en condiciones de pagarse a sí
mismas estos servicios.
26
partes de la protección social.
La OIT se mantiene aferrada al papel central del
Estado. Es tarea de las autoridades el crear, mejorar
y extender un sistema de seguridad social. El Estado
también tiene que cuidar de que la protección social
no discrimine a nadie y que su gestión sea correcta
y transparente.
3.2 La visión del Banco Mundial
Como el Banco Mundial tiene una mayor influencia
que la OIT debido a su poder económico, existe la
El Banco Mundial ha elaborado desde los años
amenaza de que los países ya no puedan elegir li-
noventa una estrategia en materia de protección
bremente la política social que según ellos responde
social. Esta estrategia ha ido ganando importancia
mejor a su situación.
desde entonces al desarrollarse medidas de protección social nacionales. Y es que los países del tercer
mundo sólo reciben el apoyo del Banco Mundial si
éste está de acuerdo con las medidas tomadas.
El Banco Mundial recalca que hay muchos instrumentos que pueden proporcionar protección social.
Hace hincapié en que el Estado no es el único que
deba cuidar del bienestar general y la gestión de
riesgos. Además del Estado, también son agentes
importantes el mercado y la familia. Dentro de la
visión del Banco Mundial también hay sitio para
instrumentos que no entran dentro de una política
de protección social desde un punto de vista tradicional, como el fomento de los emprendedores
autónomos.
El Banco Mundial quiere que los sistemas de protección social se adapten al contexto nacional o regional y no sólo se inspire en modelos occidentales.
No todo el mundo está contento con que el Banco
Mundial se involucre en el terreno de la protección
social. Ciertos especialistas abogan por que la dirección de este asunto siga en manos de las agencias
especializadas de la Organización de Naciones
Unidas, concretamente en las de la OIT. Existe el
temor de que los países sólo reciban préstamos si
organizan su protección social según las directrices
del Banco Mundial. Los críticos señalan que estas
condiciones propician una política social errónea.
27
4
28
4 FASES IMPORTANTES EN LA
CREACIÓN DE INSTITUCIONES
MICROASEGURADORAS
En realidad no es cierto que las diferentes fases
transcurran en estricto orden. Muchos sistemas se
construyen a partir de iniciativas existentes. Además, a veces se omiten algunas de las siguientes
Las instituciones microaseguradoras pueden me-
etapas.
jorar el acceso a la atención sanitaria en los países
del tercer mundo. Los agentes de desarrollo (entre
4.1 Contacto
otros, ONG y organizaciones internacionales) tienen
puestas muchas esperanzas en la continua expan-
Los promotores de una institución microasegu-
sión de estos sistemas para los próximos años. Pero
radora toman contacto con otras instituciones
la creación de una institución microaseguradora no
microaseguradoras existentes y con expertos de
es algo fácil. A continuación reflejaremos las fases
organizaciones de apoyo nacionales e internacio-
más importantes.
nales. Así pueden aprender de las experiencias de
estas instituciones.
4.2 Informar y sensibilizar
Esquema: Fases de la creación de una institución
Al principio del proyecto, los promotores buscan
microaseguradora
el apoyo y la implicación de los organismos imporTemas importantes
Contacto
tantes de la región. Éstos son, entre otros, la administración local, los líderes tradicionales, religiosos
Acción continua
y otras personas con prestigio en la comunidad. Es
Informar
Sensibilizar
Socios
difícil convencer a la población de la importancia
¿Intereses?
del microseguro sin que las personas clave estén
convencidas. Los promotores y estos organismos
Estudio de viabilidad
Perspecticas
Elección de opciones básicas
Creación
Lanzamiento
locales prominentes tienen que comunicar a la
población qué importancia conceden a este nuevo
proyecto.
Inscripción de miembros
Cobro de cuotas
En muchos países del tercer mundo los conceptos
Servicios
de “seguro” y “previsión social” no son conocidos
(reembolsos,
educación sanitaria, etc.)
o sólo se conocen de forma limitada. Explicar la
importancia de la previsión social es, pues, una parte
Seguimiento
y evaluación
importante de la sensibilización.
Los promotores tienen que estudiar a los grupos de
Fuente: BIT/STEP-África, 2003
miembros potenciales para ver si hay suficiente inte-
29
rés en un proyecto que puede mejorar el acceso a la
promotores cobren las cuotas? Entonces presentan
atención sanitaria. Si los interesados deciden crear
las situaciones posibles a un amplio grupo de la
una institución microaseguradora, la información y
población, que escoge una entre ellas.
sensibilización de la población destinataria será una
Algunos datos básicos necesarios son, entre otros:
ocupación constante.
• nivel de las cuotas;
• cuidados o riesgos que cubre el microseguro;
4.3 Estudio de viabilidad
• nivel del reembolso de los cuidados / prestaciones;
Por medio de un estudio de viabilidad los promoto-
• elección de los profesionales sanitarios;
res reúnen datos con los que elaboran una serie de
• forma de organización del microseguro;
situaciones posibles. ¿Cuánto paga la gente ahora
• funcionamiento del microseguro.
por los servicios de salud? ¿Cuáles son las afecciones
más comunes? ¿Qué servicios o prestaciones se les
4.4 Formación
reembolsa a los miembros si pagan una cuota X?
30
O al revés: si la institución microaseguradora quiere
La formación de los administradores de la institución
reembolsar las prestaciones Yy Z, ¿qué cuota apor-
microaseguradora es un componente esencial en
tan los miembros? ¿Cuándo es preferible que los
el proceso.
PROMUSAF (WSM-CM)
La ONG Solidaridad Mundial y la Mutualidad
para la atención sanitaria; (2) coordinación de
Cristiana de Bélgica están en el origen del
redes de instituciones microaseguradoras y
“Programa de apoyo a las mutuas de salud de
otras organizaciones de apoyo; (3) estimula-
África occidental” (PROMUSAF). El programa
ción de las actividades que generan ingresos
arrancó en 1998 en Benin, Burkina Faso y Se-
para las personas de forma que puedan pagar
negal. Desde 2002 también está Malí. La DGOS
las cuotas de la institución microaseguradora;
(la Dirección General Belga de Cooperación
(4) acción política para mejorar el acceso a la
para el Desarrollo) contribuye en el programa.
atención sanitaria.
PROMUSAF apoya en este momento a 97 instituciones microaseguradoras:
Algunos ejemplos concretos de acciones emprendidas son:
País
Microaseguradoras Miembros
(1) Sesiones informativas, estudios de viabilidad,
Senegal
38
10.500
sensibilización y educación sanitaria.
Mali
22
13.000
(2) Lazos de amistad entre organizaciones
Burkina Faso
25
2.500
mutualistas del norte y del sur; participación
Benín
12
1.500
en el diseño de una ley para mutualidades e
Total
97
27.500
instituciones microaseguradoras.
(3) Concesión de microcréditos, entre otros,
PROMUSAF trabaja en cuatro terrenos: (1) ayuda
para la ganadería (avicultura), el comercio y la
en el desarrollo de iniciativas microaseguradoras
horticultura.
Para poner en movimiento la iniciativa microase-
4.5 Creación de la institución
guradora hace falta mucha formación. Pero la for-
microaseguradora
mación es una preocupación constante. Diferentes
organismos de apoyo han elaborado módulos de
Normalmente, los promotores organizan un mo-
formación. El paquete de formación de STEP trata,
mento oficial para fundar la institución microa-
por ejemplo, los siguientes temas:
seguradora. Una Asamblea General Constitutiva
• principio y creación de una institución microase-
aprueba los estatutos, nombra a los administradores
guradora;
e inscribe a los primeros miembros. Durante esta
• estudio de viabilidad;
asamblea, la institución cobra la cuota de inscrip-
• gestión administrativa y financiera;
ción y las primeras primas. En principio, desde ese
• seguimiento y evaluación.
momento los primeros miembros pueden acudir a
la institución microaseguradora para el reembolso
de sus gastos de enfermedad.
31
4.6 Seguimiento y evaluación
entre los responsables de la institución microaseguradora y la población. Sólo así pueden enterarse los
Es importante que los interesados sigan bien la
promotores de la opinión de la población acerca de
institución microaseguradora recién fundada. Los
la nueva organización. Los errores deben eliminarse
primeros meses son un periodo de prueba que
lo más rápidamente posible.
indica si la gente cree de verdad en el sistema, o si
pagan sus cuotas con regularidad, o si los trabajadores sanitarios cumplen los acuerdos. En la mayoría
de los casos, la institución no hará ningún pago en
los primeros meses. Al principio los miembros tienen
que pagar sus cuotas durante un periodo acordado
para que se pueda disponer de recursos suficientes. También tienen que demostrar que continúan
fielmente esforzándose económicamente por la institución microaseguradora. Es de vital importancia
que durante este periodo haya el suficiente contacto
32
33
5
34
5 VENTAJAS DE LAS INSTITUCIONES MICROASEGURADORAS
EN LA ASISTENCIA SANITARIA
5.2 Mejor organización y calidad de
los equipamientos sanitarios
Las instituciones microaseguradoras pueden tener
5.1 Mejor acceso a la atención
un efecto muy positivo en la organización y la cali-
sanitaria
dad de los equipamientos sanitarios.
La existencia de una institución microaseguradora
Tanto ricos como pobres, sanos como enfermos,
puede, en primer lugar, ser una razón para los res-
contribuyen al microseguro. Aunque es probable
ponsables de estos servicios para ser más sensibles
que los suscriptores enfermos o viejos utilicen más
a las demandas y necesidades reales de la población
el servicio médico que los sanos y los jóvenes, no
local. Puede ayudarles a hacer que su política de
pagan una cuota más alta. Esto es solidaridad redis-
inversiones y el desarrollo de sus servicios se adapte
tributiva. En este sentido, una institución microase-
lo mejor posible a la demanda de los usuarios.
guradora es un instrumento para la justicia social.
Más adelante, una institución microaseguradora
Este sistema redunda en beneficio sobre todo de las
puede proporcionar ingresos más altos y más esta-
personas más vulnerables que, de otro modo, no
bles a los centros de salud. Esto puede traducirse en
tienen un buen acceso a la asistencia médica.
una mejora de la calidad de los cuidados y el funcio35
El proyecto Tokombéré
En Tokombéré, en el extremo norte de Came-
sistema de pago por adelantado para niños de
rún, se puso en pie en 1997 un proyecto de
hasta cinco años, estudiantes y mujeres embara-
desarrollo integrado con diferentes secciones,
zadas. Estos grupos pueden comprar una tarjeta
a saber, atención sanitaria, actividades para
sanitaria que les dé acceso a cuidados gratuitos.
jóvenes y mujeres y alfabetización. Tokombéré
Una tarjeta sanitaria para niños da derecho a
dispone de un hospital en buen funcionamiento
consultas y vacunaciones gratis. Cuando el
con 150 camas que reparte de dos maneras los
niño cumple cinco años, el padre o la madre
gastos y riesgos de enfermedad.
compra una tarjeta nueva. Ésta le da derecho
a descuentos en consultas, en la renovación de
Los pacientes pagan primero una iguala para los
vacunas y en la educación sanitaria. Las mujeres
gastos vinculados a la consulta, los cuidados,
embarazadas con una tarjeta de salud reciben
los medicamentos necesarios y también los
asistencia gratuita, medicamentos y vacunas
gastos hospitalarios para quince días. Después
durante su embarazo.
hay tarifas fijas, por ejemplo, para transfusiones
36
de sangre, cirugía o el tratamiento de la tuber-
Gracias a estos sistemas, el acceso a la asistencia
culosis o la hepatitis. Para las enfermedades
sanitaria ha mejorado considerablemente en la
crónicas, el paciente paga una cantidad fija
región. Va más gente al hospital, los enfermos
al mes. Los pacientes que viven en el distrito
reciben tratamiento en una fase anterior, las
pagan menos que los que no. Una consulta
vacunas están más extendidas, hay muy pocas
con un enfermero a nivel primario (centro de
epidemias en el distrito, hay una mayor parti-
salud) cuesta menos que una consulta a nivel
cipación de la población en la política sanitaria
secundario (clínica).
y las comadronas asisten en una proporción
En segundo lugar, existe en Tokombéré un
mayor de los partos.
namiento de los servicios. En este sentido, la mejora
más estable también es más fácil para la institución
de la atención médica es un efecto indirecto de la
sanitaria componer un plan presupuestario y mejo-
existencia de una institución microaseguradora. Con
rar así la calidad del servicio.
los recursos extra la institución sanitaria puede, por
ejemplo, comprar más medicamentos o invertir en
En tercer lugar, desde la institución microasegu-
equipamientos. El aumento del salario del personal
radora también puede partir una cierta presión
puede elevar la motivación y la calidad del servicio.
sobre la parte de la oferta. La institución puede
La contratación de personal adicional puede reducir
cerrar un contrato con los servicios de salud en el
los plazos de espera. Gracias a un flujo de ingresos
que se establezcan los derechos y obligaciones de
PRIMA (Guinea-Conakry)
En 1996, el Instituto Belga de Medicina Tropical
destinatario en las instituciones microasegura-
puso en marcha el proyecto de investigación
doras en la Guinea rural no tuvo que ver con la
PRIMA en Guinea. De la investigación se dedujo
falta de comprensión o aceptación de los valores
que el desarrollo de instituciones microasegu-
y principios básicos de un sistema asegurador
radoras debe enmarcarse forzosamente en una
solidario. Tuvo que ver más bien con la insufi-
visión más amplia de la atención sanitaria. Esto
ciente calidad de los cuidados en los servicios
implica que son necesarias diferentes interven-
sanitarios públicos y con los problemas de las
ciones simultáneas.
familias pobres y más grandes para pagar la
La participación limitada del grupo de población
cuota única.
ambas partes, puede negociar sobre las tarifas y
5.3 Contribución a una gestión
un mejor servicio para los miembros. Esto impulsa
democrática de la atención sanitaria
a las instituciones sanitarias a ahorrar sin tocar la
calidad del servicio. En algunos casos, la institución
Las instituciones microaseguradoras también son
microaseguradora también puede negociar con
beneficiosas para la gestión democrática del sector
los proveedores de productos farmacéuticos para
sanitario. En una institución microaseguradora, los
obtener un precio lo más bajo posible para los
miembros pueden expresar sus opiniones y preocu-
medicamentos que más se utilicen.
paciones en una asamblea general y otras reuniones.
La mayoría de las veces, los miembros de la adminis-
Finalmente, las instituciones microaseguradoras
tración y el personal tienen mucho contacto con la
son sensibles a la educación sanitaria y la salud
población local, los miembros y los usuarios de los
preventiva. Como instituciones aseguradoras que
servicios de salud. Una institución microaseguradora
son, les interesa muchísimo que los miembros
puede así representar a gran parte de la población y
afiliados sigan con buena salud y recurran poco a
llevar su voz a los organismos que toman decisiones
los servicios médicos. Para los servicios sanitarios
en el sector sanitario. De este modo puede ayudar
muchas veces es difícil informar a la población
a intentar determinar la oferta de servicios: quién
acerca de asuntos relacionados con la salud y las
puede disfrutar de qué servicios, quién paga y cuán-
medidas preventivas. Pero trabajando junto con las
to por el uso y el funcionamiento de los servicios, o
instituciones microaseguradoras pueden tener un
a cuánto pueden ascender, por ejemplo, los gastos
mayor alcance.
de prevención e información. En algunos países,
las instituciones microaseguradoras sólo tienen la
oportunidad de ejercer influencia en las decisiones
37
de gestión ocasionalmente. Pero otros países tienen
ras que estimulen la participación de sus miembros
estructurada la deliberación entre estas instituciones
fomentan entre ellos el sentido de la iniciativa y la
microaseguradoras, los proveedores de servicios
responsabilidad, y les impulsan a tomar ellos mismos
sanitarios y las autoridades.
las riendas de su futuro.
5.4 Fomento del bienestar general y la
integración social de los miembros
Las instituciones microaseguradoras pueden mejorar
el estado social general de los miembros. Cuestiones
como la planificación familiar, las vacunaciones, la
educación sexual y la formación en cuestiones de
salud se plantean más fácilmente en el marco de
una institución microaseguradora. La prevención,
la información y la sensibilización forman parte
integrante del funcionamiento de la institución microaseguradora. Las instituciones microasegurado38
39
6
40
6 AMENAZAS Y POSIBLES
SOLUCIONES
ejemplo, una organización de mujeres). Para evitar
que la gente no se inscriba hasta que no se sienta
enferma puede ser útil un tiempo de espera de
Varios elementos pueden constituir una amenaza
hasta seis meses. Sólo después de este periodo
para la supervivencia de la institución microasegura-
percibe el asegurado el reembolso de los gastos
dora. Estas amenazas son inherentes a cualquier for-
de enfermedad.
ma de seguro. Pero la forma en que las instituciones
En la práctica, los responsables de las instituciones
microaseguradoras evitan los riesgos se diferencia
aseguradoras señalan que no es fácil negar el
radicalmente de la manera en la que tratan estas
reembolso de los gastos realizados a alguien que
amenazas las aseguradoras privadas.
enferma durante el tiempo de espera. Esto puede
A continuación hablaremos de los riesgos e indica-
desanimarle, a él y también a otras personas, a la
remos cómo evitarlos. Sin embargo, estas soluciones
hora de hacerse miembro de la institución micro-
son de carácter teórico. Una investigación revela que
aseguradora o seguir siéndolo.
para las instituciones microaseguradoras pequeñas
no es sencillo llevarlas a la práctica. Y es que algunas
6.2 Consumo excesivo
de las medidas propuestas hacen el seguro menos
(“el riesgo moral”)
atractivo para los miembros. Las microaseguradoras
tratan de encontrar un equilibrio entre atraer a
El riesgo consiste en que los miembros y las personas
un número suficiente de miembros y proteger el
a su cargo quieran rentabilizar totalmente sus cuotas
sistema frente a los riesgos reseñados.
haciendo más uso de lo necesario de la atención
sanitaria. También este fenómeno amenaza la su-
6.1 Selección negativa
pervivencia financiera de la institución microaseguradora. Las instituciones microaseguradoras tratan
Hablamos de selección negativa cuando se inscriben
de disuadir a sus miembros de que se excedan en
numerosas personas con un alto riesgo de enfermar
el consumo de los servicios. Para evitar el riesgo de
y las que se hallan en buen estado de salud tienden
consumo excesivo, el usuario paga él mismo una
a no hacerse miembros o a salirse tras una breve
parte de los costos de la atención médica. Esta
afiliación. Esta situación amenaza la superviven-
contribución propia incluye una pequeña barrera
cia financiera de la institución microaseguradora
para el usuario.
porque los costos sanitarios por miembro son
demasiado altos.
Un estudio realizado en África occidental demuestra que en esa región se conocen pocos casos de
Por eso, una institución microaseguradora procura
consumo excesivo. Es un riesgo que es conocido
atraer a personas sanas. Esto puede hacerse afi-
en nuestros sistemas aseguradores occidentales y
liando siempre a familias enteras o convenciendo
del cual advierten los expertos occidentales, incluso
para que se inscriban a un grupo en conjunto (por
cuando no es directamente aplicable dentro de la
41
sociedad del África occidental. En este ejemplo se
paga la cuota por algunos familiares pero exige el
ve bien la importancia de no trasladar sin más los
reintegro de los gastos sanitarios de otro miembro
riesgos y factores de éxito de nuestros sistemas a
de su familia.
otros continentes, sino tener lo suficientemente en
Este riesgo es un problema generalizado. La sensibi-
cuenta el contexto local.
lización es útil, pero muchas veces no es suficiente.
Por tanto, el sistema asegurador tiene que compro-
6.3 Prescripción excesiva
bar si quien dice ser miembro o persona a cargo
de uno efectivamente lo es. En las comunidades
42
Estrechamente ligado al problema del consumo
pequeñas esto no es tan difícil, porque todos se
excesivo está el de la prescripción excesiva. Como
conocen entre sí. En las más grandes comunidades
los miembros saben que la institución microasegu-
o en las instituciones microaseguradoras, deja de
radora reembolsa los gastos sanitarios, no protestan
ser tan fácil.
rápidamente cuando el centro sanitario prescribe
Una opción es que la institución microaseguradora
tratamientos caros pero innecesarios. Para evitar la
compruebe la identidad de una persona antes de
prescripción excesiva, la microaseguradora puede
que solicite atención médica. La persona recibe, por
cerrar acuerdos con las instituciones médicas. Estos
ejemplo, una carta de la institución microasegurado-
acuerdos estipulan que el proveedor de servicios
ra para la institución sanitaria. O bien la institución
sanitarios sólo pueda prescribir medicamentos ge-
comprueba la identidad antes de reembolsar los
néricos y que trabaje con protocolos de tratamiento
gastos. Esto no es fácil. El uso de fotos de carné
normalizados.
es una solución sencilla, pero en muchos países
En la práctica parece que muchas instituciones
pobres, como en el África subsahariana y, sobre
microaseguradoras jóvenes tienen problemas para
todo, en las zonas rurales, el uso de fotos de carné
supervisar estos acuerdos. Haciendo que los propios
con frecuencia no es factible desde los puntos de
miembros carguen con una parte de los costos
vista práctico y económico. Aumenta los gastos
frenan la prescripción de tratamientos caros. De
de inscripción, desalentando la afiliación. Algunas
este modo las instituciones vigilan más de cerca el
instituciones microaseguradoras intentan disuadir
comportamiento prescriptivo.
del abuso dando a conocer las sanciones.
6.4 Engaño y abuso
6.5 Catástrofes
Hay engaño o abuso cuando una persona reclama
Una institución microaseguradora que de repente
el reembolso de la atención sanitaria sin haber
deba hacer frente a enormes gastos debido a una
pagado una cuota o una prima. Un miembro de la
epidemia, un desastre natural o un conflicto vio-
microaseguradora, bajo la presión de sus familiares
lento puede derrumbarse. En muy raras ocasiones
o los vecinos, puede señalar como miembro de su
las instituciones microaseguradoras han creado
familia a alguien que no lo es. O la cabeza de familia
las suficientes reservas como para hacer frente a
este tipo de catástrofes. Si una microaseguradora
reembolsar los cuidados de determinadas enfer-
quiere crear reservas para afrontar este riesgo
medades crónicas. Aunque esto vaya en contra del
tiene que elevar un poco las cuotas, desanimando
principio de que una institución microaseguradora
a miembros potenciales. Pero a veces, en caso de
no tenga en cuenta el riesgo de salud individual a la
catástrofe, el gobierno o donantes externos aportan
hora de afiliar. Algunos sistemas trabajan junto con
ayuda financiera. En este caso las cuotas altas no
programas especiales del Estado o de donantes para
son necesarias.
financiar el tratamiento, por ejemplo, de pacientes
Para enfrentarse a este tipo de riesgos, la institución
con VIH o sida.
microaseguradora puede crear o recurrir a un fondo
de garantía o una reaseguradora (véase más ade-
6.6 Problemas de las
lante). No obstante, esta posibilidad casi nunca está
microaseguradoras jóvenes en el
disponible para las iniciativas de pequeña escala.
sector sanitario
Si no existen estas posibilidades, una institución
microaseguradora no puede hacer otra cosa que
Muchas veces las instituciones microaseguradoras
poner un tope al reembolso.
jóvenes se encuentran con los mismos problemas.
Cuando una de estas instituciones acaba de crearse,
Para evitar gastos de reembolso demasiado altos, la
es frecuente que los miembros potenciales quieran
institución microaseguradora puede optar por no
ver primero si funciona antes de incorporarse ellos.
43
Pero un sistema microasegurador necesita una
Estos problemas son reales, y todas las instituciones
base amplia. Cuanto más amplio sea el grupo que
tienen que tomar medidas para solucionarlos. Sin
comparte sus riesgos, tanto más bajas podrá impu-
embargo, muchas de estas medidas no son muy
tar las primas la institución y más podrá asegurar.
populares. Tómese como ejemplo la obligación de
Cuando en una institución que comienza ingresan
dejar transcurrir primero un periodo de espera, la
apenas pocas personas, es poco atractiva. También
de asegurar a la vez a todos los miembros de una
observamos que al principio muchos miembros
familia, tener que pasar ante los responsables de
sólo quieren pagar una pequeña prima, aun siendo
una institución microaseguradora para que com-
capaces de contribuir más. Primero quieren ver que
prueben la identidad y los papeles del seguro o el
el sistema funcione antes de hacer una contribución
no asegurar una patología determinada.
más grande. La consecuencia es, principalmente,
Añádase que muchos trabajadores sanitarios no
que las prestaciones que puede proporcionar la
están bien informados acerca del papel y el funcio-
institución microaseguradora son menos atractivas
namiento de las instituciones microaseguradoras.
al principio.
No tratan a los pacientes como se espera: la acogida
es mala o desagradable, no aceptan las tarjetas
44
Hemos presentado aquí los problemas más im-
de los miembros y no cumplen el contrato con la
portantes de las instituciones microaseguradoras.
institución microaseguradora. Esto puede causar
grandes decepciones entre los miembros. Y es que
habían esperado algo muy diferente de la institución microaseguradora. Se les había prometido que
sería distinto.
Todas estas cosas influyen en la regularidad con la
que los miembros quieren pagar las cuotas. Pero
también influyen en los posibles nuevos miembros.
La propaganda verbal a favor de las instituciones
microaseguradoras es especialmente importante.
Por supuesto, la información y la sensibilización
son recursos primordiales para no desalentar a los
primeros miembros y hacerles creer en la institución. Pero estos problemas son inevitables en las
fases iniciales y pueden debilitar las instituciones
microaseguradoras jóvenes.
45
7
46
7 VIABILIDAD FINANCIERA
DE LAS INSTITUCIONES
MICROASEGURADORAS Y
REASEGUROS
externo aporta la diferencia, el sistema puede salvar
un periodo de pérdidas con la esperanza de que
después haya menos riesgos. Si no sucede así, el
sistema tiene que encontrar el equilibrio entre las
cuotas y las prestaciones, ya sea aumentando las
Las microaseguradoras deben encontrar un equili-
primeras o limitando las segundas.
brio entre las cuotas individuales y los reembolsos o
Según la investigación, muchas instituciones mi-
prestaciones en caso de enfermedad o accidente. El
croaseguradoras sufren pérdidas, sobre todo en los
vínculo entre las cuotas y las prestaciones depende
primeros años. En esos casos mantienen las primas
de la probabilidad de que surja un riesgo. A su vez,
bajas para atraer a miembros.
esta probabilidad está determinada en sí por el
Una institución microaseguradora puede aumentar
riesgo individual, que es la probabilidad de que un
su viabilidad si puede repartir su riesgo con otras
miembro enferme o sufra un accidente.
instituciones microaseguradoras formando una
Si la suma de todos los reembolsos es mayor que
federación o reasegurándose. Al reasegurarse, una
la de las cuotas individuales, no hay equilibrio y se
institución microaseguradora paga una cuota y la
pone en peligro la viabilidad del sistema asegurador.
reaseguradora se encarga de los gastos en caso
Si el sistema ha creado una reserva o si un socio
de riesgos extremos definidos previamente, como,
47
por ejemplo, una epidemia, un desastre natural o
a la gente para que se adhiera al sistema.
problemas de liquidez. Si una institución reasegura
Una tercera ventaja es el hecho de que la institución
instituciones microaseguradoras de diferentes re-
microaseguradora que quiera reasegurarse debe in-
giones de un país o continente, el
formar a la reaseguradora del número de miembros,
riesgo también está repartido geográficamente.
las cuotas y las prestaciones. Esto promueve que la
contabilidad se lleve estrictamente.
Hay diferentes ventajas ligadas al reaseguro de
instituciones microaseguradoras.
En cuarto lugar, un sistema reasegurador puede
En primer lugar, mejorará la viabilidad financiera
constituir el vínculo entre los medios centrales
de una institución microaseguradora: la institución
(gobierno, donantes internacionales, etc.) y los
evita grandes pérdidas e incluso puede crear una
locales. En vez de subvencionar iniciativas locales,
reserva. Con estas reservas puede invertir en equi-
un gobierno o una ONG puede asumir la prima de
pamientos sanitarios u ofrecer mejores prestaciones
reaseguro, impulsando así la capacidad de autono-
y seguros.
mía financiera de las instituciones.
En caso de catástrofe, la comunidad internacional
48
En segundo lugar, la microaseguradora gana credibi-
también puede hacer uso de la red existente de
lidad, porque el sistema siempre puede proporcionar
instituciones microaseguradoras y sistemas rease-
las prestaciones prometidas. Esto puede convencer
guradores para llevar la ayuda con rapidez al lugar
preciso. La comunidad internacional, según esta
argumentación, puede contar en dicho momento
en el nivel de las instituciones microaseguradoras
con personas capacitadas que conozcan las necesidades de la población y estén familiarizadas con
las operaciones financieras.
En teoría, el reaseguro de instituciones microaseguradoras del sector sanitario ofrece muchas
posibilidades en los países del tercer mundo. Pero
en la práctica no es tan sencillo. La mayoría de las
veces, las instituciones microaseguradoras operan
a una escala muy pequeña. Los promotores son
generalmente voluntarios que no se preocupan de
llevar una contabilidad minuciosa. Muchas veces
son iniciativas locales que trabajan de forma aislada,
sin contactos ni vínculos a nivel regional o nacional.
Sólo en los últimos años vemos intentos de conectar
entre sí las instituciones microaseguradoras locales
y crear sistemas reaseguradores.
49
8
50
8 PUNTOS DE ATENCIÓN
EN EL DESARROLLO
DE INSTITUCIONES
MICROASEGURADORAS
8.1 Atención al contexto
son receptivos a los intereses de los pacientes?
¿Cómo está organizado el medio social? ¿Defiende
cada uno sus propios intereses o el medio social sale
en defensa de los intereses comunes?
8.2 Atención a un enfoque de abajo a
arriba
Si las organizaciones quieren apoyar a la población
para que emprenda por sí misma iniciativas mi-
Aunque el Estado, el sector privado y las organiza-
croaseguradoras, tienen que partir de la situación
ciones de apoyo externas son importantes agentes,
política y social de ese país o esa región y tener en
no pueden obligar a la población a organizarse en
cuenta las siguientes cuestiones: ¿Qué atención
instituciones microaseguradoras. Es importante un
sanitaria ofrece el Estado? ¿Qué forma de seguridad
enfoque de abajo a arriba. Esto quiere decir que
social existe? ¿Está descentralizada la política de
estos agentes sí pueden animar a la población y
salud? ¿Cuál es la relación entre el Estado y el sector
facilitar la iniciativa, pero la iniciativa definitiva
privado? ¿El Estado está intentando colaborar con
tiene que partir de la población misma y de las
el sector privado para crear condiciones más favora-
organizaciones locales. Sólo cuando la gente se da
bles? ¿O está obstaculizando las iniciativas del sector
cuenta por sí misma de la utilidad de este tipo de
privado? ¿Tiene un peso político importante en el
sistema se compromete, y entonces la iniciativa tiene
país el mundo médico? ¿Los médicos y enfermeros
probabilidades de éxito.
Louvain Développement
Louvain Développement es un consorcio de seis
ppement quiere mejorar la fuerza política, social
ONG belgas. Louvain Développement apoya
y económica de estos grupos de población. En
iniciativas en Bolivia, Perú, Madagascar, Congo,
Togo esta ONG sostiene cuatro mutualidades.
Togo, Benin y Brasil. El objetivo de este consorcio
Estas organizaciones microaseguradoras llevan
es la mejora permanente de las condiciones de
a cabo su actividad en 110 pueblos y están
vida y la salud de los grupos destinatarios de los
estrechamente ligadas a las organizaciones de
proyectos implicados. Además, Louvain Dévelo-
campesinos y sus cajas de ahorro y crédito.
51
FOS - Mútua del Campo
FOS es la ONG del movimiento socialista de
ria excepto para los más pobres, para quienes
Flandes. La NVSM, la Asociación Nacional de
las cuotas eran demasiado altas.
Mutualidades Socialistas, apoya desde 1990
junto con FOS la Mutua del Campo en Nica-
En 2000 se hundió el precio mundial del café.
ragua. Desde entonces, y tras la desaparición
Las consecuencias fueron el desempleo masi-
del sólido sector sanitario del gobierno, FOS ha
vo, la despoblación de la comarca cafetera, la
fundado cuatro clínicas populares. En este caso
reducción a la mitad del número de miembros,
todavía no se trataba de un sistema microase-
la sobrecapacidad y, por tanto, el cierre de dos
gurador. Entre 1995 y 2000, FOS contribuyó
puestos médicos.
financieramente a la creación y ampliación de
52
una mutualidad empresarial en la serranía cen-
Tras una profunda evaluación del funcionamien-
tral de Nicaragua. Trabajó junto con el sindicato
to, FOS, la NVSM y las organizaciones locales
nacional bien desarrollado de trabajadores y los
asociadas han optado por la reorganización
campesinos organizados de las plantaciones de
interna de la mutua, su promoción en otros
café. La calidad de los servicios sanitarios en la
departamentos y una política más estricta en
región mejoró. El número de miembros creció
cuanto a la autofinanciación de los puestos
entre 1995 y 2000 de 450 a 1.500 (9.000 titu-
médicos.
lares). También otras empresas y particulares,
con la condición de una compensación por las
La dependencia de un sólo sector económico
prestaciones, pudieron hacer uso de los servicios
parece un claro riesgo para la estabilidad de una
médicos. Mejoró el acceso a la atención sanita-
institución microaseguradora.
8.3 Iniciativas con un final abierto
8.4 Necesidad de compartir e
intercambiar información
De los puntos anteriores aprendemos que un grupo
de personas no adopta un sistema microasegu-
Ya hemos visto que son muchísimas las organiza-
rador ya hecho. No porque un sistema funcione
ciones que quieren dar apoyo a las instituciones
bien en una situación va a tener el mismo éxito
microaseguradoras que surgen. Hay organiza-
en la misma forma en cualquier otro lugar. Los
ciones de apoyo nacionales e internacionales,
implicados montan un sistema que responde a sus
organizaciones no gubernamentales, guberna-
necesidades y se adapta a su contexto. Tienen que
mentales e intergubernamentales, donantes, mu-
corregir este sistema todo el tiempo para adaptarlo
tualidades del norte, organizaciones mutualistas
a los cambios.
internacionales, etc. Cada una tiene sus propios
motivos y estrategia. Es importante que estas
cer mejor. La Concertation es un ejemplo de una
organizaciones no se estorben entre sí ni estorben
red de organizaciones de apoyo que estimulan y
a las instituciones microaseguradoras, sino que
siguen a las instituciones microaseguradoras de
cooperen y se especialicen en lo que pueden ha-
África occidental.
La Concertation
La Concertation es una red de los socios que
• Seguimiento de las evoluciones nacionales e
fomentan el desarrollo de mutualidades de
internacionales en el sector de los microse-
salud en África occidental y central. Esta red
guros.
intercambia informaciones, conocimientos y
• Organización de un foro bianual con talleres.
experiencias acerca de los sistemas microasegu-
Los diferentes países organizan, además,
radores del sector sanitario en África. Surgió con
reuniones para los socios implicados.
53
motivo de una reunión organizada en Abidján
en junio de 1998.
Las actividades de La Concertation están relacionadas con once países: Senegal, Benín,
Desde 1999 La Concertation ha puesto en
Burkina Faso, Guinea, Chad, Togo, Camerún,
marcha diferentes actividades, entre las cuales
Mauritania, Costa de Marfil, Malí y Níger. La
están:
Concertation recibe apoyo técnico y financiero
de diferentes organizaciones, concretamente
• Gestión de una página web (www.concer-
la Organización Internacional del Trabajo (OIT
tation.org). Esta página contiene, entre otras
/ STEP), la organización de desarrollo ame-
cosas, información reciente sobre microase-
ricana USAID / PHRplus, la Cooperación al
guradoras, una agenda de actividades, un
Desarrollo Alemana GTZ (Assurance Maladie),
foro de discusión y contactos en los diferen-
l’Association Internationale de la Mutualité
tes países. Un boletín informativo informa
(AIM), la Confederación Nacional Belga de Mu-
regularmente a los miembros.
tualidades Cristianas, la ONG belga Solidaridad
• Distribución de la hoja informativa ‘Courrier
Mundial (WSM), la asociación francés Réseau
de la Concertation’. Esta hoja completa la
d’Appui aux Mutuelles de Santé (RAMUS) y la
página web y facilita información a personas
Asociación Nacional Belga de Mutualidades
que no tienen acceso a Internet.
Socialistas.
Conclusión
La mejor manera de considerar las instituciones microaseguradoras es como una forma de protección
social en el sector sanitario. En los últimos diez años
se han promocionado y creado iniciativas de este
tipo en muchísimos países del tercer mundo. Aún
no se puede hablar de una auténtica revolución,
pero en muchos países vemos emerger decenas
de sistemas, más bien de pequeña escala. Estas
iniciativas proporcionan un nuevo reparto de tareas
en la atención sanitaria. El Estado tiene una nueva
pero importante tarea. Debe facilitar un marco
político general que ofrezca protección a todos
los estratos de la población. Para ello puede elegir
entre diferentes mecanismos que deben procurar
la redistribución y la solidaridad entre los grupos
54
de población. El nuevo reparto de tareas incita a
los trabajadores sanitarios a suministrar cuidados,
pero también a mostrarse sensibles a los lamentos
de la población. Ésta, por último, obtiene a través de
las instituciones microaseguradoras la oportunidad
de dar forma a su solidaridad mutua y hacer oír su
voz ante el gobierno y los proveedores de servicios
sanitarios.
Lista de agentes importantes
Solidaridad Mundial (WSM)
Haachtsesteenweg 579
Estrategias y Herramientas contra la
1031 Bruselas
Exclusión Social y la Pobreza (STEP) /
Bélgica
Organización Internacional del Trabajo
Tel.: 0032 2 246 36 85
(OIT)
Fax: 0032 2 246 38 85
4, Route des Morillons
www.wereldsolidariteit.be
CH-1211 Ginebra 22
Suiza
Instituto Príncipe Leopoldo
Tel.: 0041 22 799 65 44
de Medicina Tropical
Fax: 0041 22 799 66 44
Nationalestraat 155
[email protected]
2000 Amberes
www.ilo.org
Bélgica
Tel.: 0032 3 247 66 66
Cera - Fundación Belga Raiffeisen
Fax. 0032 3 216 14 31
Philipssite 5b10
www.itg.be
3001 Lovaina
Bélgica
Centro de Economía Social -
Tel.: 0032 70 69 52 42
Universidad de Lieja
Fax: 0032 16 86 32 31
Université de Liège au Sart Tilman
www.cera.be
Bât B33 bte 4
www.brs-vzw.be
4000 Lieja
Bélgica
FOS - Solidaridad Socialista VZW
Tel.: 0032 4 366 27 51
Grasmarkt 105 b 46
Fax: 0032 4 366 28 51
1000 Bruselas
www.econosoc.org
Bélgica
Tel.: 0032 2 552 03 00
Instituto Superior de Trabajo (HIVA) -
Fax: 0032 2 552 02 96
Universidad Católica de Lovaina (KUL)
www.fos-socsol.be
E. Van Evenstraat 2E
3000 Lovaina
Nationaal Verbond van
Bélgica
Socialistische Mutualiteiten
Tel.: 0032 16 33 20 75
Sint-Jansstraat 32-38
Fax: 0032 16 33 20 76
1000 Bruselas
www.hiva.be
Bélgica
Tel.: 0032 2 515 02 11
Fax: 0032 2 515 02 07
www.nvsm.be
55
Dirección General de Cooperación
Centro Internacional de Investigación
para el Desarrollo (DGOS)
y Desarrollo (CIDR)
Servicio Público Federal de Asuntos Exterio-
17, Rue de l’Hermitage
res, Comercio Exterior y Cooperación para
60350 Autrèches
el Desarrollo
Francia
Karmelietenstraat 15
Tel.: 0033 3 44 42 71 40
1000 Bruselas
Fax: 0033 3 44 42 94 52
Bélgica
www.groupecidr.org
Tel.: 0032 2 501 81 11
www.dgos.be
Asociación Alemana de
Cooperación Técnica (GTZ) GmbH
Cooperación Técnica Belga (BTC)
Dag-Hammarskjöld-Weg 1-5
Hoogstraat 147
65760 Eschborn
1000 Bruselas
Alemania
Bélgica
Tel.: 0049 61 96 79 0
Tel.: 0032 2 505 37 00
www.gtz.be
Fax: 0032 2 502 98 62
www.btcctb.org
Proyecto de los Socios por
la Reforma Sanitaria plus (PHRplus)
56
Confederación Nacional
Abt Associates Inc.
de Mutualidades Cristianas
4800 Montgomery Lane, Suite 600
Haachtsesteenweg 579 b 40
Bethesda, MD 20814 EE.UU.
1031 Bruselas
Tel.: 001 301 913 05 00
Bélgica
Fax: 001 301 652 39 16
Tel.: 0032 2 246 41 11
www.phrplus.org
Fax: 0032 2 246 48 21
www.cm.be
Association Internationale
de la Mutualité (AIM)
Louvain Développement
Aarlenstraat 50 (5de verdieping)
Chemin de Florival 1
1000 Bruselas
1348 Lovaina la Nueva
Bélgica
Bélgica
Tel.: 0032 2 234 57 00
Tel.: 0032 10 47 40 82
Fax: 0032 2 234 57 08
Fax: 0032 10 47 33 93
www.aim-mutual.org
www.louvaindeveloppement.org
Bibliografía
ANMC/BIT/WSM (1996), Mutuelles de santé en
Dror D.M. & G. Duru (2000), Financing Micro-
Afrique. Guide Pratique à l’usage des promoteurs,
Insurance: Perspective and Prospective. En: The
administrateurs et gérants, Dakar.
7th International Conference on System Science in
Health Care, Budapest, 29/5-2/6/2000.
Atim C. (1999), Het ontstaan van een mutualistische
beweging in Afrika, Latijns-Amerika en Azië (El sur-
Fonteneau, B. (2003), Les défis des micro-assurances
gimiento de un movimiento mutualista en África,
santé en Afrique de l’Ouest, HIVA - Univ. Católica
América Latina y Asia). En: Defourny, J., Develtere, P.
de Lovaina (K.U.Leuven).
& B. Fonteneau (red.), Sociale economie in Noord en
Zuid (Economía social en el norte y el sur), Garant,
van Ginneken, W. (2003), Extending social secu-
Lovaina, 87-107.
rity: Policies for developing countries, ESS Paper
No. 13., Ginebra.
BIT (2000), La micro-assurance santé en Afrique.
Guide d’introduction à la mutuelle de santé, STEP-
La Concertation (2002), Actes du Forum 2002 de
Afrique, Dakar.
la Concertation Dakar (Senegal) 16-18 septiembre
de 2002.
BIT (2002), Sécurité sociale. Un nouveau consensus,
Ginebra.
Moors, K. (2004), Zijn er nog zekerheden, Meneer?
(¿Quedan aún seguridades, señor?), BRS-Flash,
BIT/STEP-Afrique (2003), Manuel sur le concept, la
mise en place et le fonctionnement de micro-assurance santé, Dakar.
Defourny, J. (2003), Les mutuelles de santé, une
voie pleine d’avenir en Afrique, Centro de Economía
Social, Universidad de Lieja.
Develtere P. & B. Fonteneau (2001), Member-based organisations for social protection in health
in developing countries, documento preparado
para la OIT / STEP, HIVA - Univ. Católica de Lovaina
(K.U.Leuven).
año 8, nº 1.
57
La atención sanitaria en el tercer mundo tiene muchos problemas. La oferta
es limitada y cara, la calidad es mala, el personal está poco motivado y no hay
suficientes medicamentos baratos. Pero, además, los pacientes abandonan. En
resumidas cuentas, la inmensa mayoría de la población del tercer mundo sufre
por la falta de protección social.
Como respuesta a las anomalías en la atención sanitaria surgieron instituciones
microaseguradoras tanto en África como en Asia y en América Latina. Algunas
son enormes, con decenas de miles de miembros afiliados. Pero también existen
cientos de pequeñas. Estas organizaciones reúnen a la población local y se ocupan
de que la gente se asegure contra el riesgo de enfermarse. Las instituciones microaseguradoras no limitan su papel a la reunión de recursos económicos. También
negocian con el personal médico acerca de la calidad de los servicios asociados.
Al mismo tiempo, dan a sus miembros orientación e información.
En este libro, sus autores investigan cómo las instituciones microaseguradoras
pueden mejorar el acceso a los servicios de salud y qué otras ventajas conllevan
para el sector sanitario. Pero el libro tampoco rehuye los muchos problemas que
trae consigo la creación de una institución microaseguradora. ¿Cómo pueden
las organizaciones hacer que no sólo busquen la afiliación los enfermos y cómo
evitan que sus miembros vayan demasiado al médico? ¿Cómo se puede limitar
la prescripción excesiva? ¿Qué hacer en caso de engaño, abuso o catástrofe?
Finalmente, los autores han prestado una especial atención a la viabilidad financiera de las instituciones microaseguradoras jóvenes y a la manera en que
las organizaciones de ayuda al desarrollo pueden dar su apoyo a estas nuevas
instituciones, a menudo locales y frágiles.
Los autores ilustran sus resultados con numerosos ejemplos de muy diversos
países, como Bangladesh, India, Congo, Togo, Benin, Burkina Faso y Nicaragua.
El libro ofrece ideas y materia para reflexionar para los promotores y dirigentes
de instituciones microaseguradoras y para los que se preocupen por la atención
sanitaria en los países del tercer mundo.
Patrick Develtere es catedrático de cooperación internacional y jefe
del grupo de investigación “Desarrollo duradero y cooperación para el
desarrollo” del Instituto Superior de Trabajo (HIVA) - Univ. Católica de
Lovaina (K.U.Leuven).
Gerlinde Doyen y Bénédicte Fonteneau son investigadoras senior del
grupo de investigación “Desarrollo duradero y cooperación para el
desarrollo” del Instituto Superior de Trabajo (HIVA) - Univ. Católica de
Lovaina (K.U.Leuven).
Publicados en la colección Horizontes:
• De toekomst geplan(d)t (El futuro plan(t/e)ado)
• En de boer, hij vernieuwde voort (Y el campesino siguió innovando)
• Moderne media en sociale dialoog? (¿Medios de comunicación modernos y diálogo social?)
• Biologische land- en tuinbouw: de stille doorbraak voorbij? (Agricultura y horticultura biológicas:
¿se acabó la revolución tranquila?)
• Moeder, waarvan leven wij? (Madre, ¿de qué vivimos?)
• Stakeholdermanagement, bedrijven kijken verder dan hun rekening (Gestión de sectores
interesados: las empresas ven más allá de sus cuentas)
• Garantiefondsen. Succesfactor voor microfinanciering? (Fondos de garantía. ¿Factor de éxito para
la microfinanciación?)
• Geestelijke gezondheid ontsluierd. Anders zijn aanvaard? (Salud mental revelada. ¿Está aceptado
ser diferente?)
• Samen werken aan de toekomst. De kracht van coöperaties. (Trabajar juntos el futuro. La fuerza
de las cooperativas.)
• De wil is er. Maar waar is de weg? (Voluntad hay, pero ¿dónde está el camino?)
w w w. b r s - v z w. b e
w w w. h i v a . b e