Protocolo fractura de pelvis

GU Í AS DE MANEJO EN FR ACT U R AS
I NES T AB L ES DE PEL VI S
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2002
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1. GENERALIDADES
Las fracturas de pelvis constituyen 1 a 3% del total, pero las inestables acarrean una
mortalidad que oscila entre el 10 y el 20%, llegando a ser del 30 al 50% en las abiertas.
Son la tercera causa de muerte por accidente automovilístico, superada sólo por las
lesiones del sistema nervioso central y las torácicas. El 95% son estables y fácilmente
tratables con analgésicos, sinembargo aquellas producidas por fuerzas mayores
además de ser biomecánicamente inestables se asocian frecuentemente a lesiones que
pueden poner en peligro la vida del paciente, o dejar secuelas permanentes.
2. CLASIFICACION
Debido a la complejidad anatómica y fisiológica de las fracturas de pelvis, se han
diseñado varios sistemas de clasificación, que tienen en cuenta criterios como la
estabilidad, el mecanismo de lesión, la dirección de la fuerza, la localización de la
fractura y hasta las características biomecánicas. Las mas usasdas son la de Pennal,
Bucholz, y en la actualidad la mas completa y usada es la de Tile:
• Tipo A: Estables * A1: Sin comprometer el anillo pélvico (avulsiones)
* A2: Compromete el anillo, mínimamente desplazado.
* A3: Fractura transversa del sacro o el coxis
• Tipo B: Rotacionalmente inestable, verticalmente estable
* B1: En libro abierto
* B2:Compresión lateral ipsilateral
- B2.1 Ipsilateral
- B2.2 Contralateral (asa de balde)
* B3: Bilateral
• Tipo C: Vertical y rotacionalmente inestables
* C1: Unilateral
- C1.1 Fractura del ilion
- C1.2 Lesión pura sacroiliaca
- C1.3 Fractura de sacro
* C2: Bilateral, tipo B en un lado y tipo C en el otro
* C3: Bilateral tipo C
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3. COMPLICACIONES
Las complicaciones resultantes de la fractura y el trauma asociado de los tejidos
blandos podemos dividirlas por el tiempo de presentación. Las más importantes son:
TEMPRANAS
TARDÍAS
• Hemorragia masiva
• Lesiones neurológicas
• Secuelas Neurológicas
• No unión
• Lesiones genitourinarias
• Infección y sepsis.
• Dolor sacroiliaco crónico
• Discrepancia de las extremidades
El dolor pélvico posterior y lumbar, es sin duda la complicación tardía o secuela más
frecuente. La incidencia del dolor está claramente relacionada con el tipo de lesión. Su
causa, no puede ser claramente dilucidada en todos los casos, debiéndose a artrosis
sacroiliaca, incongruencia articular, inestabilidad, o lesiones locales de raíces nerviosas
sensitivas inespecíficas.
La mala unión y la no unión, ocurren en el 3 al 5% de los casos. La primera es más
común en las fracturas de sacro, y puede producir discrepancia de longitud de las
extremidades, oblicuidad pélvica y alteraciones rotacionales de los miembros inferiores,
conduciendo a dolor, cojera, dificultades en el sentado y dispareunia. La diferencia de
longitud menor de 1 cm, es un resultado frecuente en las lesiones inestables de pelvis,
pero no tienen significancia clínica. La no unión, aunque menos frecuente, se presenta
principalmente en la luxación sacroiliaca pura, produciendo mayor discapacidad y dolor.
Las complicaciones neurológicas tienen una incidencia global del 3,5 al 13 %. El tipo de
lesión más frecuente es la neuropraxia por sobre-estiramiento y por compresión;
sinembargo la gama de manifestaciones clínicas puede ir desde un compromiso
radicular aislado, hasta un síndrome de cauda equina. Las lesiones genitourinarias
asociadas a las fracturas de pelvis se producen con mayor frecuencia cuando hay
fracturas desplazadas de la rama anterior. Su incidencia global oscila entre el 2 y el
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20%, en lesiones que van desde hematuria microscópica hasta estallido de vejiga y
ruptura uretral total.
4. EVALUACIÓN CLÍNICA
4.1 Anamnesis
Es importante indagar con los acompañantes o testigos del evento las circunstancias
del accidente, en la intensidad del trauma, si hubo algún fallecido en el lugar, si salió
proyrctado por el vehículo, a que distancia fue disparado, sobre que superficie, etc. Se
debe sospechar además fractura inestable de pelvis en el paciente inconsciente o
hipotenso al ingreso.
4.2 Inspección
Debemos
buscar
detalladamente
heridas,
erosiones,
abrasiones,
contusiones,
equímosis o hematomas en la región pélvica, trocantérica, púbica o perineal, así como
deformidades pélvicas o discrepancia en la longitud de las extremidades. También
debemos buscar evidencia de sangrado rectal, de las vías urinarias o vaginal anormal
que son indicadores importantes de fractura abierta de la pelvis
4.3 Palpación
Palparemos la sínfisis y ramas pubianas, crestas iliacas, articulaciones sacroiliacas,
sacro, tuberosidades isquiáticas y regiones trocantéricas buscando dolor, deformidad y
crepitación. Las maniobras de estabilidad vertical y rotacional mediante manipulación y
balanceo pelviano descritas clásicamente, no se recomiendan en la actualidad, a menos
que se hagan en la propia sala de cirugía, debido a que pueden reactivar o empeorar el
sangrado retroperitoneal, o convertir una fractura impactada en inestable. Haremos
tacto rectal buscando integridad de las paredes, tono esfinteriano, cuerpos extraños,
fragmentos óseos, sangre y características de la próstata. En la mujer además se debe
realizar tacto vaginal buscando las mismas alteraciones y revisar el meato uretral.
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Finalmente debemos realizar un exámen neurológico periférico completo de la
extemidades inferiores, con especial énfasis en las raíces L5 y S1 que lon las más
afectadas en ésta lesión. La evaluación sensitiva de la región perineal, así como de la
integridad funcional vesical y del esfínter anal nos descarta o confirma lesiones de las
raíces sacras 2 a 5.
5. EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA
5.1 Rayos X
Hasta el 90% de las fracturas pélvicas son correctamente diagnosticadas, mediante una
radiografía anteroposterior; sinembargo, si le agregamos las proyecciones de entrada y
salida la precisión diagnóstica se eleva al 94%. Signos radiológicos de inestabilidad
pélvica:
• Avulsión de la apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar (L5)
• Avulsión de la espina ciática y de la porción inferior de la articulación sacroiliaca
• Fracturas verticales del anillo pélvico posterior o separación de la articulación
sacroiliaca desplazadas mas de 1 cm
• Diastasis de la sínfisis púbica mayor de 5 cm.
En todo paciente en quien se tenga una sospecha inicial de lesión pélvica, la proyección
A-P es la única que se debe pedir inicialmente de rutina, y si se confirma lesión del
anillo pélvico se tomarán las proyecciones adicionales. La proyección de entrada o inlet
se toma inclinando el rayo a 60º desde la cabeza hasta el centro de la pelvis; nos ayuda
a visualizar la estructura anular de la pelvis, y nos permite ver desplazamientos en el
plano anteroposterior. La imagen de Salida o outlet, se toma orientando 45º el haz de
rayos X desde los pies del paciente hacia la pelvis y nos ofrece una imagen A-P
verdadera del sacro y nos permite visualizar adecuadamente las ramas anteriores, así
como los desplazamientos en el plano vertical. Las proyecciones Oblicuas se toman con
inclinación de 45º desde afuera hacia el centro de la pelvis (oblicua obturatriz), y desde
el lado contrario del cuerpo (oblicua iliaca). Permiten una mejor evaluación de las
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articulaciones sacroiliacas en un plano frontal, del aleron iliaco, y especialmente de las
lesiones del acetábulo. No se toman de rutina en todas las lesiones, y están indicadas
básicamente en fracturas del iliaco con compromiso articular, y en fracturas de
acetábulo.
5.2 Tomografia axial (TAC)
Cuando el diagnóstico no es claro con los rayos X, se puede complementar mediante la
Tomografía axial computadorizada (TAC), que ha demostrado ser más sensible en el
diagnóstico de lesiones posteriores, especialmente las fracturas sacras y las luxaciones
sacroiliacas. La TAC es a menudo el mejor método para evaluar el anillo pélvico
posterior, y precisar de manera mas exacta la naturaleza y localización de la fractura.
También tiene gran utilidad en la evaluación de la articulación sacroiliaca y en el
diagnóstico de lesiones de los tejidos blandos y ligamentos, así como para detectar la
presencia de hematomas pélvicos.
5.3 Angiografía
Este exámen tiene utilidad en el diagnóstico de algunas lesiones vasculares arteriales
que son en realidad la minoría, pues en su mayoría proviene de los plexos venosos
presacros. En caso de presentarse descompensación hemodinámica que no se puede
revertir a pesar de la estabilización provisional y la reposición adecuada de fluídos, está
indicada la arteriografía diagnóstica y la embolización del vaso en caso de confirmarse
lesión.
6. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
El manejo inicial de las fracturas de pelvis por trauma de alta energía tiene como objeto
primario la prevención de la muerte temprana y el tratamiento oportuno de todas las
lesiones
concomitantes,
especialmente
las
craneoencefálicas,
respiratorias
y
cardiovasculares, así como evitar el choque hemorrágico, responsables todos ellos de
la mortalidad temprana.
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6.1 Resucitación
Además del tratamiento de las lesiones asociadas, es de capital importancia el control
del choque hipovolémico debido al sangrado interno. La estabilización pélvica es el
método mas eficaz para controlar el sangrado, ya que disminuye el volumen pélvico,
permite la organización del hematoma y protege los tejidos blandos de mayor daño. El
manejo inicial del paciente plolitraumatizado con fractura de pelvis debe ser abocado de
manera multidisciplinaria dando prioridad a la identificación y tratamiento de las lesiones
que pueden amenazar la vida, mediante el ABC del manejo de urgencia. Ver Anexo
flujograma de manejo agudo.
6.2 Estabilización provisional
Clásicamente los fijadores externos se han recomendado como estabilizadores de la
pelvis en la fase aguda del trauma, y están indicados en shock persistente a pesar de la
adecuada reposición de fluídos; sinembargo, éstos conllevan algunos problemas: 1º. En
ciertas fracturas la compresión está contraindicada, ya que pueden atraparse raíces
nerviosas, 2º. La colocación de las clavijas en la cresta ilíaca puede crear problemas
para un eventual abordaje anterior, incrementando el riesgo de infección. 3º. Se dificulta
el acceso abdominal y pélvico o la flexión de la cadera y el sentado. Tratando de facilitar
su colocación y de obviar éstos inconvenientes, se desarrolló el gancho pélvico o
“clamp”, para colocar percutáneamente en el anillo posterior. Tiene la ventaja de
poderse rotar inferior o superiormente, permitiendo el acceso abdominal y a las
extremidades inferiores. Tiene el inconveniente de que aún no es familiar para la
mayoría de ortopedistas y de ser muy difícil o imposible de usar en casos de obesidad
mórbida.
Otro sistema que se ha utilizado con cierto éxito es el pantalón neumático (Militar antishock trousers -MAST-). Su principal ventaja es que puede ser usado de manera muy
sencilla en el mismo sitio del accidente. Tiene el riesgo de llevar a edema pulmonar o
insuficiencia cardíaca, al movilizar gran volemia, y el peligro de producir síndrome
compartimental o necrosis de las extremidades inferiores. No disponemos de él.
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La embolización angiográfica, es el último recurso en el intento por controlar el
sangrado pélvico, pero sólo un 6% de los casos el origen del sangrado es arterial.
Además de sus limitadas indicaciones, tiene los inconvenientes de ser un método
invasivo, y de requerir una infraestructura locativa y tecnológica específicas.
7. ESTABILIZACIÓN OSEA
Una vez definida la fractura como inestable se prefiere el tratamiento quirúrgico,
especialmente si el anillo posterior está comprometido, o si hay fractura concomitante
del acetábulo. Cuando se usa el tratamiento no quirúrgico se produce una alta tasa de
mal unión, no unión e inestabilidad crónica.
7.1 Tracción Esquelética
Si la fijación esquelética no es inmediata, se debe hacer tracción esquelética
supracondílea longitudinal con el 25% del peso corporal hasta que ésta se realice. Sólo
si el tramiento quirúrgico no es posible se utiliza la tracción esquelética como
tratamiento definitivo, pues se asocia a complicaciones relacionadas con la clavija y la
inmovilización, que debe prolongarse por 8 a 12 semanas.
7.2 Fijadores Externos
Las indicaciones para el uso de fijadores externos en tres puntos:
• Resucitación: para disminuir el volumen pélvico y controlar la hemorragia.
• Estabilización provisional: para poder movilizar al paciente, para disminuir el dolor, o
para reducir temporalmente la fractura facilitando así el procedimiento definitivo.
• Tratamiento definitivo: en fracturas estables verticalmente, pero rotacionalmente
inestables. En inestabilidad combinada, si se acompaña de fijación posterior.
7.3 Fijación Interna
Cualquier sistema de fijación pélvica interna ha probado ser biomecánicamente superior
a los fijadores externos, especialmente en las lesiones del anillo posterior. Se han
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usado placas por vía anterior o posterior, barras sacras, placas interiliacas como
bandas de tensión, placas cobra dobles y tornillos interfragmentarios o iliosacros.
8. VIAS DE ABORDAJE
La elección de la vía de abordaje depende de las lesiones asociadas, el estado de los
tejidos blandos, la presencia o no de hematomas y de la necesidad de otros
tratamientos como sondas suprapúbicas y colostomías. El abordaje posterior se asocia
a complicaciones como la desvascularización de la piel y los tejidos blandos con la
consiguiente necrosis y un alto índice de infecciones. El abordaje anterior es más
seguro que el posterior, pues respeta los planos de clivaje y da una óptima cobertura al
material de osteosíntesis, Sus desventajas están en que requiere una amplia incisión y
disección, con un mayor sangrado; además ofrece una exposición menos accesible y
presenta los potenciales riesgos de reactivar el sangrado y llevar a infección del espacio
retroperitoneal, así como de lesionar la raíz nerviosa L5. Sus indicaciones son las
lesiones del anillo pélvico anterior, las fracturas del iliaco, y cuando hay fractura de
acetábulo concomitante.
9. SISTEMAS DE FIJACION INTERNA
9.1 Sínfisis Púbica
Si la lesión es aislada, y tiene menos de 2,5 cm de separación, puede ser tratada de
manera conservadora; pero si es mayor se recomienda la reducción y estabilización. Se
pueden utilizar los fijadores externos, pero la tendencia actual es a hacer reducción
abierta y fijación interna, por ser un método seguro, sencillo, más firme, y mejor
aceptado por el paciente. Se recomienda el uso de una sola placa de reconstrucción o
DCP de 4 a 6 agujeros en lesiones aisladas, agregándole una segunda placa en el
borde superior cuando se acompañen de fracturas desplazadas del anillo posterior.
9.2 Rama Púbica
La fijación no es necesaria para la mayoría de las fracturas de la rama anterior, a
menos que estén muy desplazadas. Éstas fracturas son intrínsecamente estables,
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debido a los ligamentos y las amplias inserciones musculares; además tienen un
excelente pronóstico de consolidación, y sin problemas funcionales por mala unión. Las
indicaciones quirúrgicas son diastasis mayor de 2 cm, y desplazamiento que ponga
fuera de contacto los segmentos de la lesión. Para su estabilización se puede usar
fijador externo o placas de reconstrucción. Recientemente se está comenzando a usar
fijación intramedular retrógrada, y se informa estabilidad comparable a la de la placa,
pero su uso aún no es muy extendido pues requiere una larga curva de aprendizaje por
los potenciales riesgos.
9.3 Iliaco
Cuando son poco desplazadas, éstas fracturas se pueden manejar de manera
conservadora, debido a que por ser hueso esponjoso consolidan rápidamente, y a su
estabilidad intrínseca dada por la inserción muscular y el trazo irregular de las fracturas.
Para su fijación se usan placas de reconstrucción o tornillos intramedulares.
9.4 Articulación Sacroiliaca
Para la estabilización del complejo sacroiliaco se han usado bandas de tensión, placas
interiliacas y barras sacras; sin embargo tienen el inconveniente de una precaria
estabilización, y los riesgos relacionados con el abordaje posterior. La fijación por vía
anterior se hace atraves de un abordaje ilioinguinal y se fija con cualquier tipo de placa,
aunque se prefieren las de reconstrucción por adaptarse mejor a la superficie pélvica.
Siempre que sea posible, el mejor método de estabilización sacroiliaca es mediante
tornillos iliosacros. En la actualidad se prefiere la reducción cerrada por lo cual sólo
requiere una o dos pequeñas incisiones. Aunque de ésta manera vez es posible una
reducción anatómica, se ha demostrado que ésta no es necesaria para obtener buenos
resultados funcionales, y sólo se indica reducción abierta por vía anterior o posterior, si
por métodos cerrados no se logra desplazamientos menores de 1 cm.
La técnica quirúrgica se realiza guiado por intensificador de imagen, y es relativamente
simple pero requiere una prolongada curva de aprendizaje, por el riesgo de ocasionar
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graves lesiones nerviosas o vasculares iatrogénicas, debido al estrecho margen de
error que permite ésta cirugía. Una alternativa es guiarse por TAC, con la ventaja de ser
mas seguro, evitando las complicaciones iatrogénicas; sinembargo sus inconvenientes
más importantes son la alta dosis de radiación que recibe el cirujano y que requiere un
montaje tecnológico que no está disponible en todos los centros de atención.
9.5 Sacro
La mayoría de los principios de fijación de las lesiones sacroiliacas se aplican al manejo
de las fracturas sacras. Existen algunas diferencias que deben tenerse en cuenta :
• La estabilización del sacro con placas es más difícil, debido a sus irregularidades.
• Mayor riesgo de lesiones neurológicas iatrogénicas.
• Cuando se haga fijación con tornillos iliosacros en fracturas transforaminales, éstos
deben ser totalmente roscados o sin ajustarse para evitar atrapar una raíz nerviosa.
12. MOMENTO DE LA CIRUGÍA
Ésta decisión depende de del tipo de lesión, de los traumas asociados, de la necesidad
de otros tratamientos y de la experiencia del cirujano respecto al tipo de fijación elegido.
La fijación percutánea se puede realizar desde el ingreso si las condiciones del paciente
lo permiten, o en las primeras 48 a 72 horas después del trauma. También se hará
inmediata si se realiza laparotomía por otra causa. En el abordaje anterior se
recomienda esperar entre 3 y 10 días después del trauma para evitar reactivar un
posible hematoma retroperitoneal.
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