Objetivos de control de LDL Colesterol en la Diabetes

Objetivos de control de LDL Colesterol
en la Diabetes Mellitus Tipo 2.
Manel Mata Cases
EAP La Mina.
Sant Adrià de Besòs
(Barcelona).
RedGEDAPS
Objetivos de control de la dislipemia en la diabetes
130
Objetivo primario:
General (todo los diabéticos):
LDL < 100 mg/dl
Opcional
p
si enfermedad cardiovascular: LDL < 70 mg/dl
g
M. MATA
Objetivos de control de LDL Colesterol
en la Diabetes Mellitus Tipo 2
1. Qué es más beneficioso en el diabético:
el control del colesterol
colesterol, la presión arterial o la HbA1c?
1. Es beneficioso el tratamiento del colesterol ?
2. Hasta cuanto hay que reducir el LDL ?
3. Estatinas para todos los diabéticos ?
4. Se consiguen los objetivos de control ?
M. MATA
Que es más beneficioso en el diabético:
el control de la glucemia, la presión arterial o el LDL?
Que es más beneficioso en el diabético:
el control de la glucemia
glucemia, la presión arterial o el LDL?
Estudio UKPDS 23
(n=3.055)
(n=3 055)
FRCV predictores de enfermedad coronaria:
1) C-LDL
C LDL
R 2.26
2) C-HDL
R 0.55
3) Presión arterial (PAS)
R 1.82
1 82
4) Glucemia (HbA1c)
R 1.52
5) T
Tabaquismo
b
i
R 1.41
1 41
Turner RC et al. BMJ 1998; 316:823-828
316:823 828
M. MATA
Even
ntos cadiovascculares combinados (%)
Estudio Steno:
DM2+HTA+MAU
↓ 60% C.
C Microvasculares
↓ 53% Eventos
Cardiovasculares
Combinados
60
N:
160
edad:
55,1 años
d
duración:
ió
7
7,8
8 años
ñ
Riesgo relativo
Valor p
0,39 (0,17-0,87)
Nefropatía
0.003
50
Convencional
0,42 (0,21-0,86)
40
Retinopatía
Intensivo
0 02
0.02
p=0.007
30
0,37 (0,18-0,79)
Neuropatía
Autonómica
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
Años de seguimiento
Segu e to obse
Seguimiento
observacional
ac o a 0.002
3
31-12-06
06
Reducción de la 1,09
mortalidad
CV 57%
(0,54-2,22)
0.66
Neuropatía
Periférica
Reducción
de eventos CV
56%
Reducción
de 0.0
láser
por1 RD1.5 2.055%2.5
7 8
0.5
Gaede P et al. N Engl J Med 2008:358:580-91
Gaede P et al: N Engl J Med 2003: 348:383-93
M. MATA
Impacto de cada uno de los FRCV en la reducción de
eventos cardiovasculares en el estudio STENO
STENO-2
2
Tratamiento al final del estudio
CONV
INT
INSULINA
54%
57%
Porcenta
aje de redu
ucción de
epis
sodios de ECV
Aplicando
p
el UKPDS Risk Engine:
g
edad, tabaco, CT, HDL-C, PAS,
años de evolución de la DM2, HbA1c
80
70
60
50
40
IECA o ARAII
69%
99%
ASPIRINA
ESTATINA
55%
20%
87%
87%
30
20
10
0
Colesterol
HbA1c
PAS
Gaede P. Diabetes. 2004; 53 Suppl 3: S39-47.
M. MATA
Es beneficioso el tratamiento
del colesterol en la diabetes ?
Beneficios del tratamiento hipolipemiante en DM
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Lancet. 2008; 371(9607):117-25
El tratamiento con estatinas debería ser
considerado en todos los pacientes diabéticos
que tengan un riesgo suficientemente elevado
de eventos cardiovasculares
↓ 20% prev. secundaria
NNT= 19 (4,9
(4 9 años)
↓ 27% prev. primaria
NNT = 38 ( 4
4,3
3 años)
1 mmol/l (39 mg/dl) de reducción de LDL disminuye:
21% ECV, 22% eventos coronarios, 21% AVC
13% la mortalidad cardiovascular
Los beneficios son independendientes del LDL inicial
M. MATA
Beneficios del tratamiento con estatinas en diabéticos:
reducción de eventos coronarios mayores en ensayos
clínicos
lí i
d
de prevencion
i secundaria
d i
4S
(simva 20-40)
20 40)
ECV
Placebo
ECV
Estatina
RR
NNT
45%
22,8%
0,56
4,4
CARE
(prava 40))
(p
36,8%
,
28,7%
,
0,78
,
12,3
,
LIPID
(prava 40)
22,8% 10,2%
0,84
27,7
HPS
(simva 40)
37,8
33,4
0,89
23,1
PROSPER (prava 40)
26,9
33,9
1,26
-14,3
Elaborado a partir de Vijan y Hayward. Ann Intern Med 2004; 140:650-9
M. MATA
Beneficios del tratamiento con estatinas en diabéticos:
reducción de ECV mayores en ensayos clínicos de
prevencion primaria
Estudio
Reducción riesgo
relativo (IC95%)
Diferencia de riesgo
0,89 (0,71-1,10)
ALLHAT-LLT (P)
(0,64-0,85)
RRR 31% 0,69NNT:
24
HPS (S)
ASCOT-LLA (A)
0,84 (0,55-1,29)
CARDS (A)
(0,48-0,88)
RRR 37% 0,63NNT:
28
ASPEN (A)
0,97 (0,74-1,28)
PROSPER (P)
1,27 (0,77-1,95)
A Atorvastatina
P Pravastatina
S Simvastatina
0,4
0,6
0,8
A favor de estatinas
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
A favor de p
placebo
Elaborado a partir de Vijan y Hayward. Ann Intern Med 2004; 140:650-9
M. MATA
Hasta cuanto hay que bajar el LDL ?
Hasta cuanto hay
y que bajar
j el LDL ?
Prevención primaria en DM
HPS (simva 40 vs placebo)
CARDS (atorva 10 vs placebo)
BASAL
124,8
118,6
Prevención secundaria en DM
4S (simva 20-40 vs placebo)
TNT (atorva 10 vs atorva 80)
170
95 6
95,6
FINAL
89,7
82,3
123
77
M. MATA
Metanálisis terapia intensiva con estatinas
en pacientes con enfermedad coronaria
↓ 16% muerte coronaria o ECV
↓ 16% muerte coronaria o IAM
↓ 18% AVC
↓ 12% no sig.
sig mortalidad coronaria
No reducción mortalidad CV ni total
Cualquier
q
ECV
No se puede decir si el beneficio es por el nivel de LDL
conseguido o por el uso de altas dosis de estatina.
estatina
Cannon et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:438–45
M. MATA
1501 DM + ECV, LDL<130 mg/dl
DM RRR
25%
NNT: 24
noDM RRR 20%
NNT: 52
Shepherd. Diabetes Care 2006; 29:1220-6
M. MATA
Existe una clara e indiscutible evidencia de q
que la mayoría
y
de los pacientes con alto riesgo de ECV deberían tomar al
menos una dosis moderada de estatina, incluso si su
colesterol
l t
l LDL es bajo.
b j
La evidencia clínica disponible
p
no demuestra que
q la
titulación de la terapia lipídica dirigida a conseguir los
objetivos de LDL propuestos sea beneficiosa o segura.
La estrategia clínica óptima sería la de tratar con estatinas
sin tener en cuenta un objetivo de LDL.
LDL
Hayward RA. Ann Intern Med 2006; 145:520-30
M. MATA
Los beneficios dependen del riesgo basal
y no del nivel de LDL conseguido
P i
Pacientes
d
de alto
l riesgo
i
(100 pacientes con riesgo del 20% a 5 años)
220 → 160 se previenen
100 →
5 ECV
70 se previenen 1,3 ECV
Pacientes de bajo riesgo
(100 pacientes con riesgo del 5% a 5 años)
220 → 160 se previenen
1
1,3
3 ECV
100 → 70 se previenen
0,4 ECV
Hayward RA. Ann Intern Med 2006; 145:520-30
M. MATA
Tasas de Mortalidad por C isquémica (100.000 personas/año).
ATLAS DE DIABETES
DIABETES. IDF 2001
775
716
367
Turkmenistan
666
300
Azerbaiyan
641
212
Estonia
591
208
Lituania
516
450
R.Checa
441
Georgia
333
Finlandia
325
N.Zelanda
208
90
125
108
75
Noruega
233
USA
225
Alemania
191
Canada
183
Israel
150
España
88
Francia
42
67
47
33
29
17
Japón
24
3
Turquia
0
Mujeres
j
11
Perú
8
200
83
Portugal
g
89
40
Varones
75
67
México
125
X3
92
Italia
133
400
164
UK
250
600
229
U
Ucrania
i
300
800
246
Rusia
683
1000
233
Letonia
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Hay que dar estatinas a todos los diabéticos?
Hay que dar estatinas a todos los diabéticos?
NCEP 2001:
En el paciente con diabetes no se han de aplicar las tablas
de RC de Framingham (equivalente coronario)
Metanálisis de Vijan y Hayward (Ann Intern Med 2004):
La mayoría
y
de diabéticos se beneficiarían del tratamiento
con estatinas incluso con niveles basales de LDL<100.
Recomendaciones
R
d i
ADA (d
(desde
d 2005)
2005):
Tratamiento con estatinas independientemente del nivel de
lípidos en pacientes:
- con ECV (A)
- sin ECV mayores de 40 años con algún otro FR (A)
Objetivo LDL<100 (A).
Opcional: <70 en P.Secundaria (E)
Mortalidad coronaria en diabéticos sin IAM
vs no diabéticos
di bé i
con IAM
50
Finlandia.
Finlandia
7 años
P <0.001
0 001
Con IAM previo
Sin IAM previo
42%
% de pac
cientes
M. MATA
40
30
P <0.001
20
16%
15%
NCEP 2001
ADA, ACP
DM2=PS
10
2%
0
n=69
n=1304
No diabetes
n=169 n=890
Diabetes tipo 2
Gl
Glucemia
i basal:
b
l 214 mg/dl
/dl
Tempo de evolución: 8 años
Haffner SM et al N Engl J Med 1998: 339:229-34.
Tratados con ADOs o Insulina