J Am Coll Cardiol 2014

ESTATINAS
2014
ESTATINAS 2014
Dr. Iñaki Lekuona
Sº Cardiología HGU
Osakidetza
[email protected]
TITULARES
1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C
2.-Estatinas y Riñón
3.-Eficacia y Seguridad
4.-Propiedades adicionales de las estatinas
5.-Miscelánea
AHA/ACC
Enfermedad
aterosclerótica
clínica
Estatinas alta
intensidad
Pacientes > 21años sin IC (NYHA II-IV) ó
ERC(diálisis). Valorar FRCV y medir LDL-c
DM 1/2, edad 40-75 años
LDL-c 70-189 mg/dL
Calcular riesgo 10 años
Si el riesgo < 7.5% estatina
moderada intensidad
Si el riesgo ≥ 7.5% alta
intensidad
GUIDELINES
No DM 40-75 años y
LDL-c 70-189 mg/dL
Calcular riesgo 10 años
LDL-c≥190 mg/dL
Estatinas
Estatinasalta
alta
intensidad
intensidad
Si el riesgo ≥7.5% moderadaalta intensidad
Modificado de N Engl J Med 370;3 nejm.org january 16, 2014
LA ESTATINA ES LA CLAVE
ESTATINAS: ALTA-MODERADA-BAJA INTENSIDAD
Reducción LDL-c ≥ 50%
Reducción LDL-c 30-50%
Reducción LDL-c < 30%
Ponen el foco en las estatinas y abandonan los objetivos de LDL-c, aunque
también señalan la necesidad de reducirlo al menos en un 50%
Stone NJ et al JACC 2013
GUÍAS PREVENCIÓN ESC/EAS 2012
Nivel de Riesgo Cardiovascular
Objetivo
cLDL
Riesgo CV Muy alto
Enfermedad CV establecida
Diabetes tipo 1 y LOD
< 70 mg/dl o
Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana
≥ 50%
Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)
Score >10%
Riesgo CV alto
Factores simples de riesgo marcadamente elevados
como dislipemia familiar o hipertensión grave.
< 100 mg/dl
Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD.
Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2)
Score 5-10%
Riesgo CV moderado
< 115 mg/dl
Score 1-5%
Riesgo CV bajo
NA
Score <1%
Clase
Nivel de
Evidencia
I
A
I
A
I
A
Señalan objetivos de LDL-c en función del riesgo e insisten en la reducción del 50%
Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77
NIVELES DE LDL-C y EVENTOS CARDIOVASCULARES
Relación lineal entre el descenso de LDL-c y la reducción % de ECV
Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014
ARGUMENTOS CONTRA OBJETIVOS DE LDL-C ó No HDL-C
No existen RCTs que demuestren que:
Que titulando el tratamiento para alcanzar objetivos de LDL-c se reduzca el RCV
No se conoce cuales son esos objetivos
Se desconoce la magnitud de la reducción de riesgo en función del objetivo alcanzado
Se desconoce la cifra de efectos adversos relacionada con el empleo de tratamientos
combinados para alcanzar objetivos
Los fármacos no estatina no han demostrado reducir los eventos CV
Medicina Basada en la Evidencia
GUÍAS ACC/AHA 2013
GUÍAS ACC/AHA vs ESC/EAS
Estatina es la clave
Basadas en la evidencia
Simplifica el tratamiento
Favorecen discusión médico paciente
Aspectos debatibles
Todo basado en evidencia, epidemiología,
fisiopatología, cultura médica obviada
Cálculo del riesgo
Grupo 4º(P1ª)
Individualización del
tratamiento(personalizado)
Discrepancias otras Sociedades Científicas
El objetivo LDL-C es la clave
Indican si respuesta apropiada estatinas
Mejoran en teoría adherencia
Motivan adherencia al estilo de vida
Permite utilizar tratamiento combinado
Indicaciones precisas y aplicables
En línea con guías de Prevención, HTA, DM
Muchas indicaciones grado II y nivel C
POSICIONAMIENTO del Comité Español
Interdisciplinario de Prevención CV y la SEC
Posicionamiento y Recomendaciones
Rev Esp Cardiol. 2014;67(11):913–919
Estatinas de ALTA POTENCIA / Valorar interacciones/ Probabilidad de efectos adversos /
Preferencias del paciente / SCA estatinas de alta potencia de forma precoz.
LAS GUÍAS MÁS RECIENTES ¡AMPLÍAN OBJETIVOS¡
OBJETIVOS
Proponen como objetivos colesterol no HDL, LDL colesterol y Apo B
50-70% SCA, USA presentan S. Metabólico
Jacobson TA, et al Journal of Clinical Lipidology 2014;8:473–88
¿LDL CUANTO MÁS BAJO MEJOR?
METANÁLISIS 8 ESTUDIOS ALEATORIZADOS 38.153 PACIENTES, PERFIL LIPÍDICO AL
INGRESO Y AL AÑO
J Am Coll Cardiol 2014;64:485–94
NIVELES DE LDL-C EN TRATADOS CON ESTATINAS Y
RIESGO DE EVENTOS
Las reducciones de LDL, colesterol no-HDL y apoB producidas por estatinas presentan
una gran variabilidad interindividual.
Más del 40% no alcanzan niveles ≤ 70 mg/dL
Los que alcanzan los niveles de LDL más bajos tienen menor riesgo de eventos CV
J Am Coll Cardiol 2014;64:485–94
EN APERIENCIA SI
En términos de reducción del riesgo existe una clara relación entre el nivel de LDL-c
alcanzado y el riesgo de eventos cardiovasculares al año que se incrementa desde :
4.4%
10.9%
16%
34.4%
LDL-C < 50 mg/dl (11% de la población estudiada)
LDL-C 50 and <70 mg/dl
LDL-C 70 and <100mg/dl
LDL-C ≥ 190 mg/dl
LDL-C CUANTO MÁS BAJO MEJOR
http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.05.020
TITULARES
1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C
2.-Estatinas y Riñón
3.-Eficacia y Seguridad:
4.-Propiedades adicionales de las estatinas
5.-Miscelánea
La respuesta es SÍ
¿SE BENEFICIAN LOS PACIENTES EN DIÁLISIS DEL
TRATAMIENTO CON ESTATINAS?
La respuesta es NO
Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Perkovic V, Nigwekar SU, Hegbrant J, Strippoli GFM
Las estatinas no aportan nada en pacientes en diálisis
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9
¿SE BENEFICIAN DE LAS ESTATINAS LOS PACIENTES
TRASPLANTADOS DE RINÓN?
La respuesta es que no hay respuesta
Statins may reduce cardiovascular events in kidney transplant recipients, although treatment effects are imprecise. Statin
treatment has uncertain effects on overall mortality, stroke, kidney function, and toxicity outcomes in kidney transplant
recipients. Additional studies would improve our confidence in the treatment benefits and harms of statins on
cardiovascular events in this clinical setting.
Probablemente SI, con incertidumbre
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1
¿PREVIENEN ESTATINAS LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE?
252 p
Rosuvastatina 40/20
15.1%
6.7%
ROSUVASTATINA utilizada en pacientes con
SCA manejados con una estrategia invasiva
precoz , estatina-naïve, puede prevenir la
nefropatía por contraste y mejorar los
resultados clínicos a corto plazo.
J Am Coll Cardiol 2014;63:71–9
¿PREVIENEN ESTATINAS LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE?
1.500
Rosuvastatina
1.500
p p 10
Rosuvastatina 10
También en DM con ERC con bajas dosis de rosuvastatina
J Am Coll Cardiol 2014;63:62–70
LOS METANÁLISIS CONFIRMAN ESTA ASEVERACIÓN
La administración de estatinas preprocedimiento reduce el daño renal agudo
inducido por contraste, independiente del uso de Acetilcisteina /Hidratación
Am J Cardiol 2014;114:541e548
TITULARES
1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C
2.-Estatinas y Riñón
3.-Eficacia y Seguridad
4.-Propiedades adicionales de las estatinas
5.-Miscelánea
LAS ESTATINAS AUMENTAN EL RIESGO DE DIABETES
El tratamiento con estatinas aumenta el riesgo de diabetes de nuevo diagnóstico
Journal of Clinical Lipidology (2014) 8, S17–S29
DIABETES DE NUEVO DIAGNÓSTICO SI pero…..
Kevin C. Maki, PhD, FNLA*, Paul M Ridker, MD, MPH, W. Virgil Brown, MD, FNLA, Scott M. Grundy, MD,
PhD, FNLA, Naveed Sattar, MD, PhD
A mayor número de factores de riesgo de desarrollar diabetes mayor probabilidad
de que ésta se desarrolle
Journal of Clinical Lipidology (2014) 8, S17–S29
¿ EL RIESGO DE ENFERMEDAD MICROVASCULAR EN
DIABÉTICOS de NUEVO DIAGNOSTICO ESTÁ
INCREMENTADA?
Registro danés población >40 años de casos incidentes de DM 2 entre el año 96-2009. Se seleccionan de forma aleatoria 15 679
individuos de la base de datos que usaban estatinas de forma regular hasta el diagnóstico de diabetes (usuarios de estatinas) y se
machean en proporción 3:1 con 47 037 individuos que no utilizaron nunca estatinas antes del diagnóstico (no usuarios de estatinas).
During 215 725 person-years of follow-up, 2866 patients developed diabetic retinopathy, 1406 developed diabetic neuropathy,
1248 developed diabetic nephropathy, and 2392 developed gangrene of the foot. Compared with non-statin users, statin users had
a lower cumulative incidence of diabetic retinopathy (hazard ratio 0·60, 95% CI 0·54—0·66; p<0·0001), diabetic neuropathy (0·66,
0·57—0·75; p<0·0001), and gangrene of the foot (0·88, 0·80—0·97; p=0·010), but not diabetic nephropathy (0·97, 0·85—1·10;
p=0·62). These results were similar after adjusting for the competing risk of death, after matching for a propensity score, after
adjusting for visits to a family doctor, and by stratification on covariates. The corresponding multivariable adjusted hazard ratio for
risk of diabetes in the total population was 1·17 (95% CI 1·14—1·21; p<0·0001).
EL uso de estatinas antes del diagnóstico de DM no se asoció a un aumento del riesgo de
enfermedad microvascular, incluso protegió en algunos tipos de daño microvascular
como la retinopatía, la neuropatía diabética y la gangrena del pie, no así la nefropatía
The Lancet Diabetes & Endocrinology 2014 doi:10.1016/S2213-8587(14)70173-1
ESTATINAS Y DISCONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO
Los efectos secundarios relacionados con la toma de estatinas son frecuentes
y a menudo llevan a la discontinuación del tratamiento. Sin embargo la gran
mayoría de los que son recambiados toleran bien la estatina a largo plazo
Ann Intern Med. 2013;158(7):526-534
¿ESTAN RELACIONADOS LOS EFECTOS SECUNDARIOS CON
LA ESTATINA?
Solo una minoría de los síntomas comunicados con estatinas son debidos a éstas.
Solo el desarrollo de diabetes es significativamente mayor
Eur J Prev Cardiol. 2014 Apr;21(4):464-74
DOS LECTURAS RECOMENDADAS PARA INTERESADOS
TITULARES
1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C
2.-Estatinas y Riñón
3.-Eficacia y Seguridad
4.-Propiedades adicionales de las estatinas
5.-Miscelánea
ESTATINAS COMO ANTICOAGULANTES
Inhibiendo síntesis de Factor Tisular, aumentando trombomodulina por inhibición de la geranylgeranylation
de la vía Rho/Rho kinase y la actividad de (NF-kB)
Incrementando la expresión del factor Kruppel-like y la actividad de eNOS
Inhibiendo (oxLDL)–mediado por la activación del CD36 y del receptor Toll-like 4/6 (TLR4/6)
Aumentando la fibrinolisis
Circulation 2013;127:251-257
ESTATINAS COMO ANTIAGREGANTES
Inhibiendo NADPH oxidasa–que media la formación de isoprostanos
Modulando la fosfolipasa (PLA2)–que media la formación de tromboxano A2 (TXA2)
Regulando al alza la óxido nítrico sintasa (eNOs)
Circulation 2013;127:251-257
ATEROSCLEROSIS:MECANISMOS
J Am Coll Cardiol 2014;63:2491–502
DIFERENTES ACCIONES DE LAS ESTATINAS
Inflamación, Vías transcripcionales, Inmunidad, Citokinas y Moléculas de adhesión
J Am Coll Cardiol 2014;63:2491–502
67 pacientes
Estatinas de ALTA POTENCIA reducen de forma rápida la inflamación
J Am Coll Cardiol 2013;62:909–17
EL TRATAMIENTO CON ESTATINAS RESUELVE LA
INFLAMACIÓN ARTERIAL CORONARIA
IMAGEN:ESTATINAS y ATEROSCLEROSIS CORONARIA
159 DM vs. 880 no DM
Diabetes Care. 2014 Sep 4. pii: DC_141121. [Epub ahead of print]
¿HAY DEPENDENCIA DEL GÉNERO?
Mujeres con enfermedad coronaria demuestran mayor regresión de ateroma
coronario que hombres cuando son tratadas con estatinas de alta intensidad con
cierta ventaja de rosuvastatina frente a atorvastatina
J Am Coll Cardiol Img 2014;-:-–- En prensa
IMAGEN:ESTATINAS EN EL SCA
103 p STEMI
Rosuvastatina a altas dosis durante 13 meses se asocia a regresión de la
aterosclerosis coronaria en las arterias no relacionadas con el IAM
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu373 /2014
IMAGEN:ESTATINAS EN EL SCA
Estatinas más potentes se asocian a hallazgos de placas
menos vulnerables estudiadas con OTC
Am J Cardiol 2014;-:-e-)
ESTATINAS EN SCA: PRÁCTICA CLÍNICA
1528 p. SCA sometidos a ICP en tratamiento con atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20 mg
Todas las causas de mortalidad ajustada
DIABÉTICOS
NO DIABÉTICOS
Centro único 1.528 p. mundo real PCI por SCA reducción significativa de todas las causas
de mortalidad a corto plazo en pacientes tratados con estatinas de alta potencia
comparado con estatinas de baja ó no tratados con estatinas
Tenzeris I, et al. Am J Cardiol 2014;113(7):1099-104
PONIENDO LAS COSAS EN SU SITIO
ESTATINAS PARA EL SCA
TITULARES
1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C
2.-Estatinas y Riñón
3.-Eficacia y Seguridad
4.-Propiedades adicionales de las estatinas
5.-Miscelánea
LA GRASA EPICÁRDICA SE RELACIONA CON EL RIESGO
CORONARIO
EAT: TEJIDO ADIPOSO EPICÁRDICO
En mujeres hiperlipémicas postmenopaúsicas el tratamiento con estatinas
induce regresión EAT, que es más efectiva con estatinas de alta intensidad y
no parece dependiente del descenso de LDL-c
J Am Coll Cardiol 2013;61:1956–61
ESTATINAS EN INSUFICIENCIA CARDIACA
5.011 p > 60 años ICFED
II-IV NYHA isquémico
INCIDENCIA ACUMULADA DE HOSPITALIZACIONES POR IC
COMPARACIÓN DE RESULTADOS CON DIFERENTES MÉTODOS
76 Hospitalizaciones menos por 1.000 pacientes tratados durante 33 meses
NO DISMINUYE la MUERTE CARDIOVASCULAR
J Am Coll Cardiol HF 2014;2:289–97
ESTO SÍ QUE NO LO SABÍA
Las estatinas mejoran la disfunción eréctil
J Sex Med 2014;11:1626–1635
CONCLUSIONES
1.-Prevención Secundaria
Se deben utilizar estatinas de alta intensidad persiguiendo objetivos de LDL-c ó reducir el
LDL-c ≥ 50%
2.-Estatinas y Riñón
Disminuyen riesgo CV en ERC
Paso importante para tratar de prevenir la nefropatía por contraste
3.-Eficacia y Seguridad
Estatinas eficaces y seguras. Individualizar el riesgo y hacer participar al paciente
4.-Propiedades adicionales de las estatinas
Las estatinas de alta intensidad pueden detener la aterosclerosis y la pueden hacer
incluso regresar
Importantes efectos antitrombóticos, antinflamatorios e Inmunomoduladores
5.-Miscelánea
Estatinas poco que aportar en Insuficiencia Cardiaca
Útiles para disminuir la grasa epicárdica y reducir el riesgo coronario
Mejoran la disfunción eréctil