Soccer Game - STS Academy

STS Academy Summer Program
P.O Box 1355, Pittsburg, CA 94565 925-252-9199
Soccer Game
Site: Buchanan Park
Grade: Kinder - 5th
Depart Time: 9:30am
Return Time: 11:30pm
Date: 7/17/15
Cost: FREE Location: City Park
Transportation will be provided by STS Academy. Lunch will be provided by USDA Summer Feeding
Program.
Recommended items to bring: athletic clothing, sunscreen, water.
Disclaimer: No exceptions for refunds for any field-trip, unless STS Academy cancels due to rain or bad weather.
Behavior reports will effect a child’s participation at a field-trip, and could be suspended from trips.
Permission slips due no later than Tuesday, July 14th, 2015.
NO EXCEPTIONS
CONSENT & RELEASE
Child’s Name_______________________________
Child’s Name_______________________________
Child’s Name_______________________________
Grade: ____
Grade: ____
Grade: ____
I hereby release STS Academy, Pittsburg Unified School District and the City of Pittsburg from all liability, demands or claims for loss or
damage which may be sustained by the above named child while participating in the after school Program. I understand that these agencies
do not provide accidental injury insurance for participants in this program or on any excursion. I also consent to allow medical treatment to
the above named participant(s) in case of emergency and understand that I am responsible for all costs incurred by such treatments.
Parent/Guardian (PRINT) _________________________________________________________
Home Phone: ___________________________ Cell Phone: _____________________________
Parent/Guardian Signature & Date __________________________________________________
Emergency Contact/relationship_____________________________________________________
Home Phone: ___________________________ Cell Phone: _____________________________
# Of Kids _______x= ______________
Office Use Only
( ) Cash
Received by: __________________________________________ Date ___________________
STS Academy Summer Program
P.O Box 1355, Pittsburg, CA 94565 925-252-9199
Juego Competitivo de Futbol
en City Park
Sitio: Buchanan Park
Grados: Kínder – 5th
Tiempo de Salida: 9:30am
Tiempo de Regreso: 11:30pm
Fecha: 7/17/15 Costo: FREE
Transporte será proporcionado por STS Academy. El almuerzo será proporcionado por el programa de verano
de alimentación de USDA.
Artículos recomendados para llevar: Ropa atlética, protector solar, agua.
Aviso: No hay excepciones para reembolsos de cualquier excursión/paseo a menos que se cancele por lluvia o mala
clima. Los reportes de mal comportamiento del niño puede afectar la participación en un excursión/paseo y podría
ser suspendido de viajes.
Permiso debido no más tarde que el martes, 14 de Julio, 2015.
NO HAY EXCEPCIONES!
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CONSENTIMIENTO Y PERMISO
Nombre del Niño: __________________ Grado: ______
Nombre del Niño: ____________________________ Grado: _________
Nombre del Niño: ____________________________ Grado: _________
Yo libero a STS Academy y al Distrito Escolar Unificado de Pittsburg y a la ciudad de Pittsburg de cualquier responsabilidad, demanda, o
reclamo por la pérdida o daño que le pueda ocurrir al niño mencionado arriba mientras participe en el programa de verano. Entiendo que
estas agencias no proveen seguro por heridas o accidentes a participantes de este programa o durante cualquier paseo. También autorizo
cualquier tratamiento médico a mi hijo(a) en caso de emergencia y entiendo que yo soy responsable por todos los gastos incurridos por este
tratamiento.
Padre/Guardián (IMPRIMA)_______________________________________________________
Teléfono: ___________________________ Celular: __________________________
Padre/Guardián Firma y Fecha: __________________________________________________
Contacto de Emergencia/Relación: _________________________________________________
Teléfono: ___________________________ Celular: _____________________________
Para uso de la oficina
# of Kids _______x = ______________
Received by: __________________________________________ Date _________________________________