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4. Preeclampsia Cribado y prevención Dr. Francesc Figueras Curso Online ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL Servicio de Medicina Maternofetal - ICGON Hospital Clínic www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 1 Fisiopatología ¿Qué es la preeclampsia? Síndrome heterogéneo muy variable Etiología desconocida Hipoperfusión placentaria + Predisposición materna Manifestaciones maternas PE PRECOZ + CIR Diferentes mecanismos fisiopatológicos Manifestaciones fetales PE PERITÉRMINO sin CIR www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Fisiopatología ¿Hay tratamiento? Calcio (elevado riesgo epidemiológico y baja ingesta=suplementación 1gr/24h) Vitaminas C y E (no reducción riesgo, posibles efectos no deseados) Aspirina (75-300 mg/d): reducción de riesgo global sí inicio menos de 16s sí riesgo alto sí PE severa 10% 47% 60% 90% Hofmeyr G, Cochrane Database Syst Rev 2006 Askie LM, Lancet 2007 Bujold E Obstet Gynecol. 2010 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Riesgo epidemiológico • • • • ¿Qué es riesgo? Sdr. Antifosfolipídico o PE previa x8 IMC ≥ 35 kg/m2 o diabetes pregestacional x4 Nuliparidad, E. multiple, historia familiar x3 Edad ≥ 40 a., HTA, enf. renal or autoimmune, intérvalo intergenésico >10a x2 Duckitt K, Harrington D. Risk factors for preeclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:565 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Riesgo epidemiológico ¿Qué es riesgo? Riesgo de recurrencia en función del debut % Sd de HELLP Eclampsia 20% (HELLP 3%) 20% (eclampsia 2%) Incidencia mayor de complicaciones maternas y/o fetales Barton JR, Obstet Gynecol 2008; 112 (2Pt1): 359-72 Dildy GA, Seminars Perinat 2007; 31: 135-41 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Riesgo epidemiológico • • • • ¿Qué es riesgo? Sdr. Antifosfolipídico o PE previa x8 IMC ≥ 35 kg/m2 o diabetes pregestacional x4 Nuliparidad, E. multiple, historia familiar x3 Edad ≥ 40 a., HTA, enf. renal or autoimmune, intérvalo intergenésico >10a x2 Tasa de detección PE precoz ~40% PE tardía ~30% Poon LC J Hum Hypertens, 2010 Scazzocchio E Current OpinionObste,2011 North RA, BMJ 2011 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia PE y trombofilias ¿Indicación? Asociación trombofilia y PE PE < 34 semanas (DPPNI/muerte fetal) Asociación débil PE recurrente AFL (anticoagulante lúpico y AC anticardipina, IgG e IgM) Mutación G20210A del gen de la protrombina Resistencia a la Proteína C activada-Mutación Factor V Leiden MTHFR C677T Deficiencia de Antitrombina III Deficiencia de Proteína C Deficiencia de Proteína S Said JM Obstet Gynecol 2010 Ruiz-Irastorza G, Lancet 2010 Fruit-RCT group J Thromb Haemost.2011 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Doppler uterinas ¿Qué es riesgo? NO gestante GESTACIÓN 6-12 sg 16-24 sg www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Doppler uterinas ¿Qué es riesgo? 90 % PE < 34 semanas 50 % PE peritérmino 90 % CIR < 34 semanas 30 % CIR peritérmino protodiastólico* ** Trudinger’07 No dilatación de las arterias espirales No pérdida de su capacidad vasoactiva www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Doppler uterinas ¿Cribado? 19-23 sg PE Detección para 10% de FP PE ~50% PE< 34 ~ 75-80% ¿Cribado poblacional? Es el mejor método por el momento... ¿Sirve para ajustar control antenatal? SI... ¿Sirve para iniciar profilaxis con AAS? ¡ NO ! Steel 90, Bewley 91, Bower 93, Valensise 93, North 94, Frusca 97, Irion 98, Kurdi 98, Albaiges 00, Papageorghiou 03, Yu 03, Yu 05, Yu 08 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Doppler uterinas: profilaxis AAS ¿Cribado? 19-23 sg PE Estudio Año OR (95% IC) McParland Morris Bower Harrington FMF ERAM 1990 1996 1996 2000 2003 2003 Total (95% CI) 0.1 0.2 0.5 1 2 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 5 10 ¿Qué control? Perfil analítico básico (ratio prot/creat orina, hemograma, perfil hepático/renal) Información + monitorización síntomas y signos de PE Control TA ambulatorio (2 veces/semana) Mayor control gestacional (2-3 semanas hasta la semana 34/ 1-2 semanas> 34 semanas) Mayor seguimiento ecográfico (ecografía 28/32/36 semanas y/o en función hallazgos) www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Doppler uterinas ¿Cribado? 11-14 sg PE Detección para 10% de FP PE ~25% PE <34 s ~50% Sensibilidad global baja Mayor utilidad: en población de riesgo (elevado VPN) Estudios profilaxis AAS (beneficio) Van den Elzen 95, Martin 01, Vainio 05, Ebrashy 05, Gómez 05, Parra 05, Plasencia 07 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Doppler uterinas: profilaxis AAS ¿Cribado? 11-14 sg PE AAS Vanio Ebrashy Total (95% CI) 2/43 26/74 117 Control OR (IC 95%) 10/43 40/65 0.16 [0.03, 0.79] 0.34 [0.17, 0.68] 108 0.29 [0.16, 0.55] 0.1 0.2 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 0.5 1 2 5 10 ¿Cribado? 11-14 sg PE PE www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Hemodinámica materna ¿Cribado? 11-14 sg PE • Output cardíaco • Hemodinamia cerebral materna • Pulse wave analysis • Tensión arterial Tasa detección (10% FP) PE precoz ~50% PE tardía ~35% Poon LC,. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by systolic diastolic and mean arterial pressure at 11-13 weeks. Hypertens Pregnancy. 2010;30(1):93-107 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Marcadores Bioquímicos ¿Cribado? 11-14 sg PE • Marcadores Sdr. Down (PAPPA, free BHCG, Inhibina) – Poca capacidad predictiva – Discutible su integración en algorítmos • PP13 Tasa detección (10% FP) PE precoz ~50% PE tardía ~35% Wortelboer EJ, First-trimester placental protein 13 and placental growth factor: markers for identification of women destined to develop early-onset preeclampsia. BJOG 2010 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Marcadores Bioquímicos ¿Cribado? 11-14 sg PE Tasa detección (10% FP) Factores angionégicos PE precoz ~40% Factores angionégicos + PP13 PE precoz ~50% Wortelboer EJ, First-trimester placental protein 13 and placental growth factor: markers for identification of women destined to develop early-onset preeclampsia. BJOG 2010 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Tests combinados ¿Cribado? 11-14 sg PE Tasa detección (10% FP) PE precoz ~90% PE tardía ~60% Yu CK, Am J Obstet Gynecol. 2006 Poon LC, Hypertension 2009 Khalil A, Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Poon LC, J Hum Hypertens. 2010 www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Results Tests combinados ¿Cribado? 100 Tasa de detección (%) Población 5170 PE Precoz 0.5% PE tardía 2.1% 80 60 40 20 0 0 Performance of a first-trimester screening of preeclampsia in a routine care low-risk setting. Scazzocchio E Submitted AJOG 2012 20 40 60 80 100 Tasa falsos positivos(%) Tasa detección (10% FP) PE precoz 81% PE tardía www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 40% Tests combinados ¿Cribado? www.medicinafetalbarcelona.org/docencia Tests combinados ¿Cribado? www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
