arizona karate association región occidental campamento de

ARIZONA KARATE ASSOCIATION
REGIÓN OCCIDENTAL CAMPAMENTO DE VERANO DE INSCRIPCIÓN
INFORMACIÓN PERSONAL (* INFORMACIÓN REQUERIDA )
Nombre*_______________________________
(LETRA DE IMPRENTA)
M or F
Edad*_____ Grado __________
(CIRCLE)
Dirección:____________________________________
Ciudad/Estado: _________________ Postal: ________
Dirección de correo electrónico* _______________________ Teléfono Móvil * ___________________
Dojo
_____________________
Instructor_____________
CUOTA DE FORMACIÓN:
(ver pág. 4 de Campamento Folleto para las tarifas)
$_______________
RESERVA BANQUETE
Buffet Estilo Banquete $ 25.00 por persona
Buffet: ( ) Yes ( ) No
_____ X $25.00 = $_______________
En caso afirmativo , Elija :
Número de Cenas : Carne _______ ; pescado_______
NOTA : BUFFET POR RESERVA SOLAMENTE - NO WALK- INS
NOTA : TRAER TU bebida de elección ; BEBIDAS NO INCLUIDOS . POR FAVOR NO ENVASES DE VIDRIO .
DEPÓSITO
Mínimo $ 25,00 $ NO REEMBOLSABLE
$_______________
Forma de pago : Efectivo Cheque a nombre de: AKA
TARJETA DE CRÉDITO ( marque uno)
Master Card VISA American Express Discover
Card #: __________________________
Exp. Date ____/____
la signatura: _____________________________________________
Para el pago con tarjeta de crédito , se requiere su firma y fecha de caducidad de tarjeta de crédito
El pago electrónico a: Asociación de Karate de Arizona
Attn: Camp Director
6326 N. 7th Street
Phoenix, AZ 85014
tel. 602-274-1136
www.arizonakarate.com
[email protected]