Valoración radiográfica de las desalineaciones sagitales del raquis

Transcripción

Selección 9 (4) :216-229, 2000
Ortopedia
Valoración radiográfica de las desalineaciones
sagitales del raquis
F. Santonja Medina*, A. Pastor Clemente**, L. Serna García***
X-Ray diagnosis of sagittal alignment of spine
Resumen
Summary
El estudio de las desalineaciones sagitales del
raquis exige unas adecuadas radiografías que deben
realizarse en la postura habitual del deportista, lo
que se consigue concienciando a los técnicos de
rayos sobre la importancia del control de la postura en la que se realizan estas radiografías. La lectura de la radiografía exige descartar alteraciones
morfológicas en cualquier segmento del raquis y
medir el grado de la cifosis dorsal y de la lordosis
lumbar. La pelvis ha de ser cuantificada su disposición para lo que existen diferentes ángulos. Cuando
sospechemos estructuración de una curvatura, ésta
puede ser estudiada mediante las radiografías en
autocorrección ya que nos informa de la máxima
corrección activa que consigue el deportista. La
corrección pasiva de la cifosis se obtiene mediante
la proyección de Stagnara y la de la lordosis mediante la proyección en gatillo de fusil. Los malos
hábitos sedentes pueden ser estudiados mediante
una radiografía realizada en esta postura lo que informará de la disposición del raquis y de la pelvis.
The study of the spine sagittal disorders of
alignment demands appropiate radiographs to be
made in the habitual posture of the sportsman or
sportswoman. Making radiography technicians
aware of taking care of the posture control when
doing this kind of radiographs attains the objective. The interpretation of the roentgenograms demands to rule out morphological alterations ofany
segment of the spine, and measure the grade of
dorsal kyphosis and lumbar lordosis. The pelvis
must be quantified about its disposition considering the different existing angles. When a structuration ofa curvature is suspected, it can be studied
by means of auto-correction radiographs, to have
Information about the máximum active correction
the sportsman or sportswoman can get. The passive correction of the kyphosis is obtained using the
Stagnara projection, and that of the lordosis by
means of the rifle hair trigger projection. The bad
sitting habits can be studied by means of radiographs made in this posture, obtaining Information
about the disposition of spine and pelvis.
Selección, 2000; 9 (4):216-229
Palabras clave: Radiografías. Cifosis. Lordosis.
Estructuración. Reductibilidad. Autocorrección.
Key words: Radiographs. Kyphosis. Lordosis.
Structuration. Reducibility. Auto-correction.
Introducción
* Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular. Universidad de
Murcia.
** Doctor en Medicina y Cirugía. Especiliasta en Medicina del Deporte. Profesor Asociado. Universidad de Murcia. *** Licenciado en
Medicina y Cirugía. Master en Salud del escolar y adolescente.
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El estudio y valoración radiográfica de las desalineaciones sagitales del raquis es un reto para el médico
que ha de estudiarlas debido a que los límites de normalidad no están claramente fijados y los que se han
establecido no son aceptados por la todos de autores;
la postura adoptada en la sala de rayos X no suele estar
sistematizada (1), lo que condiciona que se valoren
radiografías que no reproducen la postura del individuo; y las vértebras límites craneales del raquis torácico no suelen determinarse adecuadamente por no visualizarse la charnela cérvico-torácica (2), lo que conduce a medir menores ángulos de curvatura. Además
la estructuración de las curvas se establece sólo cuando son visibles las alteraciones morfológicas.
En la actualidad, los estudios radiográficos siguen
siendo documentos imprescindibles de nuestro quehacer diario, pero es preciso su análisis pormenorizado.
Nuestros objetivos a conseguir son: establecer el correcto diagnóstico, determinar el grado de estructuración de la desalineación y la madurez de la columna
vertebral, de forma que tengamos la información suficiente para instaurar un adecuado tratamiento y prever
su probable evolución.
Precisamos una buena reproducibilidad entre la
postura adoptada durante la exploración clínica y la
adoptada durante la exploración radiológica, lo que
permitirá obtener una buena correlación clínico-radiológica necesaria para el correcto seguimiento de las
desalineaciones sagitales del raquis (1,3). Es necesario conocer la notable variación de las curvas en bipedestación, evitando equiparar radiografías realizadas
en posturas diferentes, así como conocer los errores
más comunes de medición y los rangos de variación
en las curvaturas, a fin de evitar los falsos positivos o
los falsos negativos a la hora de emitir un diagnóstico
y establecer la decisión terapéutica.
Radiografía lateral del raquis
El examen radiográfico básico del plano sagital del
raquis consiste en una teleradiografía lateral de toda la
columna vertebral, que incluya desde la base del cráneo hasta la pelvis completa (4), lo que permitirá valorar las curvaturas raquídeas sagitales, el equilibrio
del raquis en el plano sagital, los segmentos vertebrales, la posible presencia de anomalías en las charnelas,
así como la disposición de la pelvis. El haz de rayos
ha de centrarse en las vértebras torácicas para suprimir el efecto del aumento y divergencia de los rayos
(2), precisan tiempos de exposición largos (aprox. 2
segundos) y la distancia foco-placa a utilizar estará
entre 1,5 y 2 m (5).
Es importante la posición que el explorado adopta
en la sala de rayos, ya que ésta debe reproducir fielmente su postura habitual y la postura adoptada durante la exploración clínica. La Rx. se hace en bipedestación con el deportista en su postura habitual (re-
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Fig.1. Posición correcta de colocación para realizar la Rx. lateral del raquis. Ha de estar relajado, en su actitud habitual
y con los brazos en ligera flexión. Haz centrado en T8.(l)
lajado), con la mirada al frente, pies descalzos, paralelos y separados como máximo a la anchura de los
hombros (Fig. 1).
La posición en la que colocan los brazos a la hora
de realizar este estudio es importante, debiendo elevarse para evitar que se superpongan a las vértebras,
pero sin modificar la postura.
Stagnara (2) comprobó que la flexión de los brazos
aumenta la curva lordótica lumbar y con frecuencia disminuye la cifosis dorsal, por lo que no deben realizarse
con los brazos elevados hasta la horizontal como propuso Moe y cois (6) o Lovell y Winter (7), ni por encima
de la cabeza (4) al incrementar este efecto indeseable.
Para evitarlo, el deportista tiene que flexionar ligeramente sus brazos (aproximadamente unos 30°) apoyando las manos o los antebrazos sobre un soporte anterior -puede ser un pie de gotero o una escalera-, que
esté a la altura de las crestas iliacas. Con este proceder
no se modifican las curvaturas sagitales del raquis (1
2,4,8).
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F. Santonja Medina, A. Pastor Clemente,
L. Serna García
Fig.2a. Púber diagnosticado de hiperlordosis lumbar y cifosis
dorsal normal por la incorrecta postura adoptada en la sala
de Rx.(ll).
Fig. 2b. Rx. del mismo deportista pero en su postura habitual.
Presenta una actitud cifótica (49°), con lordosis normal
(52").
La colaboración del técnico de rayos es fundamental para obtener radiografías que muestren la verdadera postura de los explorados (1), evitando el frecuente
error de realizar las radiografías en posición inadecuada que desvirtúan la primera impresión diagnóstica
obtenida en la evaluación clínica, lo que puede conducir a obtener "falsos positivos" (diagnosticar patologías inexistentes, como hiperlordosis debidas sólo a la
excesiva elevación de los brazos (Fig. 2a), o lo que es
peor a "falsos negativos" al no diagnosticar desalineaciones existentes (cifosis que no se evidencia por
adoptar una postura corregida en la sala y/o por elevar
excesivamente los brazos) (Fig. 2b).
Es muy importante que el deportista adopte su postura habitual durante la realización de estas radiografías, lo que puede conseguirse si los concienciamos de
la postura a adoptar en la sala de radiología, y si en la
solicitud de la radiografía indicamos que se realice en
"su postura habitual".
Santonja en 1992 (1), propuso que el técnico midie-
se las flechas sagitales en la Sala de Rx, justo antes de
realizarla y que las anotase en la propia radiografía,
con lo que mejoraba significativamente la correlación
entre la exploración clínica y la radiográfica. Pastor,
en su reciente trabajo con nadadores (9) demostró que
el coeficiente de correlación entre la exploración clínica y la radiográfica mejoraba sensiblemente al compararlo con el obtenido en la sala de rayos (pasa de 0,59
a 0,86 en los nadadores y de 0,8 a 0,84 en las nadadoras).
Con la toma de las flechas sagitales en la sala de rayos se consigue la concienciación del Técnico de Rx
sobre la importancia de la postura a adoptar que ha de
ser en una posición parecida a la reflejada en la petición. Esto nos permitirá valorar en su justa medida cada radiografía.
Para facilitar el proceder al técnico de rayos X,
Santonja diseñó en 1992 y patentó un dispositivo que
denominó "Flechómetro" (10) que permite medir simultáneamente las cuatro flechas y las distancias que
38
Fig. 3. Uso del "flechómetro" en la Sala de Rx (11).
existen entre ellas, quedando reflejadas en la radiografía (11) (Figs. 3 y 2b).
Si preferimos explorar las desalineaciones sagitales
con el inclinómetro en puesto de las flechas sagitales,
se puede proceder de igual forma, anotando los ángulos de cifosis y lordosis en nuestra petición, y cuando
realice el Técnico la Rx deberá medirlos con igual
proceder. Si existe una diferencia notable entre las
mediciones que obtiene el técnico con las indicadas en
la petición, éste deberá colocar de nuevo al explorado
y si siguen siendo muy diferentes, deberá consultar
con el médico prescriptor.
Con este proceder se evitarán radiaciones inútiles,
se reducirán gastos y se hará un uso más racional de
los servicios de Rayos X.
Interpretación radiográfica
La lectura de las radiografías debe seguir una metódica para evitar pasar por alto detalles de interés, incluso diagnósticos de ciertas patologías cifosantes. En
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primer lugar ha de prestarse atención al morfotipo raquídeo (radiográfico) y compararlo con el encontrado
durante nuestra exploración. Si no coinciden, indicará
que la Rx. no traduce la posición habitual del deportista, por lo que las mediciones que obtengamos tendrán una relativa validez. Seguidamente procederemos a realizar la lectura morfológica y la medición de
las curvaturas sagitales del raquis y la disposición de
la pelvis.
En la lectura morfológica hay que determinar si
existen alteraciones numéricas vertebrales, modificación de la morfología de las vértebras, costillas o la
pelvis, así como el estadio de maduración vertebral.
Hay que contar las vértebras que conforman cada
región raquídea por la frecuencia con la que se presentan las anomalías numéricas (12). Habrá que estudiar
las estructuras que conforman el pilar anterior (cuerpos vertebrales y discos intervertebrales) y el posterior
(pedículos, orificios de conjunción y apófisis articulares). Las anomalías presentes en población asintomática, son más frecuentes de lo que se suele sospechar,
como recientemente han publicado Hald y cois (13),
que encontraron 4,9% de sacralizaciones, 7,8% de
lumbarizaciones o un 5,9% de espondilólisis, que no
suelen diagnosticarse por no realizar una detenida lectura de las radiografías.
Los cuerpos vertebrales aumentan progresivamente
de altura en dirección caudal hasta L4-L5. En ellos debe
buscarse modificaciones de su morfología, tales
como acuñamientos anteriores (menor altura en la
porción anterior del cuerpo vertebral respecto a la
posterior), determinando en caso de existir, su número, localización y cuantificación, detectando los que
igualen o superen los 5o (Figs. 4a y 4b).
El acuñamiento se mide trazando la prolongación de
los platillos vertebrales o sus perpendiculares cuando
el acuñamiento es pequeño. Se mide en grados con un
goniómetro. Los acuñamientos anteriores se miden por
delante de la vértebra y los posteriores por detrás de la
vértebra. L5 presenta acuñamiento posterior pero no
suele ser significativo si es inferior a 8-10°. También
puede medirse siguiendo el método de Sim (12), que
consiste en medir la altura del borde posterior del cuerpo de L5 y dividirla por la altura de la parte anterior,
considerándose normal cuando este índice es > 0,91.
Es preciso buscar hernias de material nuclear en el
tercio anterior (Fig. 5) de la esponjosa del cuerpo vertebral (nódulos de Schmorl); irregularidades en las
placas cartilaginosas y la posible presencia de osteofitosis (Fig. 4b).
La altura de los discos va aumentando ligeramente
en dirección caudal, aunque en la región lumbar todos
pueden tener una altura comparable, salvo el lumbosa-
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L. Serna García
Fig. 4a. Alteraciones morfológicas en un prepúber que indican
estructuración. "Listeles" en estadio 2b, T9 con acuñamiento anterior en el 1/3 anterior, hernia de Schmorl y retraso
de osificación. Estrechamiento del disco T9-T10.
Fig. 4b. Acuñamientos vertebrales anteriores torácicos en un
deportista adulto, con T6=10°; T7=13°; T8=15" y T9=7".
Existen osteofitos anteriores y aumento del diámetro anterior en T8 y T9 (Cifosis de Scheüermann).
cro que suele ser algo inferior. Un disco con menor altura en relación con los superiores (Figs. 4a y 5), debe
considerarse como patológico (14). La forma de los
discos se adapta a las curvaturas fisiológicas en el plano lateral, siendo más elevados en el lado de la convexidad de la curva. Los espacios intervertebrales deben
ser valorados para detectar posibles estrechamientos
de los mismos y/o pinzamientos en sus extremos.
Debe prestarse atención a la existencia de espondilólisis o espondilolistesis que afectan especialmente a L5.
La columna está normalmente en equilibrio cuando
una línea que parte del conducto auditivo externo, pasa
por el proceso odontoideo del axis, los cuerpos de T,
y TI2, el promontorio del sacro y el centro de las
cabezas femorales (16).
Para las mediciones angulares de las curvas del raquis, el método más aceptado es el descrito por Lippman-Cobb (1948) (17). Se basa en identificar las vértebras que constituyen el límite superior e inferior de
la curva, que se denominan vértebras límites y son las
que más se inclinan hacia la concavidad de la misma,
es decir, las más inclinadas con respecto a la horizontal. Seguidamente, se traza una línea que prolonga el
platillo superior de la vértebra límite superior y otra al
platillo inferior de la vértebra límite inferior. El valor
angular de la curvatura se obtendrá en la intersección
de ambas líneas, pero cuando no exista espacio para la
intersección, éste se obtendrá al trazar las perpendiculares de estas líneas (Figs. 6 y 7).
Mediciones radiográficas
Deben incluir las mediciones angulares de las curvas cifótica y lordótica, el ángulo del espacio discal
L5-Si y la disposición de la pelvis, ya que la forma y
amplitud de las curvaturas están ligadas directamente
a la estática pélvica que sostiene a la columna vertebral (15).
40
Fig. 5. Clara hernia de Schmorl en L¡ por cifosis de Scheüermann atípico lumbar.
La vértebra límite craneal de la cifosis suele ser T2
o T3, y la caudal suele ser T,2 o L1, soliendo coincidir
con el límite superior de la lordosis por lo que se la
denomina vértebra intermedia. Para Stagnara (2, 18)
esta vértebra se localiza entre T9 a L3, siendo las más
frecuentes L1 (33%), T12 (22%) y L2 (21%). En nuestra
experiencia (3,19) se localiza en T12 (42,7%), T11
(27,2%) y L1 (23,3%) principalmente.
Es interesante consignar donde está situado el ápex
de las curvaturas (punto más posterior en las cifóticas
y el más anterior en las lordóticas), ya que es preciso
identificarlo para la aplicación del tratamiento ortésico. En universitarios (19), se situó en T 6 -T 7 en el
77,8% (cifosis media) y por debajo (cifosis baja) en el
22,2% restante, similar a lo encontrado por Papanastosiou y cols (20) que en pacientes sanos estaba el ápex
en T6. El ápex de la lordosis se sitúa en nuestra población en L3 en el 75,3% y sólo el 3,1% en L4.
A diferencia de lo publicado por Papanastosiou y
cois (20) que lo encuentran en L4 tanto en los sujetos
normales como en los afectos de β-Talasemia.
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Fig. 6. Medición de la cifosis por el método de Cobb (T 2 Li=7Io). Su postura era de clara cifosis y las flechas sagitales en la sala de rayos también lo confirmaban
(FS=85/0/75/55).
Estas mediciones están sujetas a frecuentes errores,
por lo que es preciso realizarlas correctamente. Carman et al. (21), en un estudio sobre el error intraobservador e interobservador utilizando el método de Cobb,
llegan a la conclusión que para la evaluación de las cifosis, se puede adoptar 10 grados de diferencia entre
mediciones como indicación de un verdadero cambio
en la angulación de la curva (95% de certeza). Voutsinas y MacEwen (22), refieren un error intraobservador de aproximadamente 2° (± Io DE) en la medición
de las curvas sagitales torácica y lumbar con el método de Cobb, pero afirman que este método puede ser
impreciso sobre todo en curvas patológicas y recuerdan que curvas patológicas de diferente morfología
pueden dar el mismo valor angular, por lo que proponen unos nuevos índices radiográficos que denominan
índice de cifosis e índice de lordosis (W/LxlOO; donde
L es la longitud interior de la curva y W la máxima
distancia interior de la curva desde la línea L).
41
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Fig. 7. Medición de la lordosis lumbar que se extiende desde
T 11 a L 5 = 83". La lordosis lumbosacra va de T 11 a
S1=83o+12o(deL5-S1l)=95'>.
El tipo de goniómetro, la anchura de la línea de medición y fundamentalmente la localización de los puntos de
referencia pueden ser fuente de error, pero en cualquier
caso el método Cobb sigue estando vigente en la actualidad gracias a su simplicidad y reproducibilidad (21).
Crockett y cois (23), han analizado quien debe "leer" las radiografías y comparan los datos obtenidos
entre la lectura realizada por los ortopedas y los radiólogos, encontrando que los radiólogos sólo mencionaron el 28% de las cifosis y el 26,5% de las lordosis
existentes, frente al 98,2% y el 79,4% de los ortopedas, por lo que desaconsejan la duplicación en la lectura de estos estudios al ocasionar más gasto y no
aportar nada significativo para la práctica clínica.
Valores radiográficos de referencia de las curvas
sagitales
No existe acuerdo sobre el rango de normalidad de
las curvaturas sagitales, lo que puede ser debido a la
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L. Serna García
gran variabilidad de posibles posturas a adoptar así
como por la dificultad de visualizar la vértebra límite
superior de la cifosis (22).
Bradford (5), en 1977, apoyándose en los trabajos
de Boseker en 1958 y de Roaf (24), considera razonable sugerir el rango de normalidad en niños en crecimiento y adultos jóvenes entre 20-40° para la curva
cifótica torácica, ante la falta de estudios más amplios
que lo definan con más precisión.
Fon et al. (25), en 1980, confirman que el rango de
la curvatura torácica está relacionado con la edad aumentando con ésta y siendo este incremento mayor en
mujeres.
Stagnara et al. (18) indican que el rango de normalidad es tan amplio que los valores medios no pueden
usarse como referencia de la normalidad. A la misma
conclusión llegan otros autores, tras observar una gran
dispersión de los valores individuales que demuestra
grandes márgenes fisiológicos, no habiendo diferencias importantes entre sexos (22).
Los valores de normalidad de las curvas sagitales
del raquis, quedan resumidas en las Tablas I y II
Respecto a la lordosis lumbar, está aumenta con la
columna en bipedestación, por lo que los valores de
referencia serán distintos en función de la postura
adoptada. Anderson y cols (30) encuentran notables
diferencias entre la lordosis en bipedestación y en sedentación (59,8° ± 2,9° frente a 22,2° ± 5 9o) debiéndose fundamentalmente a la basculación 'de la pelvis
(ángulo pélvico-horizontal pasa de 63,8° ± 4,9° a 35 7o ±
2,2°). Link y cols (31), utilizando un sistema de medición clínico, obtienen diferencias muy similares entre
ambas posturas (40,96° ± 12,56°) aunque estas diferencias varían dependiendo del tipo de asiento utilizado, e incluso del tiempo que se esté sentado (32)
Polly y cols (33) hacen un análisis de las diferentes
formas de cuantificar la lordosis lumbar, encontrando
que las más utilizadas es entre T12/L1 con L5/S1.
Valoración de la disposición sagital de la pelvis
No existe unanimidad a la hora de delimitar los diferentes ángulos que miden la disposición de la pelvis
ni tampoco sobre la nomenclatura de los mismos El
ángulo lumbosacro o ángulo de la articulación lumbosacra (L5-S,) se mide por la intersección de las tangentes del platillo inferior de L5 y del superior de S1
(26, 34-37).
La disposición sagital de la pelvis se puede valorar
midiendo el ángulo de la inclinación, basculación del
sacro o ángulo S1 que lo forman la tangente de la carilla superior de S, con la horizontal (ángulo sacro-horizontal). El ángulo de inclinación pélvica (35) o án-
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TABLA I
Valores radiográficos de referencia para la curva cifótica torácica
Autor (primero)
Rango
Media (DE)
Medición
Boseker (5)
25-42
-
-
Roaf (24)
Bradford (5)
Stagnara(18)
Fon (25)
2-9 años (M)
2-9 años (F)
10-19 años (M)
10-19 años (F)
Moe (6)
Propst-Proctor (26)
Voutsinas (22)
5-9 años
10-14 años
15-20 años
Bernhardt (27)
Chopin (8)
Marnay (16)
Dimeglio (28)
Singer (29)
Cobb(M)
Cobb (F)
Digitalización (M)
Digitalización (F)
20-40
20-40
07-63
-
-
37
T4-T12
5-40
8-36
8-39
11-41
20-40
21-33
0,88 (7,85)
3,87 (6,67)
25,11(8,16)
26,00 (7,43)
27
T5-T12
0-53
27-47
17-57
07-63
36,7 (6,9)
37,5 (8,0)
38,5 (8,1)
36 (10)
37
37 (20)
37
T2/T3-T12
T2/T3-T12
T2/T3ÍT12
T3-T12
T4-T12/L1
T4-T12
26-45
18-40
32-44
20-44
33,8 (5,2)
31,0(11,5)
37,5 (4,7)
32,9(12,5)
T3-T11
T3-T11
T3-T11
T3-T11
TABLA II
Valores radiográficos de la curva lordótica lumbar
Autor (primero)
Rango
Stagnara(18)
32-83
Moe (6)
Propst-Proctor (26)
Voutsinas (22)
5-9 años
10-14 años
15-20 años
Bernhardt (27)
Chopin (8)
Marnay (16)
Dimeglio (28)
Wright (34)
40-60
31-49,5
14-69
40-60
46-66
32-83
25-45
Media (DE)
Medición
50 (30)
Ll-Sl
40
L1-L5
52.2 (10.0)
56.1 (8.7)
56.6(9.1)
44 (12)
50 (10)
56 (10)
50
35
-
Ll-Sl
Ll-Sl
Ll-Sl
T12-L5
L1-L5
Ll-Sl
L1-L5
L1-L5
NOTA: Solo se cita el primer autor de cada trabajo, ordenado por fecha de publicación. Los valores se refieren en grados.
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L. Serna García
TABLA III
Valores radiográficos del ángulo lumbosacro
Autor (primero)
Propst-Proctor (26)
Runge (38)
Marnay (16)
Dimeglio (28)
Wright (34)
Rango
Media
9-16
12
-
20
13
14
14
6-22
Nota: Se mide entre L55S1
TABLA IV
Valores radiográficos del ángulo sacro-horizontal
Autor (primero)
Rango
Media (DE)
Stagnara(18)
19-65
41 (35)
Runge (38)
Chopin (8)
Dimeglio (28)
Wright (34)
Kapandji (35)
30-50
19-65
32-48
30
40 (10)
41
40
30
NOTA: Medición del ángulo entre la carilla superior de S1
Fig. 8. Medición del ángulo S1 (53")y pélvico (68°).
guio P se obtiene de medir el ángulo que existe entre
la línea que une el borde anterior de la base del sacro
(promontorio) con el punto más craneal de la sínfisis
púbica con la horizontal (Fig. 8). Sus valores de normalidad propuestos por diferentes autores están en las
Tablas III y IV. El pars bisagra de Vidal y Marnay
1984 (15, 16), es más complejo de determinar, consiste
en relacionar los ejes de giro del espacio L5-S1, el
centro del cuerpo de S2 y el de las cabezas femorales.
Con el ángulo P y el par bisagra se intenta clasificar
la disposición de la pelvis en tres grupos: normal, anteversión y retroversión. La anteversión de la pelvis se
acompaña de incremento de la lordosis y cifosis; la retroversión pélvica produce disminución de la lordosis
y aumento de la cifosis dorsal (15).
Estudio de la reductibilidad de las desalineaciones
Cuando la exploración clínica indique sospecha de
estructuración o la lectura de la radiografía muestre
signos de estructuración, deberá realizarse una pro-
44
y la horizontal.
yección radiográfica que analice la reductibilidad de
las curvas.
Santonja, desde 1990 (3), realiza una proyección
que denominó en "autocorrección". Esta proyección
determina la corrección activa de la cifosis. Consiste
en invitar al deportista a que se estire al máximo, con
lo que conseguimos la máxima corrección voluntaria
de la cifosis y en esta postura se realiza la radiografía
lateral del raquis torácico en formato de 30x90 e incluso puede sobrar con el de 35x43. En esta radiografía se cuantifica el grado de cifosis por el método de
Cobb (17). La diferencia entre el grado de cifosis en
su actitud habitual y en autocorrección nos dará el
porcentaje activo de corrección (Fig. 9).
Esta proyección es de gran utilidad en la práctica
diaria, porque antes de que aparezcan los signos radiográficos de estructuración (escolares, prepuberales e
incluso puberales) nos permite diferenciar entre las
actitudes cifóticas y las cifosis con tendencia a la estructuración. Las actitudes son aquellas que en la autocorrección se consigue cifosis < 25°.
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Fig. 10a. Posición para la proyección de Stagnara.
Fig. 9. Rx. en autocorrección. Sólo corrige a 56° (T2-T/2), lo
que indica estructuración de la cifosis.
En aquellos deportistas adolescentes o adultos que
ya tengan signos de estructuración, también es de notable utilidad esta radiografía para un mejor conocimiento de la desalineación (flexibilidad), consecuentemente una más adecuada prescripción terapéutica, así como para conocer mejor su posible evolución.
Esta proyección radiográfica es rápida y sencilla de
realizar (mismos preparativos que la radiografía en actitud habitual), permite el control de la postura en la
que se realiza, ya que puede (y debe) tomarse las flechas sagitales en autocorrección en la Sala de Rayos,
lo que permite su comparación con las mediciones obtenidas en la clínica.
Existe otra proyección radiográfica que analiza el
grado de corrección pasivo, que es conocida como la
"proyección de Stagnara", que consiste en una radiografía lateral del raquis dorsal con el sujeto en decúbito supino con un soporte duro bajo el vértice (ápex) de
la curva (4, 6, 7, 8, 16, 39), con muslos y piernas flexionados a 90° y hombros y brazos echados hacia
atrás lo máximo posible (2) (Figs. 10a y 10b). Esta
Fig. 10b. Paciente con cifosis en bipedestación de 63" que sólo
se reduce con la proyección de Stagnara a 42° (estructuración).
proyección es muy incómoda e incluso dolorosa en cifosis estructuradas, por lo que recomendamos solicitarla cuando exista muy poca corrección activa.
La reductibilidad de la lordosis se puede estudiar
mediante una radiografía lateral del raquis lumbar y la
pelvis en decúbito supino con las caderas y rodillas en
máxima flexión que son mantenidas al abrazarse el
paciente los muslos, a esta posición se la denomina en
"gatillo de fusil" (Stagnara). Su normalidad no está
establecida, pero siempre que en esta proyección persista la lordosis se interpreta como estructurada. Su inconveniente es que no es conocida en los centros ni
servicios de radiología, siendo complicado su realización (Fig. 11).
Otra forma de determinar la reductibilidad de la lordosis es realizando una radiografía sentado con la máxima flexión del tronco y las rodillas extendidas (como si intentasen alcanzar o sobrepasar la punta de los
pies). Para Keagan (40) lo normal es una suave inver45
Selección 9 (4):216-229, 2000
L. Serna García
Fig. lia. Posición para la proyección en gatillo de fusil.
Fig. llb. Deportista con lordosis estructurada.
sión de la curva lumbar. Esta proyección se realiza
también para el estudio de la cortedad isquiosural
(41).
Otras proyecciones radiológicas
En la primera evaluación radiográfica del deportista, suele recomendarse la realización de una radiografía A-P de toda la columna vertebral en bipdedestación y descalzo, que servirá para evaluar una posible
alteración en este plano, confirmar la existencia de
anomalías numéricas o malformaciones, así como determinar la madurez ósea según la osificación de las
crestas iliacas. Si no existe sospecha de desalineación
en el plano frontal no se precisará repetir esta proyección.
Puede realizarse también una radiografía lateral del
raquis total en sedentación asténica, con el sujeto sentado sobre un taburete, apoyando los antebrazos sobre
los muslos (41). Esta proyección muestra la disposición de la columna en esta posición tan frecuentemen46
Fig. 12. Rx. lateral del raquis en sedentación asténica. Existe
una cifosis del raquis dorsal y lumbar (-24°), debida a la retroversión de la pelvis (L-H=118a; P=13"y S1= -25").
te adoptada (Fig. 12), permite explicar acuñamientos
vertebrales anteriores de localizaciones poco habituales y puede resultar útil en la evaluación de la enfermedad de Scheüermann tóraco-lumbar (41).
Estudios dinámicos del raquis
Con más frecuencia de la sospechada, si se realiza
una correcta exploración clínica, se encuentran desalineaciones dinámicas, es decir, una correcta disposición del raquis en bipedestación, pero con un notable
incremento de la curvatura dorsal en flexión del tronco, que Bado denominó cifosis funcional (42).
Estos morfotipos raquídeos acontecen sobre todo
durante el crecimiento, antes del estirón puberal y es
indicativo de una evolución del raquis torácico hacia
una cifosis estructurada en los próximos años.
Otro problema más frecuente y que hoy en día aún
no se conoce cual es la repercusión futura, es la inversión moderada o marcada de la lordosis lumbar en fle-
xión del tronco, tanto partiendo de una lordosis normal en bipedestación (actitud cifótica lumbar) (41), o
de una hiperlordosis (hipermovilidad lumbar) (43).
La confirmación radiográfica de ambos procesos
puede obtenerse mediante la realización de una radiografía lateral del raquis torácico, lumbar y parte del
sacro en máxima flexión del tronco estando sentado
(como ejecutando el test distancia dedos-planta).
La cuantificación de las curvaturas se realiza con
igual proceder que en las anteriores y la disposición
de la pelvis se cuantifica midiendo el ángulo sacro-horizontal y sobre todo el lumbo-horizontal en máxima
flexión del tronco (L-Hfx) (44, 45).
En raras ocasiones se precisarán tomografías que se
reservan para aquellos casos en que la deformación
sagital es secundaria a anomalías congénitas y para investigar la posible presencia de infecciones o tumores,
así como las dimensiones del canal raquídeo.
Valoración de la edad esquelética en la pelvis y el
raquis
Es necesario conocer el estado de maduración del
esqueleto, debido al posible agravamiento de las deformidades vertebrales hasta que no alcance la madurez esquelética. Puede obtenerse determinando la maduración esquelética de los huesos iliacos, la de los
cuerpos vertebrales o de la muñeca y mano izquierda.
La osificación de las crestas iliacas, conocido como
Test de Risser (46), se realiza habitualmente en las radiografías ántero-posteriores obtenidas para la valoración del plano frontal del raquis aunque también es
valorable en las radiografías laterales. El núcleo de
osificación aparece a la edad de 11-14 años y la fusión
se completa hacia los 20 años. El momento en el que
la cobertura alcanza la articulación sacroilíaca, coincide, salvo casos excepcionales, con la finalización del
crecimiento; en ese momento el crecimiento vertebral
se considera definitivo y no cabe esperar sensibles
modificaciones de la desalineación raquídea (14). Este
test es útil a partir de los 12-13 años de edad y encuentra su principal aplicación en indicar el potencial
de crecimiento del adolescente.
El test de Risser fue modificado por Dhar y cois en
1993 (47), proponiendo dividirlo en 10 estadios en puesto
de los cinco clásicos, lo que permite una mejor valoración de la maduración esquelética. Este proceder se ha
usado y lo utilizamos con mucha frecuencia en la clínica
al subdividir en dos cada estadio del Risser (1; 1,5; 2;
2,5...) o (1; 1+; 2; 2+...), porque permite clasificar mejor
el desarrollo del iliaco y establecer un más acertado pronóstico. Estos mismos autores también dividen el desarrollo de la apófisis isqüiática en 10 estadios.
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Desarrollo y crecimiento vertebral. Es preciso conocer las particularidades de las estructuras raquídeas
en la infancia y su evolución con la edad.
La osificación de los anillos vertebrales se observa
en las radiografías laterales y con menor claridad en
las proyecciones A-P. Hacia los 7 años de edad, se
aprecia un defecto "en escalón" en los ángulos anteriores superior e inferior de los cuerpos vertebrales,
que desaparece progresivamente al irse completando
la osificación primaria. La osificación secundaria o de
los anillos vertebrales, comienza para algunos autores
a la edad de 6-8 años en las niñas y 7-9 años en los niños (48, 49) y para otros un poco más tarde entre los
10 y 12 años (50, 51). Ocurre en primer lugar en la
parte central del raquis dorsal. En las radiografías se
manifiesta por la aparición de dos puntos de osificación en los ángulos anteriores de los cuerpos vertebrales. Dichos puntos, adoptan luego una forma triangular y van alargándose sobre la silueta de los cuerpos,
de delante atrás, hasta cubrirlos por completo hacia
los 12-13 años de edad y fusionarse con ellos entre los
15 y 18 años (49), aunque otros autores señalan un
margen entre los 14 y los 25 años (48, 51).
Esta cronología en la evolución o desarrollo del raquis puede ayudar a conocer el estado de la osificación vertebral. STAGNARA (1987) (2) recoge en su
libro seis estadios según la fase de osificación:
0. Ausencia de osificación del platillo vertebral.
1. Osificación de morfología puntual (6-8 años en
niñas y 7-9 años en niños).
2. Osificación de morfología triangular (9 a 10
años).
3. Inicio de soldadura al cuerpo vertebral (mayor de
12 años).
4. Soldadura casi completa con presencia de una
pequeña muesca (a partir de los 14 años).
5. Soldadura completa con perfil vertebral de adulto
(14 a 25 años).
En nuestra experiencia el estadio 2 es el más importante en la clínica por ser el de mayor variabilidad
morfológica y en el que aún se puede intervenir terapéuticamente para evitar los acuñamientos vertebrales. Este estadio debería subdividirse al menos en tres
subestadios (Fig. 4b).
La osificación secundaria de los distintos segmentos del raquis no se produce al mismo tiempo, así en
un momento determinado del crecimiento la región
dorsal tendrá un estadio diferente al existente en la región tóraco-lumbar y/o lumbar.
Es importante conocer la cronología de la osificación secundaria para identificar la normalidad, así como las posibles relaciones con los acuñamientos vertebrales anteriores, ya que con la maduración se desa47
L. Serna García
Selección 9 (4):216-229, 2000
rrollan acuñamientos mínimos en las vértebras torácicas, particularmente en las tres apicales, no superando
nunca en condiciones normales los 5o (5).
En este mismo sentido, Krámer (52) indica que los
restos cordales y los trastornos estructurales juveniles
observados frecuentemente no tienen ningún significado clínico e indican, en todo caso, una debilidad de
las estructuras que delimitan el disco con predisposición a las alteraciones del mismo.
Para el estudio de la edad ósea pueden utilizarse el
método basado en la osificación del carpo, metacarpianos y falanges mediante el Atlas de Greulich y Pyle (53), o el método TW2-Rus, o TW2-20 huesos (54,
55).
Estas pruebas permiten establecer la fase de maduración esquelética del sujeto. De este modo, se puede
conocer el período de crecimiento que resta y por tanto, el margen temporal para un posible agravamiento o
evolución de la deformidad espinal. Las correlaciones
entre los tres métodos no siempre existen, pero, en
cualquier caso, la vigencia de todas ellas se mantiene
en la actualidad.
Periodicidad de los exámenes radiográficos
Solo en aquellos casos en los que la exploración
clínica presente signos de desalineación en el plano
sagital realizaremos el estudio radiográfico inicial,
evitando de esta forma la realización de estudios radiográficos sistemáticos iniciales. Los estudios radiográficos posteriores no deberán de tener un plazo determinado sino que serán realizados en función de los
cambios observados en la exploración clínica, la edad
del paciente (edad ósea), siendo en época de crecimiento más cercanos en el tiempo pero nunca con una
periodicidad menor de 6 meses, y en función de los
hallazgos radiográficos encontrados.
Correspondencia: Dr. F.
Santonja Medina
Facultad de Medicina
Campus de Espinardo
30100 Murcia
48
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Valoración radiográfica de las desalineaciones sagitales del raquis

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