admissions process / proceso de admisiones student health form

admissions process / proceso de admisiones student health form

ADMISSIONS PROCESS / PROCESO DE ADMISIONES
STUDENT HEALTH FORM / FICHA MÉDICA
Please complete and sign the following form: / Por favor, complete y firme el siguiente formulario:
STUDENT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL ALUMNO
Last Name / Apellido:
First Name / Nombre:
PARENT/LEGAL GUARDIAN 1 / PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL
Last Name / Apellido:
First Name / Nombre:
PARENT/LEGAL GUARDIAN 2 / PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL
Last Name / Apellido:
First Name / Nombre:
DATA PROTECTION / PROTECCIÓN DE DATOS
In compliance with Spanish personal data protection legislation, “Fundación Benjamin Franklin” (BFIS), with address in Barcelona, Martorell y
Peña 9, 08017, and email [email protected], informs you that this information is required to complete the admissions process, to meet your
child’s needs, and provide a healthy and safe environment at BFIS. You may choose not to provide this information, but not doing so will hinder
BFIS capacity to provide said environment and you should contact the Admissions office before starting the admissions process. The data
contained in this form will be added to a database whose responsible is the Nurse at BFIS. You authorize BFIS to use said data in the
admissions process. You may always exercise your right to access, modify, cancel and/or oppose your data in the database, as well as to deny
the aforementioned authorization, informing in writing the school Nurse./ En cumplimiento de la normativa vigente sobre protección de datos de
carácter personal, la Fundación Privada Benjamin Franklin (BFIS) - con dirección en Barcelona, calle Martorell y Peña 9, 08017, y correo
electrónico [email protected] – le informa de que los datos aquí proporcionados son necesarios al objeto de que BFIS satisfaga las
necesidades de su hijo, garantizar un entorno seguro y saludable en BFIS, y cursar el proceso de admisiones. Facilitar dichos datos es voluntario, pero
no facilitarlos entorpecerá la consecución de los referidos objetivos y deberá ponerse en contacto con la Oficina de Admisiones antes de iniciar
el proceso de admisiones. Los referidos datos serán incluidos en una base de datos cuyo responsable es la enfermera de BFIS. Usted
consiente a BFIS para que haga uso de los datos con las finalidades descritas, así como que los incorpore a la referida base de datos. Puede
en cualquier momento ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos previstos en la referida
normativa, así como revocar su consentimiento, dirigiéndose por escrito a la enfermera de BFIS.
ALLERGIES & INTOLERANCES / ALERGIAS & INTOLERANCIAS
Does your child have any allergies and/or intolerances? (food, medicines, plants, animals, etc.) / Tiene su hijo alguna alergia e/o intolerancia?
(Alimentos, medicinas, animales, medioambiental, etc.)
No
Yes
If yes, please describe what they are and how they are treated: / Si responde afirmativamente, por favor detalle cuáles son y cómo se tratan:
Tel. +34 93 434 23 80 Fax +34 93 417 36 33 E-mail: [email protected] www.bfischool.org Martorell i Peña, 9, 08017 Barcelona, Spain N.I.F. G-58203522
MEDICATION / MEDICACIÓN
Does your child take any medication (prescription, OTC, herbal, etc.) regularly? / Toma su hijo alguna medicación (con receta médica, OTC, de
herboristería, etc.) de forma habitual?
No
Yes
Please explain: / Por favor, detalle:
MEDICAL HISTORY / HISTORIAL MÉDICO
Please indicate if your child has had/has any of the following: / Indique si su hijo ha sufrido/sufre alguno de los siguientes:
No
Yes
Allergies /Alergias
Asthma or breathing problems / Asma o problemas respiratorios
Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder / Déficit de atencion / Hiperactividad
Behavioral problems / Problemas de comportamiento
Eating disorder / Trastorno alimenticio
Autism spectrum disorder / Developmental disorder / TEA / Desordenes del desarrollo
Bleeding problem / Problemas hematológicos
Diabetes / Diabetes
Epilepsy / Epilepsia
Hearing problems / Deafness / Problemas de audición
Heart problems / Problemas cardíacos
High/Low blood pressure / Hipertensión/Hipotensión
Seizures / Convulsiones
Speech problems / Problemas del habla
Vision problems / Problemas de visión
Adopted child: / Hijo adoptado:
At what age was your child adopted? / Edad de adopción:
Surrogate child / Hijo por gestación subrogada:
Other important health-related information about your child, not listed above, you may wish to include: / Más información relativa a la salud de
su hijo, no incluida anteriormente, que quiera compartir con la escuela:
I certify that all information given is correct and complete. Failure to declare accurate and full medical information or withhold such information,
may result in withdrawal of the application or, if enrolled, withdraw the student from BFIS. / Certifico que la información facilitada en este
formulario es cierta y detallada. No facilitar toda la información médica y/o que esta no sea cierta, será motivo suficiente para no cursar la
solicitud de admisiones o, si aceptado, expulsar al alumno de BFIS.
Parent –Legal Guardian 1 / Padre/Madre/Tutor Legal
Parent –Legal Guardian 2/ Padre/Madre/Tutor Legal
Signature / Firma
Signature / Firma
Date/Fecha
Date/Fecha
Tel. +34 93 434 23 80 Fax +34 93 417 36 33 E-mail: [email protected] www.bfischool.org Martorell i Peña, 9, 08017 Barcelona, Spain N.I.F. G-58203522