Marcadores serológicos en la enfermedad celíaca

“Marcadores serológicos en
la enfermedad celíaca”
Trastornos inducidos por gluten
 Reacciones de hipersensibilidad: Alergia al trigo
 Reacciones autoinmunes:
Enfermedad celíaca
Dermatitis herpetiforme
Ataxia por gluten
 No alérgica / no autoinmune: Sensibilidad al gluten no celíaca
Etiología
La Enfermedad Celíaca es el resultado final de 3 procesos:
A- Predisposición genética: HLA DQ2
HLA DQ8
B- Factores ambientales: Gluten (¿sólo?)
C- Inflamación con base inmunológica
Diagnóstico
Clínica
Serología
Histología
Estudio genético
Fisiopatología de la EC
Adaptado y modificado de:
Fasano A and Donohue TS. Mechanisms of Disease: the role of intestinal barrier function
in the pathogenesis of gastrointestinal autoimmune diseases. Nature Clinical Practice
Gastroenterology & Hepatology 2005; 2: 416-22.
Jabri B, et al. Innate and adaptive immunity: the Yin and Yang of celiac disease.
Immunological Reviews 2005; 206: 219–231.
Stepniak D and Koning F. Celiac Disease—Sandwiched between Innate and Adaptive
Immunity. Human Immunology 2006; 67: 460–8.
Green P and Cellier C. Celiac Disease. N Engl J Med 2007;357:1731-43.
z
LIE
IL15 / MIC-A /HLA-E
Citocinas
Tg
P
APC
B
T
TOLERANCIA
Enfermedad
autoinmune
RESPUESTA
T
EC clásica
EC no clásica
EC potencial
Individuos sanos
Susceptibilidad genética
+ Alteración de la mucosa intestinal --
Marcadores serológicos
Pirámide actual
Enfermedades que se asocian frecuentemente a la EC
Enfermedades inmunológicas
Diabetes mellitus tipo I
Tiroiditis
Addison
Hepatopatías autoinmunes
Sjögren
Enfermedades reumáticas
Fibrosis intersticial crónica
Enfermedades inflamatorias intestinales
Púrpura trombocitopénica
Anemia hemolítica autoinmune
Nefropatía por IgA
Enteropatía inducida por leche de vaca
Trastornos neurológicos y psiquiátricos
Encefalopatía progresiva
Síndromes cerebelosos
Epilepsia con calcificación cerebelosa posterior
Leucoencefalopatía
Demencia con atrofia cerebelar
Autismo
Otras asociaciones
Fibrosis quística
Síndrome de Down
Cistinuria
Afecciones malignas
¿Cuál es el reto?
Autoanticuerpos presentes en EC
Acs ANTIGLIADINA (AGA)
 Gran heterogeneidad en resultados (equipos / valores de
corte)
 Isotipos utilizados: G y A (mayor S y E para el isotipo IgA)
 Estudios sugieren mayor S que EMA y anti TGt en menores
de 2 años
 AGA G y A: más frecuentes en la DH y ataxia al gluten, y
suelen observarse en la sensibilidad al gluten no celíaco (en
todos los casos a-DGP negativos)
 AGA G y E: alergia al gluten (en este caso a-DGP negativo)
Lagerqvist C, et al. Antigliadin Immunoglobulin A Best in Finding Celiac Disease in Children
Younger Than 18 Months of Age. Lagerqvist et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47:
428-35.
Acs ANTIGLIADINA (AGA): utilidad clínica
 Diagnóstico en general
 Diagnóstico de EC en las siguientes
situaciones:
•Déficit de IgA
• Niños menores de 2 años
• Niños y adultos con Marsh
1 y 2 sin atrofia
 Monitoreo de la EC
(la nativa negativiza a los 6
meses y positiviza a los 15 días y DGP persiste hasta el
año y se mantiene en pacientes con dieta que siguen
sintomáticos)
Acs ANTIENDOMISIO (EMA)
 En la década del 80 reemplazó al AGA
 Isotipos utilizados: G y A (mayor S y E para el isotipo IgA)
 Se describe como reactivo frente a la sustancia interfibrilar
del músculo liso dando un patrón reticular por IFI en la
muscularis mucosa de la porción distal del esófago de mono
 En esófago de mono S:98% y E:100%
 Isotipo G menor S y E.
 Verdadero autoantígeno, TGt
 Negativiza a partir de los 6 meses de la DEG
Acs ANTIENDOMISIO (EMA): utilidad clínica
 Diagnóstico en general
 Diagnóstico de EC en niños con valores de a-TGt
mayor de 10 veces el límite superior y DQ2 y/o DQ8
positivos (ESPGHAN) sin biopsia.
 Confirmación en pacientes asintomáticos sin dieta
con valores de a-TGt entre el límite superior y 3
veces el mismo. Si EMA es negativo se repite 3-6
meses después.
Acs ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR (a-TGt)
 Se incorporaron a partir de fines de la década del 90.
 Isotipos utilizados: G y A (mayor S y E para el isotipo IgA)
 Autoantígeno TGt (enzima intracelular)
 Elevada especificidad y sensibilidad S:95% y E:97%
 Isotipo G menor S y E.
 Los resultados en adultos son de menor concentración que
en niños (excepción niños menores de 2 años)
 Por la sencillez técnica de su determinación (EIA) y S y E
comparable a la de EMA, es el Ac de elección.
 Buena correlación con el EMA.
Negativiza a partir de los 6 meses de la DEG
¿Qué debo saber para elegir una reactivo
comercial?
Acs ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR (a-TGt):
utilidad clínica
 Diagnóstico en general (Ac de elección)
 Diagnóstico de EC en niños con valores de a-TGt
mayor de 10 veces el límite superior y DQ2 y/o DQ8
positivos + EMA positivo (ESPGHAN) sin biopsia.
 Estudios poblacionales
 Ensayos como los ARA y AJA se han dejado de utilizar
 Recientemente se han desarrollado ensayos de inmunoabsorción
ligada a enzimas (ELISA) para la detección semicuantitativa de
anticuerpos IgA e IgG frente a péptidos desaminados sintéticos
derivados de la gliadina en el suero humano. La presencia de
estos anticuerpos antipéptidos desaminados puede utilizarse
conjuntamente con los resultados de la exploración física y otras
pruebas de laboratorio para ayudar a diagnosticar la enfermedad
celíaca tanto con suficiente IgA como deficitaria en IgA.
 IMPORTANTE: LA PRUEBA QUE DETECTA EL ISOTIPO IgG ES
MÁS ESPECÍFICA
Tests aislados y combinaciones
Anticuerpo
S(%)
DGP A
98.3
DGP G
96.7
DGP G/A
98.3
TGt A
95.0
DGP A + TGt A
100.0
DGP G + TGt A
100.0
DGP G/A + TGt A 100.0
E (%)
93.8
100.0
98.8
97.5
92.6
97.5
96.3
VPP
92.2
100.0
98.3
96.6
90.9
96.7
95.2
VPN
98.7
97.6
98.8
96.3
100.0
100.0
100.0
Niveloni S, et al. Antibodies against Synthetic Deamidated Gliadin Peptides as Predictors
of Celiac Disease: Prospective Assessment in an Adult Population with a High Pretest
Probability of Disease. Clinical Chemistry 2007; 53:2186–92.
Sensibilidad y especificidad diagnóstica
Anticuerpo
S(%)
DGP A
90.8
DGP G
95.0
DGP G/A
97.5
TGt A
96.6
TGt G
12.6
DGP G/A + TGt A 100.0
E (%)
94.7
98.2
98.2
100.0
100.0
94.7
Agardh D. Antibodies Against Synthetic Deamidated Gliadin Peptides and Tissue
Transglutaminase for the Identification of Childhood Celiac Disease. Clinical Gastroenterology
and Hepatology 2007;5:1276–1281
Resumen de las características de los
marcadores serológicos en EC
Anticuerpo
AGA A
AGA G
EMA A
TGt A
TGt G
DGP A
DGP G
DGP G/A
S(%)
85
85
95
98
70
88
80
97
E (%)
90
80
99
98
95
95
98
95
VPP
18
31
83
72
42
44
68
51
VPN
99
99
99
99
99
99
99
99
Leffler D and Schuppan D.Update on Serologic Testing in Celiac Disease. Am J Gastroenterol
2010;105:2520–2524
ALIMENTOS Y BEBIDAS
BOCA Y
ESÓFAGO
Amilasa
salival
ESTÓMAGO
Jugo gástrico
• Pepsina
• HCl
Jugo pancreático
• Bicarbonato
• Enzimas
Alcohol
DUODENO
Bilis
YEYUNO
Enzimas del borde
en cepillo intestinal
ILEON
Cl-, SO42Hierro
Calcio
Magnesio
Glucosa, galactosa, fructosa
Vitamina C
Tiamina
Vitaminas
Riboflavina
hidrosolubles
Piridoxina
Ácido fólico
Proteína
Vitaminas A, D, E K
Grasa
Colesterol
CORAZÓN
QUILÍFEROS
(sistema linfático)
Vena subclavia
Izquierda y yugular
Interna izquierda
Sales biliares y vitamina B12
COLON
RECTO
ANO
HECES
Na+, K+
Vitamina K formada por
acción bacteriana
H2O
Vena porta
hepática
HIGADO
Otras causas de atrofia vellosa










Giardiasis
Enteritis por radiación
Enteropatía autoinmune
Enfermedad de Whipple
Tuberculosis
Esprue tropical
Enteropatía por el virus de la inmunodeficiencia humana
Linfoma intestinal
Síndrome de Zollinger-Ellison
Enfermedad de Crohn
“…el auténtico gold standard en el diagnóstico de la
enfermedad celíaca no es la histología, sino el
gastroenterólogo, que es el único que conoce al
paciente, establece los distintas pruebas y el
momento de realización de las mismas, y el único
que puede interpretar en conjunto el resultado de
todos los datos disponibles: clínicos, serológicos,
histológicos y genéticos…”
Villanacci V. Gold standard in celiac disease diagnosis. Dig Liver Dis 2010;42:664
Algoritmo diagnóstico para la EC
Sospecha clínica
Cuantificación de IgA
IgA normal
IgA baja o ausente
AGA-IgA
AGA-IgG
EMA-IgA
EMA-IgG
+
ATGt-IgA
+
Biopsia
DPG-IgG
DPG-IgG
-
Sospecha
persistente
-
+
EC
-
Inconsistencia
con el hallazgo
serológico
HLA-DQ2
HLA-DQ8
No EC
ATGt-IgG
HLA-DQ2
HLA-DQ8
+
EC
probable
-
HLA-DQ2
HLA-DQ8
No EC
+
EC
probable
Seguimiento del
paciente
No hablar, no ver o no escuchar, no previene la
enfermedad celíaca