MQHR Volunteer Application - Catholic Diocese of Lexington

MQHR Volunteer Application - Catholic Diocese of Lexington

MQHR Volunteer Application
Please list each of the ministries in which you serve.
Name
Address
City, State, Zip Code
Email Address
Home Phone
Cell Phone
I. Have you participated in VIRTUS - Protecting God's Children For Adults ®?
YES
or
NO
If "NO", please register at www.VIRTUS.org.
II. In 2012, have you completed a BACKGROUND CHECK INQUIRY?
YES
or
NO
If "NO", and your ministry is considered to have direct contact with children or vulnerable
adults, please submit a BACKGROUND CHECK INQUIRY form.
III. CODE OF PASTORAL CONDUCT ACKNOWLEDGEMENT:
I hereby acknowledge that I understand that I am required to read the Catholic Diocese of Lexington Code of Pastoral Conduct, revised
August 2006 , and will read the code of conduct before participating or volunteering in the Diocese of Lexington, Kentucky. I
understand that the Code of Pastoral Conduct can be found at http://home.catholicweb.com/MQHRFaithFormation/files/SECodeofPastoralConduct-Aug2006-English.pdf or that by request I will be provided with a copy. I understand that I may meet with my
parish, school, or diocesan leadership to review the code.
TECHNOLOGY CODE OF CONDUCT ACKNOWLEDGEMENT:
I hereby acknowledge that I understand that I am required to read the Catholic Diocese of Lexington Technology Code of Conduct,
dated May, 16, 2011 , and will read the code of conduct before participating or volunteering in any function or ministry of the Diocese
of Lexington, Kentucky. I understand that the Technology Code of Conduct can be found at
http://home.catholicweb.com/MQHRFaithFormation/files/LexingtonDioceseTechnologyCodeofConduct-07-23-13.pdf or that by
request I will be provided with a copy. I understand that I may meet with my parish, school, or diocesan leadership to review the code.
CERTIFICATION:
I hereby attest and certify that I have never been accused of, convicted of, nor pled guilty to: sexual abuse, gross sexual imposition,
voyeurism, public indecency, or any existing or former offense of any municipal corporation, this state, any other state of the United
States, or any other country than the United States that is substantially equivalent to any of the above offenses. (If you have been
accused of, convicted, or pled guilty to any of the above offenses and wish to explain the circumstances thereof, please do so on a
separate sheet). I further certify that I have never been discharged from employment or a volunteer position because of any activity
covered by the foregoing statutes.
I further authorize the Roman Catholic Diocese of Lexington to conduct a check of my police criminal records.
I hereby attest and certify that the above information provided by me is true and correct to the best of my knowledge. I understand that
misrepresentations or omissions may disqualify my participation in the Diocese of Lexington Kentucky ministries or functions.
Signature
Witness
Print Name
Date
Solicitud Para Voluntarios
Por favor anote todos los ministerios en los que ayuda.
Nombre
Dirección
Cuidad, Estado, Código Postal
Correo Electrónico
Teléfono de Casa
Teléfono Celular
I. VIRTUS - Protegiendo a los Niños de Dios ® Programa para Adultos
Fecha de la Sesión
II. PETICION PARA REVISION DE ANTECEDENTES
Fecha entregada a MQHR
III. RECONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE CONDUCTA PASTORAL:
Entiendo que tengo que leer el Código de Conducta Pastoral de la Diocesis Católica de Lexington, revisada en agosto del 2006 y leeré el
código de conducta antes de participar en activadades voluntarias de la Diocesis de Lexingtonm Kentucky. Entiendo que el Código de
Conducta Pastoral puede encontrarse en el siguiente enlace http://home.catholicweb.com/MQHRFaithFormation/files/SECodeofPastoralConduct-Aug2006-Spanish.pdf o que puedo si necesito una copia. Estoy de acuerdo en reunirme con mi parroquia,
escuela, o líderes diocesanos para revisar el código.
RECONOCIMIENTO DEL CODIGO DE CONDUCTA DE TECNOLOGIA:
Entiendo que estoy obligado a leer el codigo de conducta de tecnologia, fechado el 16 de mayo del 2011y leeré el código de conducta
antes de participar en actividades como voluntario o funciones o ministerios de la Diocesis de Lexington. Kentucky. Entiendo que el
código de conducta de tecnología puede encontrarse en el siguiente enlace
http://home.catholicweb.com/MQHRFaithFormation/files/LexingtonDioceseTechnologyCodeofConduct-07-23-13.pdf o que
puedo si necesito pedir una copia. Estoy de acuerdo en reunirme con mi parroquia, escuela o líderes diocesanos para revisar el código.
CERTIFICACION:
Atestiguo y certifico que no he sido nunca acusado de, convicto o sentenciado, ni tampoco me he declarado culpable de: abuso sexual,
imposicion sexual, bouyerismo, indecencia pública u ofensa previa o existente de corporacion municipal, en este estado o ningun otro
estado de los Estados Unidos o fuera de el que sea equivalente a alguna de las ofensas descritas. (Si usted ha sido acusado de,
sentenciado de, o se declaro culpable de alguna de las ofensas mencionadas arriba y desea explicar las circunstancias de eso, por favor
hágalo en otra hoja separada.) Además yo certifico que nunca he sido despedido del empleo o de una posición de voluntario por alguna
de las actividades cubiertas en los estatutos precendentes.
Yo por este medio autorizo a cualquier empleador presente o anterior, persona, despacho, corporación, medico, o agencia gubernamental
a contestar todas las preguntas y a dar o proveer cualquier información que sea de su conocimiento o en los registros lidiando con las
áreas de conducta mencionadas arriba, y los libero de cualquier daño y responsabilidad por liberar cualquier información que sea de su
conocimiento y que este en sus registros. Adamás autorizo a la Diócesis Católica Romana de Lexington a conducir y checar mis
antecedentes penales policiales de acuerdo con KRS 153.483, KRS 17.160, y KRS 17.165.
Yo por este medio doy fe y certifico que la información anterior aquí arriba provista por mi es verdadera y correcta a lo mejor de mi
conocimiento. Entiendo que la falta de representacion y omisiones pueden invalidar mi participacion en los ministerios o funciones de la
Diocesis de Lexinton.
Firma
Testigo
Escriba su Nombre
Fecha