formulario universal de medicamentos

FORMULARIO UNIVERSAL DE MEDICAMENTOS
Un consultorio de
Lexington Medical Center
120 West Hospital Drive, West Columbia, SC 29169 • (803) 791-2722
Lexington Medical Center Lexington, 811 West Main Street, Sala 202, Lexington, SC 29072 • (803) 785-4780
723 South Lake Drive, Lexington, SC 29072 • (803) 359-4133
Nombre:_______________________________________________________________
Fecha en que comenzó a completar el formulario:____________________
Fecha de Nacimiento:_________________________________________________
Contactos de Emergencia (nombre y número de teléfono)
Dirección:______________________________________________________________
1___________________________________ (
) ________ –_____________
Número de Teléfono:__________________________________________________
2___________________________________ (
) ________ –_____________
REGISTRO DE VACUNAS (Si sabe la fecha/el año de la última dosis administrada, anótela/lo)
Tétano___________________________
Vacuna contra la Influenza______________
Otra_____________________
Vacuna contra la Pulmonía____________
Vacuna contra la Hepatitis______________
________________________
Alérgico(a) a
Descripción de la Reacción
Alérgico(a) a
Descripción de la Reacción
ANOTE TODOS LOS MEDICAMENTOS CON QUE USTED SE TRATA ACTUALMENTE: medicamentos recetados y sin
receta (por ejemplo: aspirina, antiácidos) y hierbas (por ejemplo: ginseng, ginkgo). Incluya los medicamentos que se
toma según sea necesario (por ejemplo: nitroglicerina).
Fecha
8363-010-1SP (12/15)
Nombre del
Medicamento
y la Dosis
Instrucciones:
Utilice instrucciones claras y
apropiadas para pacientes.
(No use abreviaciones médicas)
Fecha en que
suspendió el
medicamento
NOTAS: Razón por la
cual lo toma y nombre
del Médico