Hernia inguinal adquirida - EQUISAN Veterinaria Equina Integral

Hernia inguinal adquirida - EQUISAN Veterinaria Equina Integral

Hernia inguinal adquirida: Corrección cerrada y hernioplastia de prevención en un semental PRE. María Jordá Sanz. Elena Solano Agustín Veterinaria. Universidad Alfonso X El sabio [email protected] Juan A. Muñoz Moran. Manuel Iglesias García. Eduardo Lloret Chao Veterinaria. Universidad Alfonso X El Sabio [email protected] RESUMEN: Las hernias inguinales son una de las grandes amenazas para los caballos sementales ya que comprometen su vida y su valor como reproductores. La técnica más común para solucionar estas hernias es de tipo quirúrgico con castración y laparotomía exploratoria. Se ha observado que no es necesario realizar este procedimiento quirúrgico en todos los casos ya que la hernia se puede corregir mediante un masaje escrotal (corrección cerrada). Por otro lado, estas hernias aunque queden resueltas pueden recurrir si no se ha realizado la castración y cierre del anillo inguinal externo. Para prevenir la recidiva en el caso de no realizar la castración del semental se ha desarrollado una técnica quirúrgica, la hernioplastia. Este caso se centra en un semental que presenta una hernia inguinal adquirida del lado izquierdo que se resuelve mediante masaje escrotal bajo anestesia general. Tras la reducción de la hernia se realizó una laparotomía por la línea media en la que se observó una necrosis isquémica focal de yeyuno que requirió una enterectomía y anastomosis término terminal. A los 20 días de la laparotomía se realizó por laparoscopia una hernioplastia bilateral de prevención usando la transposición de un colgajo peritoneal para evitar las recidivas ya que el caballo no fue castrado. La evolución de este caballo fue positiva y al igual que los resultados publicados en diferentes artículos se puede concluir que esta técnica permite la prevención de futuras hernias inguinales en caballos sementales sin necesidad de castrarlos. PALABRAS CLAVE: Hernia inguinal, hernioplastia, laparoscopia, colgajo peritoneal INTRODUCCIÓN Las hernias inguinales adquiridas en équidos enteros pueden estar ocasionadas por esfuerzos físicos intensos (p.e. la monta, ejercicio), causando episodios agudos de dolor abdominal y generando la sintomatología propia del síndrome abdominal agudo. Ciertas razas parecen estar predispuestas entre las que encontramos los caballos pura raza española(6). La mayoría de los casos de hernias inguinales adquiridas son estrangulantes y se precisa de una rápida actuación para evitar la necrosis del segmento herniado. La mortalidad en el caso de una hernia inguinal estrangulante en sementales supera el 25% (1,2). La reducción cerrada de la hernia inguinal adquirida es un método sencillo y eficaz en muchos casos. A la demanda del propietario el caballo puede ser castrado unilateral o bilateralmente cerrándose el anillo inguinal externo evitándose así las recidivas de la hernia. Si se desea conservar los testículos es aconsejable de reducir el tamaño del anillo vaginal mediante una hernioplastia con un colgajo peritoneal o con el uso de cianoacrilato (3). En el presente caso se describe el tratamiento de una hernia inguinal adquirida mediante masaje escrotal, laparotomía exploratoria y hernioplastia preventiva en un segundo acto quirúrgico. MATERIAL Y MÉTODOS Se remite al hospital veterinario de la Universidad Alfonso X El Sabio un semental PRE de 8 años de edad por una historia de hernia inguinal izquierda de 5 horas de duración. El caballo realiza doma clásica y también es semental reproductor. En el examen clínico se aprecia el escroto izquierdo engrosado y frío a la palpación y en el examen ecográfico se observa la presencia de intestino delgado en la cavidad escrotal izquierda. Se decide realizar una reducción cerrada de la hernia mediante masaje escrotal bajo anestesia general. Fue premedicado con penicilina sódica (22000 UI/kg IV), gentamicina (6.6 mg/kg IV) y flunixin meglumine (1.1 mg/kg IV) y sedado con romifidina (0.08 mg/kg IV). La inducción anestésica se realizó con diazepam (0.04mg/kg IV) y ketamina (2.2mg/kg IV). Se mantuvo la anestesia usando Isofluorano en oxígeno con ventilación con presión positiva intermitente. La técnica de masaje escrotal se realiza con el caballo en decúbito dorsal y elevando los miembros pélvicos con una grúa para mantener la tibia paralela al suelo y los corvejones con una inclinación de 90º. A continuación el manipulador sujeta con una mano el testículo y con la otra realiza un firme masaje desde el testículo hacia el canal inguinal con el fin de reducir así la hernia (5). Tras la reducción de la hernia se realiza una laparotomía exploratoria por la línea media ya que se tenían dudas sobre la viabilidad del intestino encarcerado. Se observa una necrosis isquémica focal de yeyuno que requiere una resección y anastomosis. Esta se realiza de forma termino terminal en una capa (sero-­‐muscular) con sutura Lambert e hilo PDS 3-­‐0 (polidioxanona). A petición del propietario el caballo no es castrado ya que nos hallamos ante un semental al que se le quiere preservar su capacidad reproductiva. La recuperación de la cirugía es satisfactoria (5). Para prevenir una eventual recidiva de la hernia inguinal se decide practicar, 20 días más tarde, una hernioplastia de prevención en estación mediante laparoscopia por transposición de un colgajo peritoneal. La técnica comienza introduciendo el laparoscopio en un portal situado entre el 17º y 18º espacio intercostal izquierdo, 5 cm ventral al borde ventral de la tuberosidad coxal. El abdomen es sido insuflado con CO2 hasta que el anillo inguinal izquierdo es visible. Posteriormente se realizan otros dos portales (instrumentales) en la fosa paralumbar. El primero se encuentra en el margen más dorsal del músculo oblicuo interno, a medio camino entre la última costilla y la tuberosidad coxal. El segundo está situado más ventral, a nivel del anillo inguinal interno lo más caudalmente posible y proximal al pliegue de la babilla. Se realiza una infiltración con anestesia local (20 ml de mepivacaína al 2 %) del peritoneo donde se realizará el colgajo con una aguja de laparoscopia introducida por el portal instrumental dorsal. A continuación se procede a realizar el colgajo, el cual tiene forma de U invertida, con 10 cm de largo y 6 cm de ancho. El colgajo se diseca justo en craneal y dorsal al anillo vaginal con unas tijeras laparoscópicas introducidas por el portal instrumental dorsal. El borde vertical caudal se realiza haciendo una incisión en el peritoneo incluyendo el mesorquio y llegando al anillo vaginal. En el portal distal se introducen unas pinzas de agarre Babcock para sujetar la esquina caudal de la porción horizontal del colgajo y el borde vertical craneal se realiza 3-­‐4 cm cranealmente. Con las tijeras se diseca el colgajo del músculo hasta que el colgajo puede ser rotado caudalmente (rotación de 180º) sobre el anillo vaginal asegurándose que cubre la parte caudal del anillo. A continuación el colgajo es agarrado con la pinza de agarre introducida por el portal instrumental dorsal y se introduce un grapadora laparoscópica (Endo Universal, 65º) por el portal ventral para fijar el colgajo tanto en la parte caudal, media y craneal del anillo vaginal (Fig. 1A y 1B). La correcta fijación del colgajo es evaluada mediante una tracción delicada de éste y del mesorquio. Posteriormente el procedimiento es realizado de forma similar en el lado derecho. Los portales se cierran en 2 capas, usando una sutura 2-­‐0 para el subcutáneo y grapas para la piel (5). Figuras 1A y 1B. Imágenes laparoscópicas del anillo vaginal izquierdo (A) y tras la fijación del colgajo (B). Tras la cirugía se continúa el tratamiento antibiótico durante 3 días y antiinflamatorio durante 6 días más. Las grapas de los portales se quitan a los 14 días y el caballo guarda reposo durante 2 semanas. Tras las 2 semanas se empieza a ejercitar el caballo con paseos leves de 10-­‐15 minutos durante 6 semanas y luego el ejercicio aumenta progresivamente. RESULTADOS La reducción manual fue eficaz obteniéndose una liberación del intestino tras 5 minutos de masaje escrotal. El caballo no presentó complicaciones post operatorias ni tras la laparotomía en la que se realizó una enterectomía yeyunoyeyunal ni tras la laparoscopia para realizar la hernioplastia. El caballo no ha tenido recidiva de la hernia inguinal hasta ahora (6 meses post-­‐operatorios), los testículos no presentan ninguna anomalía y a los 3 meses post operatorios comenzó a realizar una actividad normal. DISCUSIÓN La corrección cerrada de una hernia inguinal es una técnica rápida y eficaz en muchos casos. Si se corrige con rapidez tras el masaje y el caballo no presenta signos de necrosis intestinal, no es necesario realizar una laparotomía exploratoria ya que el intestino delgado es viable en la mayoría de estos casos. Si el cirujano tiene dudas sobre la viabilidad del intestino este debe ser evaluado mediante una laparotomía exploratoria. Si tras el masaje escrotal no se realiza la laparotomía el caballo debe ser monitorizado durante los 2-­‐3 días siguientes y una laparotomía debe ser realizada lo antes posible si aparecen síntomas de necrosis intestinal (íleo paralítico, peritonitis, endotoxemia…) (1,2). La técnica de masaje escrotal descrita en este caso se realiza bajo anestesia general y si tras 20 minutos de manipulación no se ha producido la resolución no se considerará satisfactoria y se debe realizar un abordaje directo de la hernia (1,2). Otras técnicas de reducción cerrada de hernias inguinales incluyen la manipulación por vía rectal y escrotal simultanea tanto bajo anestesia general como en la estación. Las hernias inguinales pueden recidivar (no hemos encontrado en la bibliografía estadísticas al respecto), para evitarlo o el caballo es castrado y se cierran los anillos inguinales externos o se realiza una hernioplastia en la que se preservan los testículos. En la mayoría de los casos la hernia inguinal no produce necrosis del testículo afectado. Debemos citar que hemos tenido un caso de hernia inguinal en el que se realizó hernioplastia y el testículo afectado presentó una necrosis con atrofia testicular secundaria probablemente debida a la compresión vascular sufrida durante la hernia. La hernioplastia no afecta a la capacidad del caballo para volver a su anterior actividad reproductiva (5). Dicha técnica fue descrita inicialmente bajo anestesia general y posteriormente con el caballo en estación. En este caso la hernioplastia se realizó con un colgajo peritoneal fijado con grapas pero recientemente ha sido descrita usando cyanoacrilato para pegar los bordes del anillo vaginal y reducir así su tamaño (3,4). En conclusión se puede decir que la hernioplastia con colgajo peritoneal en estación es una cirugía efectiva y segura para prevenir recidivas de hernias inguinales adquiridas si no se desea castrar al caballo. La técnica es mínimamente invasiva, no tienen ningún efecto aparente sobre la fertilidad y el caballo puede volver rápidamente a su actividad reproductiva y deportiva. BIBLIOGRAFÍA 1. Meulyzer M. Manual reduction of scrotal hernias in stallions: technique and outcome over the course of 10 years. European Veterinary Conference Voorjaarsdagen. Holanda. 2013 2. Wilderjans H, Simon O, Boussauw B. Manual closed non-­‐surgical reduction of strangulated inguinal hernias in stallions. World Equine Veterinary Association Congress. Guarujá, São Paulo, Brasil. 2009 3. Rossignol F, Mespoulhes-­‐Rivière C. Standing Laparoscopic Inguinal Hernioplasty Using Cyanoacrylate for Preventing Recurrence of Acquired Strangulated Inguinal Herniation in 10 Stallions. Vet Surg 2014; 43: 6-­‐11. 4. Rossignol F, Perrin R, Boening KJ. Laparoscopic hernioplasty in recumbent horses using transposition of a peritoneal flap. Vet Surg 2007; 36:557–562. 5. Wilderjans H, Meulyzer M, Simon O. Standing Laparoscopic Peritoneal Flap Hernioplasty Technique for Preventing Recurrence of Acquired Strangulating Inguinal Herniation in Stallions. Vet Surg 2012; 41: 292-­‐299 6. Muñoz E, Argüelles D, Areste L, San Miguel L, Prades M. Retrospective analysis of exploratory laparotomies in 192 Andalusian horses and 276 horses of other breeds. The Veterinary Record 2008; 162: 303-­‐306