Colgajos de periostio para reconstruir el piso anterior del cráneo en

Cirugja Plástica Ibero-Latinoamericana.
Vol. VIII. Núm. 2
Abril-mayo-junio 1982
Colgajos de periostio
para reconstruir el piso
anterior del cráneo
,
en crrugra
craneofacial
.
Por los doctores
Antonio Fuente del Campo, FACS (*)
Fernando Ortiz Monasterio, FACS (**)
RESUMEN
Se describe el empleo de un colgajo de periostio
craneano que empleamos en forma rutinaria, para reeonstruirel piso anterior del cráneo en aquellos casos con
deformidades craneofaciales, tratados mediante osteotomíasYdesplazamientos óseos importantes, empleando
la vía intracraneana.
SUMMARY
We describe the use of a periostium flap wich we use
lo reconstruct the anterior cranial base in the cases with
craniofacial deformities, treated with osteotomies and
important bone movilizations, by intracranial approach.
1.
INTRODUCCION
En cirugía craneofacial existen diferentes
entidades clinicas en que el abordaje quirúrgico intracraneano es necesario para su tratamiento, así tenemos el hiperteleorbitismo
donde, en la mayoria de los casos, para
reducir la exagerada distancia existente entre ambos globos oculares, es indispensable
esta vía (10, 17, 18, 19, 23), que permite
visualizar el techo de las órbitas y efectuar,
libremente, las osteotomías sin lesionar encéfalo o meninges.
En los casos de enfermedad del Crouzon,
síndrome de Appert y craneosinóstosis en
general, el tratamiento descrito originalmente por Tessier fue la clásica osteotomía tipo
Le Fort llI-Tessier 1 (24). Sin embargo,
posteriormente, el mismo Tessier (25, 26,
27) Y otros (3,4,8,9,
14,20), han descrito
(*) Médico adscrito a la División de Cirugía Plástica
y Reconstructiva del Hospital Doctor Manuel Gea González, S.S.A., jefe de la clínica de Cirugía Craneomaxilofacíal en el mismo hospital.
(**) Jefe de la División de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Doctor Manuel Gea González,
S.S.A., director del mismo hospital.
128
ANTONIO
CUESTA
DEL CAMPO
diferentes variantes, teniendo cada una de
ellas indicación específica.
Aquéllas que avanzan en una sola pieza, el
tercio medio de la cara junto con las órbitas
han probado ampliamente sus ventajas en
los casos en que es necesario adelantar el
suelo de las orbitas y, además, el techo de
las mismas; en ellas el abordaje intracraneano es indispensable (16).
En cualquiera de estos casos queda un
espacio de dimensión variable en el suelo
anterior del cráneo a nivel etmoidal (fig. 1)
por donde el encéfalo se hernia hacia las
órbitas y cavidad nasal y que representa una
posible comunicación entre esta cavidad po-
Y FERNANDO
ORTIZ MONASTERIO
lbe'<>-La~i,~
no••••
tencialmente séptica y la cavidad cranea
'
.
.,
n~
El reintervenir a un paciente en estas c
diciones plantea un problema técnico impOn.
Oro
tan te ya que el despegamiento de las d;'ue,
rentes estructuras a nivel de la herniació
cerebral es muy difícil, prácticamente irn~
sible. Por otra parte, en nuestra experienc~
hemos observado la aparición de fistulasde
liquido cefalorraquídeo en el pOsoperatorio
tardío de algunos de estos pacientes, de lo
que se deduce que el encéfalo, al proyectar.
se a través del defecto óseo, hiere sus menin.
ges probablemente
lesionadas Con algún
borde afilado de hueso.
Por todo ello y ante el fantasma de Una
Figura l.-A)
Vista transopera
toria de un avance craneofacia/
en bloque. B) Magnitud del defecto óseo producido con este
avance, en el piso anterior del
cráneo.
Figure l.-A) Per operatory view
of a patient submited to a eranio-facial osteomy advance in
block. B) Showing the size oJ
bone defect in the floor of the
anterior cranial fossa.
COLGAJOS
Vol-VIII. Núm. 2
Abr._M•y.-lun. 1982
DE PERIOSTIO
ible meningitis por comunicación con
pos'dad nasal, consideramos indispensable
caVI
onstruir adecuadamente
el suelo de la
rec
'C
fosa anterior del craneo.
on ta l Iid ea hemos
mpleado el periostio, con su probada capaeidad osteogénica (1, 2, 7), conservando
~ tegramente su circulación y su vitalidad,
: manera de colgajo que, colocado adecuadamente restituye la continuidad del cráneo
y aisla la cavidad craneana de la cavidad
nasal.
2.
TECNICA
PARA CONSTRUIR
..
129
colgajo de piel manteniendo su contacto
íntimo (fig. 3). En estas condiciones, se
QUIRURGICA
Efectuamos la incisión coronal en la forma rutinaria y disecamos el colgajo de cuero
cabelludo por encima del periostio, llevándolohacia delante. Se trazan incisiones en el
periostio (fig. 2), dividiéndolo en cuatro
'\
)
o'.;.:'
2
Figura 2.-Incisiones
sobre el perióstio del cráneo.
Figure 2.-Diagram
planed.
showing
the periosteal
incisions
colgajos; dos laterales que se desplazan discretamente junto con el respectivo músculo
!!
, l. temporal; uno posterior que se pliega hacia
atrás hasta dejarlo alineado con el borde de
la herida, y uno anterior, que se separa del
'hueso llevándolo hacia la ,cara junto con el
Figura 3.-EI colgajo se evierte sobre la cara. La craneotomía frontal permite adecuado acceso al techo de las
órbitas.
Figure 3. - The periostealjlap is everted on the face. The
frontal craniotomy is performed allowing the direct
access to the roof of the orbits.
hace la craneotomía bifrontal que permite el
adecuado acceso intracraneano para efectuar las osteotomías del techo de las órbitas.
Se completa el resto de las osteotomías de la
cara y se desplazan los diferentes fragmentos en la forma planeada, interponiendo injertos óseos e inmovilizándolos con material de osteosíntesís. Posteriormente, tomamos el colgajo anterior de periostio y lo
dísecamos despegándolo del colgajo de piel
(fig. 4). Se le divide en dos partes y cada una
de ellas se lleva por dentro de la órbita y por
encima del globo ocular del lado respectivo,
hasta el interior de la cavidad craneana, a
través de la osteotomía de los techos orbitarios (fig, 5).
Una vez dentro se suturan entre sí las dos
partes, en la línea media (seda 6-0), y lateralmente se anclan al hueso a través de
perforaciones hechas previamente (fig. 6) y,
por último, su extremo se sutura a dura
-- ----130
ANTONIO
CUESTA DEL CAMPO Y FERNANDO
-- ----------"l::::
ORTIZ MONASTERIO
Cir. P1lSt
Ibero. Latinoatner.
~.D
í .. , -~
Figura 4.- El colgajo de periostio se separa del colgajo
cutáneo y se divide en dos.
Figura S.-Los colgajos de periostio se llevan al interior
de la cavidad craneana a través de las osteotomias enel.
techo de las órbitas.
Figure 4.-Diagram
showing as the periosteal flap is
separated from the cutaneous flap and afterwards is
divided in two portions.
Figure 5.- The two periosteal flaps are transposed in lo
the anterior cranial fossa passing through the line o[
osteotomies of the roof of the orbits.
cesa la retracción del cerebro y desaparece
el efecto del manitol o de la hiperoxigenación empleados para disminuir su volúmen,
este se reexpande y el colgajo de periostio
sella el defecto óseo creado por las movilizaciones (fig. 8). La reposición del frontal y
la sutura por planos se hace en la forma
convencional.
3.
6
Figura 6.-Una
vez dentro de la cavidad craneana se
suturan entre si y se fijan al hueso lateralmente y a las
meninges en su extremo.
Figure 6.-When
passed in to the cranial fossa both
periosteal flaps are sutured together and fixed to the
bone laterally and to the meninges.
madre, tan abajo y atrás de los lóbulos frontales como sea posible (fig. 7). Una vez que
RESULTADOS
Hemos empleado el colgajo de, periostio
en cuarenta y ocho casos cuya edad ha
oscilado entre los dos y los veintiocho años.
La suspensión que proporciona al encéfalo
es gracias a su soporte en cuatro puntos: La
base del colgajo que conserva su continuidad con el resto del periostio de la cara, el
extremo del mismo que se integra a las
meninge s y lateralmente sus puntos de anclaje a hueso. De los casos referidos, tres
presentaron fistula de líquido cefalorraqhídec
en el postoperatorio
inmediato, cerrando
COLGAJOS
DE PERIOSTIO
PARA .CONSTRUIR.
.. ,
131
.
'7 -A) Transoperatorio
Figura·
.'
.
del colgajo de penostlO terminado. B) Posición que guarda el
colgajo, una vez que el cerebro
se reexpande.
Figure 7.-A) Photograph showing the periostealj/aps. B) Peroperatively view o/ the position
01the periosteal j/aps after the
brain is expanded.
expontáneamente en un tiempo promedio de
cinco días. En ninguno de ellos se observó la
formación de fístula en el postoperatorio
tardío. Consideramos que este colgajo soporta al encéfalo a nivel del defecto óseo en
el suelo anterior del cráneo; protege a las
meninges de lesionarse por contacto con
algún borde o astilla y aisla la cavidad
craneana de la nasal. Contribuye a sellar
. rápidamente la posible lesión meníngea
transoperatoria, que por su dimensión o
ubicación no hubiese sido detectada, dejando escapar líquido cefalorraquídeo. Ninguno de estos casos ha presentado meningitis u
otro tipo de patología agregada.
8
Figura 8.-Posiclón
final del colgajo de perióstio, en el
piso anterior de cráneo.
Figure 8.-Diagram
showing the final position o/ the
periostium on the j/oor o/ the cranium, when the operation is overo
4.
DISCUSION
Día a día, observamos en nuestra clínica
de cirugía cráneo-maxilofacial pacientes con
gran diversidad de alteraciones. Su tratamiento quirúrgico es necesario planearlo
132
ANTONIO
CUESTA
DEL CAMPO Y FERNANDO
cuidadosamente de acuerdo, con cada caso
en particular, creando variantes de las diferentes osteotomías y no generalizando el
empleo de las «clásicas». La intención de
realizar tratamientos integrales nos obliga a
ser cada día más agresivos, efectuando verdaderas remodelaciones de cráneo y cara,
en que la vía intracraneana es indispensable
(14).
Dado el abordaje que empleamos, las
movilizaciones óseas y el espacio resultante,
el colgajo de periostio descrito en este artículo
es una solución simple, fácil de realizar y
efectiva, para reconstruir el suelo de la fosa
anterior del cráneo. Además, la probada
capacidad del periostio de formar hueso deja
abierta la posibilidad de que reconstruya
Íntegramente el defecto resultante sin necesidad de emplear más cantidad de injerto
óseo. Por otra parte, el empleo del periostio
(parche) para la reparación de las meninges
es un recurso rutinario en neurocirugía (5,6,
11, 12, 13, 15, 22, 28), que ha probado
sobradamente su eficacia.
8.
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