Parent Referral for Counseling

Request for GPISD Counselor Contact
09/28/12
Please fill out the information below if you are requesting to speak with the school counselor. Please remember
that we are here for you but we may be out of the office and unable to meet with you right away. If we are not in
you may place this request in an envelope provided. Seal it and give it to the school secretary. As soon as we return
we will contact you and set up a time to meet! Thank you for entrusting your child with us!
Date: ________________________________________
Child’s Name: _________________________________ Child’s Teacher:___________________________
Your Name: __________________________________ Phone Number:____________________________
Relationship to child: ___________________________
Reason of Concern: Home related ____________________School related____________________
Comments:________________________________________________________________________________________
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Counselor Use Only: Date received______________________ Date contact made:_____________________________
Solicitud de Contacto del Consejero de GPISD
09/28/12
Por favor complete la información a continuación si es que desea hablar con el consejero de la escuela. Recuerde
que estamos aquí para usted, pero es posible que estemos fuera de la oficina y no podamos reunirnos con usted de
inmediato. Si es que no estamos disponibles en este momento usted puede hacer su solicitud y ponerla en un sobre
ya dispuesto. Favor de sellarlo y entregarlo a la secretaria de la escuela. En cuanto regresemos le llamaremos para
hacer una cita. ¡Gracias por confiar el cuidado de su hijo con nosotros!
Fecha: _______________________________________
Nombre del niño(a): ____________________________ Maestro del niño(a):___________________________
Su Nombre: ___________________________________ Teléfono: ____________________________
Parentesco al niño(a): ___________________________
Razón de la inquietud: Relacionado al hogar ________________ Relacionado a la escuela ___________________
Comentario: ______________________________________________________________________________________
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Counselor Use Only: Date received______________________ Date contact made:_____________________________