Traqueobronquitis por

TRAQUEOBRONQUITIS POR ASPERGILLUS
PSEUDODEFLECTUS. CASO 615
Varón de 81 años que acude a Urgencias con un cuadro de 7 días de evolución de tos con secreciones
purulentas, febrícula de 37,5ºC, disnea de esfuerzo lentamente progresiva, sibilantes en el pecho,
ortopnea, edemas en miembros inferiores y disminución de la diuresis.
Como antecedentes personales comenta ser exfumador desde hace 17 años y estar diagnosticado de
hipertensión arterial, dislipemia, fibrilación auricular sin disfunción diastólica que precisa
anticoagulantes, bronquitis crónica asmática con discreta hipertensión pulmonar e hiperplasia de
próstata.
En la exploración el paciente esta consciente, orientado y taquipneico, con sibilantes audibles a distancia
y tiraje con respiración paradójica abdominal. Presenta hipofonesis generalizada con roncus dispersos y
crepitantes bibasales evidentes. Se observan edemas bilaterales con fóvea en ambos miembros inferiores
hasta la rodilla.
Se solicitaron pruebas complementarias. En el electrocardiograma se evidenció una fibrilación auricular
a 100/lpm, sin signos de isquemia aguda. El hemograma estaba dentro de la normalidad y en el análisis
bioquímico se observó una hiperglucemia de 140 mg/dl, urea de 70 mg/dl, creatinina de 1,35 mg/dl y
proteína C reactiva de 19 mg/l. La gasometría arterial con oxígeno mostró un pH: 7,4; pCO2: 51 mmHg;
pO2: 83 mmHg. Los antígenos de neumococo y de Legionella en orina fueron negativos.
En la radiografía de tórax se observó un índice cardiotorácico (ICT) aumentado, con signos de
redistribución vascular a campos superiores y bronquiectasias en bases (figura 1).
Se ingresó y se prescribió tratamiento con ceftriaxona, levofloxacino, corticoides y broncodilatadores a
dosis altas. No se obtuvo respuesta clínica por lo que se decidió realizar un cambio en el tratamiento
antimicrobiano a amoxicilina-clavulánico e itraconazol.
Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso.
¿Qué pruebas diagnósticas estarían indicadas?
Se indicó un angio-TC de tórax y una broncoscopia.
En el angio-TC se apreció la presencia de micromódulos de contornos mal definidos, asociados a imagen
en vidrio deslustrado en ápice pulmonar izquierdo, de apariencia inflamatoria y signos de bronquiolitis en
la base pulmonar derecha, con consolidación basal. No se identificaron defectos de repleción vascular
sospechosos de tromboembolismo pulmonar así como tampoco derrame pleural.
En la broncoscopia se observó un denso tapizado blanquecino en todo el árbol bronquial.
¿Qué muestras serían adecuadas para el diagnóstico
microbiológico?
Se tomaron durante la broncoscopia muestras de aspirado bronquial para cultivo y Gram. La muestra
recibida era purulenta y hemática y en la tinción se observaron cocos grampositivos e hifas tabicadas. En
las placas de agar sangre y agar chocolate creció la flora habitual de orofaringe y un hongo filamentoso,
que fue aislado también en agar Sabouraud-glucosa. El hongo fue identificado microscópicamente con
azul de lactofenol como una especie de Aspergillus (figura 2).
Dada la respuesta tórpida al tratamiento con itraconazol, se decidió efectuar un cambio a voriconazol; la
evolución del paciente tampoco fue satisfactoria, como lo demuestra la imagen radiográfica de la figura
3, tomada a los dos meses del ingreso, por lo que se empezó a sospechar que la cepa de Aspergillus
aislada era resistente a los antifúngicos utilizados y se optó por iniciar tratamiento con anfotericina B
liposomal intravenosa y en aerosoles durante un mes, produciéndose un deterioro de la función renal que
fue subsanado con aumento de la sueroterapia y furosemida.
Figura 2. Azul de lactofenol de una colonia del hongo.
Figura 3. Radiografía de tórax a los 2 meses del ingreso.
¿Qué método sería necesario utilizar en la identificación de la
especie de Aspergillus?
La visualización macro y microscópica solo nos permitió identificar el hongo como del género Aspergillus.
La colonia tenía un aspecto aterciopelado, el micelio era de color blanco entremezclado con estructuras
conidiógenas marrones, el reverso era de color amarillo. Microscópicamente la cabeza conidial era
radiada, la vesícula tenía forma globosa, elipsoidal (figura 2). Fue necesario enviar la cepa al Laboratorio
de Micología del Centro Nacional de Microbiología (Majadahonda) para identificar el hongo a nivel de
especie (Aspergillus pseudodeflectus), utilizando técnicas moleculares de reacción en cadena de la
polimerasa mediante el análisis de los espaciadores transcritos internos (ITS) de las regiones 1 y 4 de la
β-tubulina. A. pseudodeflectus se encuentra taxonómicamente dentro de Aspergillus sección Usti.
En cuanto a la sensibilidad a los antifúngicos, en esta especie de Aspergillus es característico que los
azoles presenten unas concentraciones mínimas inhibitorias (CMIs) muy altas (8 µg/ml para itraconazol,
posaconazol y voriconazol) que se interpretaron como resistentes basándonos en la guía del European
Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Las CMI de anfotericina B, caspofungina y
terbinafina fueron de 0,5 mg/L y se informaron como sensibles.
¿Cuál sería el diagnóstico clínico?
El diagnóstico fue de traqueobronquitis grave por Aspergillus. Esta enfermedad ocurre en menos del 7%
de pacientes con infección por Aspergillus y afecta principalmente a enfermos trasplantados, con cáncer
o con deficiencias inmunológicas, como los infectados por el VIH; también se produce en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Dentro de los factores de riesgo de desarrollar una
traqueobronquitis por Aspergillus se encuentran la terapia con esteroides o con antibióticos de amplio
espectro, la neutropenia y el alcoholismo.
En la revisión de 121 casos de infecciones traqueobronquiales por Aspergillus realizada por Karnak et al.,
Aspergillus fumigatus fue identificado en el 63% de los casos, A. flavus, A. niger y A. nidulans fueron
aislados en el 4,1%, 3,3 % y 1,7% respectivamente, mientra que en el 28% de los casos el dato de la
especie no se conocía.
El diagnóstico de traqueobronquitis por Aspergillus puede retrasarse por su comienzo insidioso,
sintomatología inespecífica y por la escasez de alteraciones radiográficas. El examen broncoscópico debe
realizarse en pacientes con un perfil de alto riesgo y síntomas respiratorios como disnea, hemoptisis, tos
persistente, fiebre, sibilancias o estridor, especialmente cuando se aísla alguna especie de Aspergillus en
el cultivo de esputo y se observan en la broncoscopia las presentaciones características producidas por el
hongo en forma de extensas pseudomembranas o lesiones ulcerativas. El tratamiento suele requerir una
administración prolongada de antifúngicos por vía sistémica, aunque también se han usado aerosoles de
anfotericina B en formulación liposómica en las formas localizadas de la enfermedad.
En el caso clínico que describimos la evolución fue tórpida, necesitando broncoscopias repetidas por
aparición de complicaciones infecciosas bacterianas por Pseudomonas aeruginosa y para facilitar el
drenaje bronquial.
Después de tres meses de ingreso y tras una mejoría evidente, se dio de alta al enfermo con cita para
revisión en la consulta de Neumología.
Bibliografía
Houbraken J, Due M, Varga J, et al. Polyphasic taxonomy of Aspergillus section Usti. Studies in Mycology
2007; 59: 107-28.
Karnak D, Avery RK, Gildea TR, et al. Endobronchial fungal disease: an underrecognized entity.
Respiration 2006; 74: 88-104.
Caso descrito y discutido por:
Mª Carmen Domínguez Jiménez
Laboratorio de Microbiología. U.G.C. de Laboratorios Clínicos
Hospital de la Merced
Osuna. Sevilla
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Aspergillus, Traqueobronquitis.