Diapositiva 1

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Diapositiva 1

MANEJO HEMODINÁMICO DEL PACIENTE EN SHOCK
Ana Navío MD PhD
Emergency Physician Moncloa Universitary Hospital , Madrid, Spain.
Asociate Professor, European University of Madrid,( UEM)Spain.
Spanish National Director on Shock into SEMES.
Board member of SEMES, EUSEM, AAEM, SAEM, IFEM
Member of the External Committee into SAEM.
Member of the Traslator Committee into IFEM
NO CONFLICTO DE INTERESES
ITEM PLANTEADO
CONFLICTO DE INTERESES PARA
DECLARAR SI/NO
SCIENTIFIC ADVISORY BOARD
NO
INVESTIGACIÓN PARA LA INDUSTRIA
NO
EMPLEADO/A
NO
ACCIONISTA
NO
CONSULTOR/A
NO
PONENTE
NO
HONORARIOS
NO
Sumario
1) DE QUE ESTAMOS HABLANDO
2) CARACTERISTICAS DEL PACIENTE EN SHOCK
3) RESUMEN
4) CONCLUSIONES
DE QUE ESTAMOS HABLANDO
•
La identificación de pacientes en shock puede
construir uno de los mayores desafíos para el
médico de emergencias.
•
La dificultad estriba en:
 Carácter dinámico de la situación
 Diferentes niveles de gravedad
 Escasez de signos y síntomas o pruebas
especificas
 Concomitancia de diversas formas de shock
Problema grave en los Servicios de Urgencias
Transición hacia una enfermedad grave, donde las
intervenciones tienen el máximo beneficio
Sepsis Severa: 3/000 habitantes.
Estadío UTIA: 10%
Early goal-directed therapy
Sepsis Severa: 30% de mortalidad.
Shock Séptico: 50-60%
Rivers E. et al, for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy
In the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345:1368-1377
Early gold-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
Rivers E. N Engl J Med 2001;345(19):1368-77.
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE EN SHOCK
Shock
Paciente estable
Mortalidad
Shock no Reanimado
Shock descompensado
Shock Precoz Láctico ⬆ ≤ 3.9
16%
Shock Críptico Láctico ⬆ ≥ 4
Shock Reanimado (Temprano-Tardío)
Shock descompensado
Shock Pseudo-normalizado (Reanimado) Láctico ⬌
Shock Dis-óxico SvcO > 80%, Láctico ⬆
33-4%
Hipotensión Mecanismos
Hipovolemia
• Hipovolemia Absoluta/Relativa
• Vasodilatación Sistémica
Hipotensión
(Vasopresor Resistencia)
ON es el principal mediador
• Miocardiopatía
Disfunción
Miocárdica
Vasodilatación
Sistémica
Sepsis: Patentes Hemodinámicas
PVC/P
CP
TAM
IC
IRVS
ScvO₂
Láctico
Comentarios
Hipovolemia
⬇
Variable
⬇
⬆
⬇
⬆
Vol
Crist/Coloides
Vasodilatación
compensada
⬌
⬇
⬆
⬇
⬆
⁺/-
Vasopresores
Corticoides
Baja Dosis
Compromiso
Miocárdico
⬆
Variable
⬌⁄⬆
⬌⁄⬆
⬇
⬆
⬆BNP
Inotrópicos
DMOC
⬌
Variable
Variable
⬆⬌⬇
⬆
⬆
Vasodilatador
Fase Hipovolémica
Manejo con líquidos
•
February 23, 2016, Vol 315, No. 8 CARING FOR THE CRITICALLY ILL PATIENT The Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) Mervyn Singer,
MD, FRCP1; Clifford S. Deutschman, MD, MS2; Jean-Louis Vincent, MD, PhD18; Derek C.
Angus, MD, MPH19,20 JAMA. 016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.
• Shock séptico se define como un subconjunto de la sepsis con anomalías n
lo suficientemente profundas para aumentar sustancialmente la
mortalidad. El shock séptico debería reflejar una enfermedad más grave
con una mucho mayor probabilidad de muerte que solo la sepsis.
Nuevo SOFA a pie de cama
quickSOFA (qSOFA):
•Frecuencia respiratoria: 22/min
•Alteración conciencia,
•TA sistólica < 100 mm Hg
Índices de Precarga
Thiel S, Noninvasive stroke volume Measurement and passive leg raising predict
Volume responsiveness in medical ICU patients: an observational cohort study.
Crit Care 2009;13:R111.
Cristaloides vs Coloides
Tres tipos:
 Cristaloides.
 Albúmina.
 Coloides no albúmina.
Numerosos estudios fueron diseñados y realizados para
determinar el beneficio del uso de uno sobre el otro, trabajos
recientes reportan similares resultados
A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care
unit. Finfer S, Bellomo R,
Boyce N, et al,. N Engl J Med 2004;350(22):2247–56
Evaluación de la precarga
Variables
Estáticas vs Dinámicas
Richard A. Nahouraii, MD, Susan E. Rowell MD, Static Measures of Preload
Assessment, Crit Care Clin 26 (2010) 295–305
Brian Casserly MD, Richard Read MD, Mitchell M. Levy, MD, Hemodynamic
Monitoring in Sépsis Crit Care Clin 25 (2009) 803–823
Variación de la Precarga: respondedor,
aumentando el Volumen Sistólico. No
respondedor:
no aumenta el Volumen Sistólico.
VN: 4-6 mmHg
Evaluación de la Probable PVC
Ecografía dinámica en paciente inestable
Paciente no ventilado. (no debe ser tomado como un predictor de precarga en el
contexto del cuadro de shock)
Estimación de la presión en Aurícula Derecha.
VCI diámetro
(cm)
< 2 cm
Variación
Inspiratoria
Colapso > 50%
Presión estimada en
AD
< 10 cm H₂O
> 2 cm
Colapso < 50%
> 10 cm H₂O
Evalúa la Probable Precarga
Presión Transmural (PTM)
(Presión Intra-abdominal)
Presión Intramural. (PIM)
(Presión Aurícula derecha)
Relación( PTM- PIM) no es lineal
Porción inferior poco
distendida
Completamente distendida en
porción plana.
Feihl F, Broccard AF. Interactions between respiration and systemic hemodynamics.
Part I: basic concepts. Intensive Care Med 2009;35(1):45–54.
Evaluación en pacientes críticos:
RUSH Rapid Ultrasound in SHock
Con una perspectiva distinta la Ecografía es utilizada
activamente al lado de la cama del paciente,
La atención está centralizada no solo en la alteración
anatómica, también en la evaluación fisiológica y sus
modificaciones en un paciente crítico.
Por primera vez las técnicas ecográficas han sido integradas en
un algoritmo de 3 etapas.
La técnica de evaluación fisiológica ha sido sintetizada en
Aspectos de Bomba-Tanque-Pipas.
Phillips Perera, MD, RDMS, FACEP, Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56
Monitorización Minimamente Invasiva:
Ecografía dinámica
Protocolo Ecográfico en Shock (RUSH): hallazgos ecográficos en distintos estados de shock
Evaluación
Bomba
Hipovolémico
Corazón
hipercontractil
Cámaras
cardiacas
pequeñas
Tanque
VCI colapso
Presencia de
líquido libre
intraabdominal
o Intrapleural
Pipas
Aneurisma
abdominal roto
Disección aórtica
Cardiogénico
Corazón hipocontractil
a nivel global o
regional
Cámaras cardíacas
dilatadas
Obstructivo
Corazón hipercontráctil
Líquido pericárdico
Taponamiento cardíaco
Dilatación Ventículo
Derecho
Trombo Cardíaco
VCI dilatada
VCI dilatada
Lineas B pulmonares
Presencia de aire en
Líquido pleural
cavidad pleural
Líquido intraperitoneal (Neumotórax)
(ascitis)
Normal
Trombosis Venosa
Profunda
Atkinson PRT. Emergency Medicine Journal 2009;26:87-9.
Distributivo
Corazón hipercontráctil
(sepsis hiperdinámica)
Corazón hipocontráctil
(sepsis hipodinámica)
VCI nomal o pequeña
(sepsis hiperdinámica)
Líquido peritoneal (origen
de sepsis)
Líquido pleural
(origen de sepsis)
Normal
Las mediciones hemodinámicos nos permiten
guiar intervenciones terapéuticas
• Presiones de llenado cardíaco nos permiten identificar y corregir la
hipovolemia o la sobrecarga de volumen.
• Evalúa el VM y su respuesta luego de intervenciones terapéuticas
incluyendo carga con volumen, Simpaticomimétricos y soporte
mecánico.
• Discriminar el shock con vasoconstricción o con vasodilatación.
• Evaluar marcadores macrocirculatorios.
Califf RM, Bengston JR. Cardiogenic shock. N Engl J Med 1994; 330:1724
Mediciones dinámicas de la
precarga. Cavallaro 3 grupos
Interacciones fisiológicas corazón-pulmón para determinar si un
paciente se beneficiará de un aumento de la precarga.
Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, et al. Superior vena cava
collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients.
Intensive Care Med 2004; 30:1734–9.
Grupo B: Variabilidad Respiratoria de VCS
Índice de Distensibilidad dVCI >18% predice ↑IC 15% (volumen)
Indice de Colapso : >36% discrimina respondedores +/- S.90% E.100%
Son ventilados, VCS requiere ETE.
VCS es intratorácica
VPP ↓ PTM
▼
↓Diámetro VCS
(hipovolémia)
Monitoreo Minimamente Invasivo
Método
Monitoreo del Volúmen Minuto Cardíaco
(distintos modos y objetivo de resucitación dispositivos)
Dispositivo
Manufacturado por Información
Non Invasive
Principio de Fick y
Cardiac Ouput
CO₂
NICO
PiCCO
LiDCO
Análisis del
FloTrac
contorno de la
onda de presión
arterial
Bioimpedancia
eléctrica
transtorácica
Doppler Esofágico
Respironic
nico.respironics.com
Pulsion Medical
Systems
LiDCO Cardiac
Sensor Systems
Edwards
Lifesciences
www.pulsion.com
www.lidco.com
www.edwards.com
BioZ
CirCon
IQ System
CardioDynamics
www.cardiodynamics.com
JR Medical Ltd.
www.online.ee/~medical/
Non Invasive
nmtinc.org
Medical Tecnologies
CardioQ
Deltex Medical
www.deltexmedical.com
Monitorización Minimamente Invasiva
Indicaciones, complicaciones del monitoreo arterial.
No Invasivo
Invasivo
Indicaciones: paciente estable
Paciente
inestable,
requerimiento
Inotrópicos-Vasopresores-Extracción
frecuente de sangre
Dolor
Petequias, equimosis
Linfedema
Isquemia distal, pseudo aneurisma,
fístula arterio-venosa
Hemorragia, hematoma
Embolización arterial
Estasis venoso, Tromboflebitis
Infección local, sepsis
Neuropatía periférica
Sindrome compartimental
Neuropatía periférica
Interpretación equivocada de datos
Uso inadecuado del equipo
Subestima 4-10 mmHg la TAD
Sobreestima 0-16 mmHg aTAM
TAM ≥65 mmHg asegura una presión de perfusión tisular
Es estable durante el ciclo cardíaco y a lo largo del lecho
arterial.
Monitorización Hemodinámica
Mínimamente Invasiva
The value of venous oximetry. Reinhart K, Bloos F,. Curr
Opin Crit Care 2005;11(3):259–63.
Pinsky MR, Teboul JL. Assessment of indices of preload and
volume responsiveness. Curr Opin Crit Care 2005;11(3):235–9
Índices Dinámicos de Precarga VVS
Índices Dinámicos de Precarga
↑VPS correlaciona con hipovolemia S. 82% E. 86% ROC 0,92 umbral 8.5 mmHg
VPP >13% ⬆ 15% VMC S. 94% E 96%
Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Anesthesiology
2005;103:419–28
Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse
pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir
Crit Care Med 2000;162:134–8.
Limitaciones Grupo Cavallaro A y B

VPP es requerida.

Ritmo sinusal

Requiere linea arterial, errores propios de esta técnica
(burbujas, longitud, complacencia)

Drogas Vasoactivas: se necesitan estudios.

Ventilación Extrema.
Miko Enomoto. Dynamic Indices of Preload Crit Care Clin 26 (2010) 307-321
Elevación Pasiva de Miembros Inferiores.
• Varios estudios demuestran que PLR es efectiva en
determinar cuales pacientes son respondedores a
aumentos de precarga. Respiración espontanea.
• Respuesta hemodinámica es rápida y transitoria, se debe
realizar una evaluación del VMC.
• Hasta ahora muestra poca capacidad de discriminación
para determinar precarga respondedores.
Thiel S, Kollef M, Isakow W. Noninvasive stroke volume measurement and passive leg
raising predict volume responsiveness in medical ICU patients: anobservational
cohort study. Crit Care 2009;13:R111.
Grupo Cavallaro: Índices del grupo A-B
El aumento de la variación de la presión que ocurre entre la fase
inspiratoria y espiratoria puede identificar hipovolemia y su respuesta
a la administración de volumen. Comprende:
Variación del Volumen Sistólico (SVV)
Variación de la Presión del Pulso (VPP)
Variación de la Presión Sistólica (VPS) y dUp- dDown
Variación de Presión Sistólica VPS
Es la diferencia entre el máximo y mínimo valor de TAS registrado
durante un ciclo respiratorio:



(TAS max- TAS min) mmHg
%=100x(TSmax-TSmin)/[(TSmax+TSmin)/2]
Descompuesto: se mide al fin de la espiración


Delta up:
Delta down: relacionado a ↓ VSVD
Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation.
Anesthesiology 2005;103:419–28
Variación de Presión Sistólica VPS
Es la diferencia entre el máximo y mínimo valor de TAS registrado
durante un ciclo respiratorio:

(TAS max- TAS min) mmHg

%=100x(TSmax-TSmin)/[(TSmax+TSmin)/2]

Descompuesto: se mide al fin de la espiración

Delta up:

Delta down: relacionado a ↓ VSVD
Conclusiones
• DEBEMOS MODIFICAR NUESTA IDEA SOBRE
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
NUESTRO MEDIO, PARA EVITAR EL
DESARROLLO DEL SHOCK

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