Instrucciones para un Permiso de Salida

Instrucciones para un Permiso de Salida

Instrucciones para un Permiso de Salida
1. Los Participantes que no puedan asistir a las actividades del programa de OHS( grupo, educación o cara/cara) por tres
semanas o más necesitaran solicitar un Permiso de Salida para estar al corriente en el programa.
2. Las razonés para solicitar un Permiso de Salida (LOA) deben estar en acuerdo con las reglas del Titulo (9)
sección 98760.5. Nosotros solo aprobáremos los permisos por las siguientes razones:
(a) Personal Militar que tengan ordenes o responsabilidades que requieran una extensa ausencia;
(b) Participantes que su trabajo requiera viajar por extenso tiempo;
(c) Participantes que sus ausencias sean por enfermedad o estén enfermos y tengan un extenso
tratamiento medico o de un miembro familia;
(d) Participantes que estén encarcelados o en un tratamiento residencial de alcohol o abuso de drogas o
participando en un programa;
(e) Participante que no puedan participar por extremas privaciones o emergencias familiares. El
programa requiere documentación comprobando la emergencia y
(f) Participantes que requieran una ausencia para vacaciones. La ausencia solo será permitida siempre
y cuando el participante haya repuesto las actividades perdidas y este al corriente con sus pagos,
que será evaluado por el programa en acuerdo a la habilidad del participante para pagar,
consiguiente a la sección 9878(a), antes del Permiso de Salida.
3. Usted puede solicitar un Permiso de Salida por escrito y deberá completar en su totalidad la forma de
Permiso de Salida y asegurarse de firmarla. La petición deberá tener la fecha de cuando falto por primera
vez, la fecha en que piensa regresar, y el motivo para el Permiso de Salida. Usted también debe presentar
la documentación sosteniendo la razón para el Permiso de Salida.
4. Los permisos deberán ser solicitados con anticipación. Los permisos que no se han solicitado con
anticipación requerirán una explicación por escrito del porque el permiso (LOA) no fue solicitado antes.
Completando la Forma para el Permiso de Salida (LOA):
1.
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8.
Por favor lea la forma completamente antes de llenarla.
Llene la parte de arriba de la forma, incluyendo su dirección actual.
El inicio del permiso (LOA) es la fecha de la primera actividad que faltara. No se le olvide la fecha de
cuando va a regresar. Calcule una fecha si no esta seguro(a), no se procesaran los permisos (LOA) si
no tienen una fecha final.
Marque la caja apropiada del motivo de su Permiso (LOA). Usted tendrá que incluir una explicación
sobre la Injuria personal.
Deje la sección en blanco donde dice que “Favor de contactar”
Firme y feche la sección donde dice “ Firma del Participante” no llene los espacios de abajo.
Mande por correo o vía fax los documentos necesarios al DUI OHS que esta inscrito para su permiso.
Llame al programa el siguiente día para asegurarse que han recibido los documentos y son aceptados.
Vea la forma siguiente
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OCCUPATIONAL HEALTH SERVICES
FORMA DE PETICIÓN PARA UN PERMISO DE SALIDA (LOA)
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Nombre del Cliente: _______________________________
Fecha: ___________________________
Dirección:
____________________________________
# de ID. ___________________________
_______________________________
# de OHS #_____________________
Yo estoy solicitando un Permiso de Salida (LOA) y entiendo que el tiempo de mi Permiso de Salida no
contara como tiempo activo en el programa.
Fecha de la primera actividad que faltare es: ____/____/____ Y yo regresare: ____/____/____
Numero total de días que estaré fuera del programa son ________. Yo estoy solicitando un Permiso de
Salida (LOA) por el motivo:
□ Vacaciones → solamente se permitirán si estoy al corriente en todas áreas de mi programa y cuotas.
□ Servicio Militar □ Trabajo fuera del Estado □ Enfermedad □ Encarcelado / Tratamiento □ Injuria Personal
Explicación sobre la Injuria personal: ____________________________________________________
Información Importante para el Participante
•
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El participante deberá tener documentos que sostengan su petición LOA (i.e.) motivos y fechas.
El participante deberá comunicarse con OHS si el motivo de la Salida termina antes o necesita
extender el tiempo.
Cuando regrese de la Salida( LOA) se requiere que el participante asista a una cita para reasignarle
las actividades que necesita para completar el programa.
o Por favor de comunicarse con __________________________ @ ____________________.
•
•
Los participantes que no asistan a su cita para regresar de su Salida (LOA) comenzarán a acumular
faltas y pueden ser despedidos por faltar a actividades por mas de 21 días.
Programa 12
Horas
Programa 3
Meses
2 Ausencias
5 Ausencias
Programa
Meses
7 Ausencias
6
Programa
9 Meses
Programa 12
Meses
7 Ausencias
8 Ausencias
Programa 18
Meses
10 Ausencias
Programa
30 Meses
15 Ausencias
Los participantes que necesiten una extensión deberán de comunicarse con el consejero de LOA 24
horas antes de la fecha de regreso.
Firma del Participante:_____________________________ Fecha: ________________________
__________________________________________________OHS Use Only Below This Line_______________________________________________
OHS Staff Signature: ________________________________ Date: ________________________
□ is provided
□ will be provided upon return.
Fees are: □Current □ Past Due $________ Finance Arrangement(s): ____________________
Documentation:
Based on the above review, the participant’s request for LOA is:
□ LOA Approved
□ LOA Conditionally Approved (documentation is needed) □ LOA Denied
CAPA Designee: _______________________Title: ____________________ Date: ______________
LOA extension is approved from: ____/____/___ to: ____/____/___, additional number of days is ____.
Documentation for the extension has been received, LOA reason is the same and client has paid LOA fee.
CAPA Designee Signature: ____________________________ Date: _____________________