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Committed to Public Safety Since 1978
SOLICITUD PARA UN PERMISO DE AUSENCIA (LOA)
Nombre del Participante:
Fecha:
Dirección:
# ID OHS:
# de Grupo:
El Participante no podrá asistir al programa de OHS DUI por la siguiente razón:
Vacaciones → sólo permitido a clientes que estén al día en todas las áreas, incluyendo cuotas del programa.
Servicio Militar
Trabajo fuera del Estado
Enfermedad
Encarcelado
Tratamiento
Dificultad Personal
INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL PARTICIPANTE
•
La cuota de LOA debe ser pagada en el momento de solicitar el permiso.
•
Durante el permiso de LOA debe tener su cuenta al corriente o hacer un plan de pagos para ponerla.
Al corriente
Cantidad que debe $__________. Plan de pagos con contabilidad $__________ por mes.
•
El tiempo fuera en permiso de ausencia no cuenta como tiempo activo en el programa.
•
Usted debe proveer documentación por escrito para apoyar su solicitud de LOA, (i.e.) motivo y fechas.
•
Si el motivo de su LOA ya no es válido, usted deberá ponerse en contacto con OHS para continuar las actividades
del programa.
•
Si usted no puede ponerse en contacto con OHS para la fecha de regreso programada, usted puede estar en peligro
de ser expulsado del programa por no regresar del LOA.
•
Aquellas personas que necesiten extender el permiso de LOA deben ponerse en contacto con el programa antes
de la fecha de regreso prevista y proporcionar documentación. La razón para la extensión debe ser la misma que la
razón del LOA original.
Explicación para LOA:
Documentación para LOA:
Proporcionada
Pendiente
Documentación medica fue verificada por
Motivo para un Retro LOA:
Fecha de la primera actividad que voy a faltar ______ / _____ / _____ Fecha de regreso ______ / _____ / _____
•
Permisos de LOA que son por dos semanas o menos, reanudarán el mismo horario que tenían antes del LOA.
•
Permisos de LOA que son por más de dos semanas deben ponerse en contacto con OHS para la fecha de regreso
prevista, para ser reasignados a las actividades del programa restantes. Por favor, póngase en contacto con la
siguiente persona para asignar de nuevo sus actividades:
@
Nombre del Personal de OHS
Número de Teléfono
Date:
Signature of OHS Staff Originating LOA Request:
Approved Conditionally Approved (documentation is needed)
Designee:
Rev 11/2014 DOUBLE SIDED Denied
Title:
FORM-OHS LEAVE OF ABSENCE - SPAN
Date:
NF6008712 (12/14)
Committed to Public Safety Since 1978
PERMISO DE AUSENCIA (LOA) PREGUNTAS Y RESPUESTAS
¿Cuando regreso de mi LOA?
¿Me quitaran mi horario de actividades actual?
La fecha esta anotada en la solicitud del permiso de LOA.
Como cortesía nosotros le enviamos un recordatorio pero
es su responsabilidad ponerse en contacto con OHS antes
o en la fecha anotada en el LOA.
Si su LOA es por dos semanas o menos, usted se quedara
con el mismo horario. Si el LOA es por más de dos
semanas, usted recibirá un nuevo horario cuando regrese.
¿Qué pasa si no puedo regresar para la fecha anotada
en mi Permiso de LOA?
Usted puede extender su LOA proporcionando
documentación adicional. Usted debe solicitar la extensión
antes de la fecha de su regreso, llamando a la línea LOA
o mandando un correo electrónico a OHS. Usted debe
proveer documentación con la solicitud. La extensión
deber ser por el mismo motivo del Permiso original de
LOA.
¿Qué pasa si no me comunico con OHS antes de la
fecha de regreso para solicitar una extensión?
Usted necesitara proveer documentación y pagar para
solicitar un nuevo permiso de LOA.
¿Qué pasa si todavía necesito un LOA pero el motivo
ha cambiado?
Usted necesita proveer documentación con la nueva
solicitud para otro LOA y nuevamente pagar. Las
regulaciones Estatales solo nos permiten un permiso por
los siguientes motivos: Servicio militar, trabajo fuera del
estado, enfermedad de un miembro familiar o personal,
encarcelado, tratamiento o dificultad personal. LOA para
las vacaciones solo serán aprobadas si está al corriente
con sus actividades incluyendo reposiciones y cuotas.
¿Puedo regresar temprano/antes de un LOA?
Claro, usted puede venir a OHS comunicarse a la
officina, o la línea de LOA, mandar un correo electrónico
a OHS. Al regresar de su LOA volverá a sus actividades
programadas.
¿Puedo seguir asistiendo a mis juntas de autoayuda?
Mientras que usted está en un permiso de ausencia, si
usted está atrasado en este requisito puede continuar
asistiendo a las reuniones de autoayuda.
¿Qué pasa con mi obligación financiera con OHS?
Usted debe pagar por el permiso LOA y cualquier saldo
pendiente que tenga de inmediato. En caso que no pueda
pagar, debe comunicarse con el departamento de cuentas
y hacer arreglos necesarios. También puede continuar
pagando mientras que está en LOA.
¿Qué pasa si la información de mi contacto cambia?
Es su responsabilidad mantener a OHS al corriente de
algún cambio de dirección, teléfono y correo electrónico.
¿Son notificados la Corte y el DMV de mi LOA?
No, ninguna agencia es notificada, al menos que no
regrese para la fecha indicada en su LOA.
OHS Condado Alameda
OHS Condado Contra Costa
OHS Condado San Mateo
OHS Condado Santa Clara
OHS Condado Stanislaus
OHS Condado Norte San Diego
344 Pendleton Way
Oakland, CA 94621
Phone (510) 430-3699
Fax (510) 569-3743
[email protected]
625 Ellis Street, Suite 100
Mountain View, CA 94043
Phone (650) 988-4825
Fax (650) 988-0175
[email protected]
2600 Stanwell Drive, Suite 100
Concord, CA 94520
Phone (925) 356-3512
Fax (925) 798-1145
[email protected]
2260 Floyd Avenue, Suite 100
Modesto, CA 95355
Phone (209) 527-8070
Fax (209) 523-0429
[email protected]
1941 O’Farrell St., Suite 114
San Mateo, CA 94403
Phone (650) 572-0300
Fax (650) 572-0274
[email protected]
1050 Los Vallecitos Blvd., Suite 109
San Marcos, CA 92069
Phone (760) 752-5300
Fax (760) 752-5390
Línea LOA 760-752-5363
[email protected]
www.duiprograms.ohs.mhn.com
Rev 11/2014 DOUBLE SIDED FORM-OHS LEAVE OF ABSENCE - SPAN
NF6008712 (12/14)