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EXHIBIT
Descriptive Code: IFCB-R/E (2)
FIELD TRIPS AND EXCURSIONS
Date: March 9, 2006
Clarke County School District Student Travel Authorization and Teacher Recommendation Form
To _____________________________________________SCHOOL:
I am the parent or legal guardian of _____________________________________________________.
Please be advised that by me signing this statement, I am granting my permission for my child to
participate in the experience that will take place in _________________________ on the __________ day
[days of; following dates] of ______________________, 20____. I understand that all students on this
field experience/trip will be accompanied by one or more teachers and/or volunteer chaperones, and the
mode of travel will be Clarke County School District Vehicles [walking; contracted vehicles]. I further
understand and acknowledge the following conditions and guidelines about the above stated field
experience/trip:
1. The school will provide for reasonable supervision of students within its care and control. The
supervision will be consistent with the ages of students; however, the school nor the school district
is an insurer of the safety of students nor can it supervise all movements of students at all times.
2. I understand that while participating in the above field experience/trip, my child is to obey all of the
rules and regulations outlined in the Clarke County Code of Conduct. state and federal laws, and
the rules and regulations set forth by the organizers, advisors, teachers and/or chaperones of the
this field experience/trip.
3. I acknowledge that I have asked my child to assist the field experience/trip organizers, advisors,
teachers and/or chaperones by immediately informing them of any situation that may cause injury
or present a danger to any field experience/trip participant. I understand that an employee or
volunteer has no personal liability unless he/she has acted recklessly, wantonly, or intentionally to
injure my child.
4. In the event of any illness or medical emergency, I give for any Clarke County School district
official accompanying my child on the field experience/trip to seek medical attention and treatment
for my child as necessary. I also give my permission to the selected physician to hospitalize,
secure proper treatment and or order injection, anesthesia for my child named above.
5. I acknowledge that as a parent/guardian to the child identified above, I am responsible for all
payments of any and all medical treatment provided. My insurance information is listed below:
Insurance Carrier/Company Name
Policy Number
6. As the parent or legal guardian of the above named child, I acknowledge that I have read and
understand the recommendations below written by my child’s teachers regarding their
approval/disapproval of my child’s participation in the above named field experience/trip.
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7. I understand that if my child misbehaves on the trip, it is my responsibility. I also understand that
upon recommendation of the trip supervisor, it may be my responsibility to bring my child home.
Teacher’s Name
Class
Taught
Recommend
Yes
Recommend
No
Explanation of Recommendation
(Optional)
8. Having read all information above, I do hereby grant permission for my child to participate on this
field experience/trip.
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Additional Student Information:
Allergies:___________________________________________________________________________
Medical Problems:___________________________________________________________________
Parent/Guardian Home Phone:____________________ Work Phone____________________________
Emergency
Contact:______________________________________________________________________
Name
Relationship to Child
Phone number
CLARKE COUNTY BOARD OF EDUCATION
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EXHIBIT
FIELD TRIPS AND EXCURSIONS (en español)
Descriptive Code: IFCB-R/E (2)
Date: March 9, 2006
Formulario de autorización de viaje y recomendación del maestro del Distrito Escolar del Condado
de Clarke
A _____________________________________________ESCUELA:
Soy el padre o tutor de _____________________________________________________.
Entiendo que al firmar este acuerdo le estoy otorgando permiso a mi hijo/a para participar en la
experiencia que tendrá lugar en _________________________ el día __________ [días; fechas] de
______________________, 20____. Entiendo que todos los estudiantes en esta experiencia/viaje
estarán acompañados por uno o más maestros y/o chaperones voluntarios, y el modo de viajar será en
vehículos del Distrito Escolar del Condado de Clarke [caminando; vehículos contratado]. También
entiendo y acepto las siguientes condiciones y reglamentos acerca de la experiencia/viaje antes
mencionado:
1. La escuela proveerá supervisión razonable a los estudiantes bajo su cuidado y control. La
supervisión será consistente con las edades de los estudiantes; sin embargo, ni la escuela ni el
Distrito Escolar son garantes de la seguridad de los estudiantes o pueden supervisar todos los
movimientos de los estudiantes todo el tiempo.
2. Entiendo que durante la participación en la experiencia/viaje arriba mencionada, mi hijo/a debe
obedecer todas las normas y regulaciones establecidas por los organizadores, asesores, maestros
y/o chaperones de esta experiencia/viaje.
3. Acepto el haberle pedido a mi hijo/a ayudar a los organizadores, asesores, maestros y/o
chaperones de esta experiencia/viaje informándoles de cualquier situación que pudiera causar
daño o ser perjudicial para cualquiera de los participantes de esta experiencia/viaje. Entiendo que
un empleado o voluntario a menos que actúe temeraria, irresponsable o intencionalmente para
hacerle daño a mi hijo/a no será responsable legalmente.
4. En caso de cualquier enfermedad o emergencia médica, autorizo a cualquier oficial del Distrito
Escolar del Condado de Clarke que esté acompañando a mi hijo/a en esta experiencia/viaje a
buscar atención médica y tratamiento para mi hijo/a de ser necesario. También autorizo al médico
seleccionado a hospitalizar a mi hijo/a, proporcionarle tratamiento apropiado y/u otra inyección,
anestesia.
5. Acepto que como padre/tutor del estudiante arriba mencionado, soy responsable del pago de
cualquier o todos los gastos médicos proporcionados a mi hijo/a. La información de mi compañía
de seguros es la siguiente:
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Insurance Carrier/Company Name
Nombre del asegurado/ Nombre de la Compañía
Policy Number
Número de la póliza de seguros
6. Como padre o tutor del estudiante antes mencionado, acepto haber leído y entendido la
recomendación del maestro de mi hijo/a descrita a continuación concerniente a la aprobación o no
de la participación de mi hijo/a en la experiencia/viaje antes mencionado.
7. Entiendo que si mi hijo/a se porta mal en el viaje, es mi responsabilidad. También entiendo que si
el supervisor del viaje lo recomienda, es mi responsabilidad traer a mi hijo/a devuelta a casa.
Teacher’s Name
Nombre del maestro
Class
Taught
Clase que
enseña
Recommend
Yes
Recomienda
Sí
Recommend
No
Recomienda
No
Explanation of Recommendation
(Optional)
Explicación de la recomendación
(Opcional)
8. Después de haber leído la información anterior, le otorgo permiso a mi hijo/a para participar en
esta experiencia/viaje.
Firma del padre o tutor
Fecha
Información adicional del estudiante:
Alergias:____________________________________________________________________________
Problemas médicos:___________________________________________________________________
Teléfono de la casa:____________________ Teléfono del trabajo del padre_______________________
En caso de emergencia contactar a:
____________________________________________________________________________________
Nombre
Relación con el estudiante
Teléfono
CLARKE COUNTY BOARD OF EDUCATION
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