ciudad de novato parques, recreo y servicios comunitarios solicitud

CIUDAD DE NOVATO
PARQUES, RECREO Y SERVICIOS COMUNITARIOS
75 Rowland Way, Suite 200, Novato, California 94945 (415) 899-8200; Fax: (415) 899-8219
SOLICITUD PARA USAR UN SITIO/UNA INSTALACIÓN QUE PERTENECE A LA CIUDAD
(Favor de completar 1-16)
1. Nombre del Solicitante___________________________________________ Sitio/Área________________________
2. Organización: _______________________ 3. # de Identificación con las Rentas Internas (si sin fines de lucro)______
4. Teléfono: Trabajo (____ ) _________________ Casa: (____) _________________ Fax: (____ ) ________________
5. Dirección: ___________________________________________ Ciudad/Estado/Código Postal: _________________
6. Tipo de Actividad: _______________________ Se necesitará la electricidad
7. Número de Participantes ________
8. Con Quién se Comunica antes de la Actividad: ______________________________ Teléfono (____) _____________
Con Quién se Comunica durante la Actividad: ________________________________Teléfono (____) ____________
Dirección del Correo Electrónico: ____________________________________________________________________
9.
Apunte fecha(s) o
adjunte hoja con horario
Día de la Semana
Horario
L Mar Miér J V S D
__________ a __________
L Mar Miér J V S D
__________ a __________
Necesidades/Arreglos
Adicionales
10. Marque si a la actividad se aplica cualquiera de los siguientes:
 El público puede participar
 Sonido amplificado
 Brincolín/Casa Inflable u otro
 Costo de entrada
 Juegos atléticos
tipo de modelos o equipos grandes
 150 o más participantes
 Ensayo(s) de partidos atléticos Nombre de la Compañía: _________
______________________________
11. ______ No - He leído la norma 6 de recreo del PRCS, y mi programa no incluye ninguna de las actividades siguientes:
______ Sí - He leído la norma 6 de recreo del PRCS, y mi programa incluye las siguientes actividades:
________________________________________________________________________________________
12. _______ (Sí/No)
_______ (Sí/No)
La comida o bebida:  se servirá
El alcohol:
 se servirá
 se venderá/trocará
 se venderá/trocará
13a) Entiendo que se requiere un certificado de seguro para cualquier programa con 150 participantes o más y/o si el
programa incluye actividades enumeradas en la norma 6 de recreo del PRCS. Favor de firmar con sus iniciale_________
b) Entiendo que no se permite nunca fumar en ningún sitio que pertenece a la Ciudad de Novato y seré responsable de
informarles a los participantes de esta norma. Favor de firmar con sus iniciales _________
c)
Entiendo que se requiere un Permiso Temporal de Servir Comida en un Local si el programa o la actividad dura más de un día y
se servirá o se venderá comida. Favor de firmar con sus iniciales __________
14. Nota al solicitante: Si no se le da permiso, se le impone una condición, o se le niega estar exempto de la fecha tope, de la
matrícula, del seguro requerido, usted puede presentar una apelación dentro de cinco (5) días ante el secretario de
ayuntamiento en la que usted declara sus motivos para apelar. (Sección 10-12 del Código de Ordenanzas de la Ciudad de
Novato.)
15. Tarjeta de Crédito _______________________________Fecha de Caducidad _____________ # del Cheque_________________
(Visa o MasterCard, Discover, American Express)
Nombre en la Tarjeta ____________________________________________ Código de Seguridad de la Tarjeta _____________
16. Declaración de No Responsabilidad y de Responsabilidad: Yo entiendo que me responsabilizaré de cualquier y todo tipo de
pérdida, accidentes, daños y perjuicios a personas o propiedades que resulte de esta actividad. Yo, el solicitante infrascrito, acepto
en toda la extensión de lo permitido por la ley y no obstante la negligencia pasiva de parte de la ciudad de Novato, la Agencia de
Reurbanización de la CIUDAD DE NOVATO, la AGENCIA SUCESORA DE LA DISUELTA AGENCIA DE REURBANIZACIÓN DE LA CIUDAD DE
NOVATO, la AUTORIDAD DE FINANZAS PÚBLICAS DE LA CIUDAD DE NOVATO Y SUS RESPECTIVOS FUNCIONARIOS, AGENTES,
EMPLEADOS Y VOLUNTARIOS (los «idemnizados») de y contra cualquier y toda responsabilidad, demandas, pérdidas, daños, faltas
de cumplimiento de eyes actuales o prospectivas, gastos de defensa o responsabilidad de todo tipo y clase (inclusive honorarios para
abogados y testigos eritos) que sufran o incurran los idemnizados o se les impongan debido a daños y perjuicios a o la muerte de
personas, o daños a propiedades a causa o consecuencia o en relación cualquiera con esta actividad.
He leído y entiendo los términos y condiciones del uso resumidos en esta solicitud. Yo admito y acepto la responsabilidad.
___________________________________________________________
Firma del Solicitante o Representante
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Nombre en letras de molde de Solicitante o Representante
Fecha: ___________________________________