Artículo Completo - Universidad de Sonora

Artículo Completo - Universidad de Sonora

INVURNUS
“En busca del conocimiento”
Volumen 5 No. 1 (Enero-Junio 2010): 13-17
División de Ciencias e Ingeniería
INVESTIGACIÓN
Análisis de Glicohemoglobina como Prueba de Control para
Pacientes Diabéticos
Espinoza Ojeda Eligio*, Lugo Sepúlveda Ramón Efraín, Ortega García Jesús y
Noriega Rodríguez Juan Antonio
Grupo disciplinar de Bioquímica Clínica y Biotecnología, Departamento de Ciencias Químico Biológicas y Agropecuarias
de la Universidad de Sonora Unidad Regional Norte
Resumen
Se determinaron los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y glucosa sérica a 66 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, separados
en cuatro grupos, con el fin de comparar su comportamiento. Los resultados obtenidos respecto al control se clasificaron como bueno,
regulares o malos según la Norma Oficial Mexicana. El primer grupo asisten a consulta a Servicios Médicos de Sonora (SEMESON), el
segundo grupo asisten al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el tercero es externo auspiciado por un club de servicio que
brinda apoyo a diabéticos mediante pláticas de orientación. El cuarto grupo es de población abierta y acuden indistintamente a
instituciones públicas o a consulta privada. Todos los grupos se compararon con un grupo control formado por 15 individuos que no
padecen diabetes. Se realizó una prueba estadística t de Student para comparación de medias de glicemia y de HbA1c entre los grupos
de pacientes diabéticos y el grupo control. En la comparación de medias de glicemia se encontró que no hay diferencia significativa
entre el grupo control y los grupos de pacientes diabéticos, mientras que en la comparación de medias de HbA1c se encuentra que en
todos los casos hubo diferencia. Esto conduce a suponer que los pacientes manipulan sus niveles de glucosa pero no pueden hacer lo
mismo con sus niveles de HbA1c. Se concluye que la cuantificación de HbA1c es un mejor índice de control para pacientes diabéticos.
Palabras Claves: glicohemoglobina, glicemia, diabetes.
Glycohemoglobin Analysis as a Control Trial for Diabetic Patients
Abstract
The levels of glycohemoglobin (HbA1c) and seric glucose to 66 patients with diabetes mellitus type 2 were determined and separated in
four groups; with the purpose of compare its behavior. Results obtained respects to the control were classified as good, regular or bad
according to the Norma Oficial Mexicana. The first group attends the consultation at Servicios Médicos de Sonora (SEMESON), the
second group attends at the Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), the third was external serviceis supported by a club that offers
support to diabetics by means of direction talks. The fourth group was open population and they go indifferently to public institutions or
private consultation. All groups were compared with a control group formed by 15 individuals that do not suffer diabetes. A statistical t
of Student test for media comparison of glycemic level and HbA1c between the groups of diabetic patients and the control were
conducted. In the comparison of glycemic level media, one was that there is no significant difference between the group control and
the groups of diabetic patients, whereas in the comparison of averages of glycohemoglobin one is that in all the cases if there were
difference. This leads to supposition that the patients manipulate their glucose levels but they cannot do the same with his levels of
glycohemoglobin. One concludes that the quantification of glycohemoglobin is a better index of control for diabetic patients.
Keywords: glycohemoglobin, glycemic, diabetes.
*Autor para envío de correspondencia: Departamento de Ciencias Químico Biológicas y Agropecuarias de la Unidad Regional Norte de la Universidad
de Sonora. Av. Universidad e Irigoyen, s/n. Col. Ortiz. H. Caborca, Sonora, Mex. C.P. 83621. Tel/Fax. 52(637)372-65-40. ext. 7654 E-mail:
[email protected].
© 2010 Editorial UNISON –URN. Derechos reservados.
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Introducción
El propósito del tratamiento de un diabético es el
mantenimiento de un nivel de glucosa tan normal como sea
posible (American Diabetes Association, 2000; Pineda, G.
2003), sin correr el riesgo de una hipoglicemía severa
(Edelman, S.V. 1998) y prevenir muchas de las
complicaciones derivadas de la diabetes (Hernández, M. G.
1996; American Diabetes Association, 2004; Aiello, L.P.
1998; Young, M.J. 1993; Young, M.J. 1996). Para esto, la
vigilancia realizada en las clínicas o consultorios médicos
consiste en el seguimiento de los niveles de glucosa en
sangre para detectar evidencias de hiperglicemía o
hipoglicemía (American Diabetes Association, 2000). Una
prueba auxiliar importante es la medición de hemoglobina
glicosilada (HbA1c) que pueden dar al médico un índice
cuantitativo del estado glicémico del paciente durante 1-6
semanas anteriores. De acuerdo con los resultados de las
mediciones de glucosa es posible modificar el tratamiento
para permitir que el paciente llegue a un estado
euglicémico.
La persistencia de altos niveles de glucosa sanguínea
afecta a todas las proteínas del organismo (Benjamín, 1994)
incluyendo a la hemoglobina, que es una proteína de los
eritrocitos cuya función es el transporte de oxígeno desde
los pulmones a los tejidos y del dióxido de carbono de los
tejidos a los pulmones (Shirlyn, 2000). Esta ocupa cerca del
33% del volumen del eritrocito. Se considera que
aproximadamente 6.25 g de hemoglobina se sintetizan
diariamente, con el fin de mantener una concentración
constante de ésta en la célula.
Una molécula de hemoglobina contiene cuatro
subunidades (Fuentes, 1998), donde cada subunidad
contiene un grupo hem que es almacenado en la hendidura
hidrofóbica de una cadena proteínica, la globina. Se forman
diferentes tipos de hemoglobina, de acuerdo con la
composición de las cadenas tétradas de globina
relacionadas. La composición de estas cadenas de globina
es responsable de las distintas propiedades funcionales y
físicas de la hemoglobina. En los adultos normales existen
cuatro tipos de cadenas de globina: α, β, δ y γ. Un par de
cadenas α se combina con un par de cadenas β, δ o γ para
formar tres tipos de hemoglobina: Hb A (α2β2; 97Hb A2
(α2δ2; 2.5% y Hb Φ (α2γ2; 0.5%).
proporcionado un buen medio de control para
pacientes diabéticos (Contreras, J. 1986, Lawrence, M.
2006, Screening for Type 2 Diabetes, 2004).
Debido a que la HbA1c permanece dentro de los
eritrocitos, cuya vida media es hasta de 120 días, refleja
el estado de glicemia durante las 8 y 12 semanas
precedentes, por tanto, proporciona un método
mejorado para valorar el control del diabético. Es
importante recordar que los procesos de glicosilación de
la hemoglobina y de metabolización de glucosa en la
sangre se llevan a cabo en el organismo de todas las
personas. La diferencia está en que las personas
diabéticas presentan niveles más elevados de ambos
parámetros. Según recomendaciones de la ADA los
niveles normales o límites para personas diabéticas son:
HbA1c < 7% y glucosa de 80-120 mg/dL. En base a lo
anterior el objetivo del presente trabajos es demostrar
utilizando diferentes grupos de pacientes diabéticos que
para su control, la cuantificación de HbA1c es mejor
índice que el de glucosa sérica.
Los
criterios
médicos
para
manejar
la
glicohemoglobina varían ampliamente según los diversos
grupos médicos, o según las instituciones de salud. La
forma de unificar criterios y hacer un estudio es
basándose en la norma oficial, aunque ésta es muy
discutida, aceptada por unos y rechazada por otros.
Materiales y Métodos
Se procedió según el diagrama de flujo mostrado en
la Figura 1, destacándose las etapas más importantes
que comprendieron el tratamiento de las muestras y el
análisis de los resultados.
Se sabe que la HbA1c es un componente normal y
constante en el hematíe (Koening, 1977; Peacock, 1984) y
ésta comprende de un 5 a un 7% de la hemoglobina total,
siendo el más abundante de los componentes minoritarios.
Los estudios al respecto indican que el nivel de la HbA1c
se encuentra elevada 2 a 3 veces en pacientes diabéticos
con respecto al nivel de individuos normales lo que ha
Figura 1. Procedimiento general en el análisis de las muestras.
Espinoza Ojeda y col., Glicohemoglobina como prueba de control diabético.
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INVURNUS, Vol. 5 No. 1 (2010): 13-17
Para la cuantificación de HbA1c se utilizó el reactivo
marca Biokwitech producto: G160 1, lote: 042161. Para la
determinación de glucosa se utilizó el reactivo glucosa
GOD-POD de la casa Spinreact.
El equipo adicional incluyó pipetas automáticas de, 20 y
50 µL, pipeta serológicas de 5 mL clase A, tubos de vidrio
de 10 x 100 mm, agitador marca Clay Adamas, agua
desionizada, gradilla para tubos de 10 x 100 mm y artículos
de limpieza.
Criterios de Inclusión
Se eligió a pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus
tipo 2 independientes de edad y sexo que asistan a control
en instituciones públicas o a consulta privada.
Se decidió realizar el proyecto con diferentes grupos de
diabéticos, para no enfocar la investigación solo a pacientes
de una institución, sino que tener idea de que es lo que
sucede con pacientes de diferentes instituciones, tanto del
gobierno como privadas, y tener una respuesta más amplia
sobre el comportamiento de los diabéticos.
Este estudio es de tipo directo y observacional. Se realizó
en la ciudad de H. Caborca, Sonora, con pacientes de la
Unidad Médica Familiar No. 8 del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) en donde se concentran muchos
pacientes diabéticos (Reyna, 2002), del hospital Servicio
Médico de Sonora (SEMESON), un grupo organizado de
diabéticos auspiciado por el Club de Leones, un grupo de
población abierta y un grupo de pacientes no diabéticos
como control.
La población de estudio abarcó un total de 66
pacientes de ambos sexos con diagnóstico de diabetes
mellitus tipo 2 y 15 pacientes no diabéticos (grupo 5)
para ser utilizado como grupo control de acuerdo a
otros estudios realizados (UKPDS Group, 1994). El
origen de los pacientes diabéticos fue la siguiente:
SEMESON 17 pacientes (grupo 1), 17 pacientes que
pertenecían al IMSS (grupo 2), 15 pacientes del grupo
auspiciado por el Club de Leones (grupo 3) y 17
pacientes de población abierta (grupo 4). En total la
población es de 81 pacientes.
Antes de realizar la investigación se asistió a cada una
de las instituciones antes mencionadas, para plantear el
proyecto y así obtener el apoyo de las autoridades
correspondientes, a demás se habló con cada una de la
personas de los grupos de pacientes para informar
acerca de lo que se trataba el estudio y contar con su
cooperación y disposición para realizarlo, para lo cual se
obtuvo una respuesta muy satisfactoria por parte de los
pacientes.
Resultados y Discusión
Para analizar los datos se tomaron en cuenta los
grupos, ordenando en forma decreciente los niveles de
HbA1c y de glucosa sérica. Los resultados obtenidos se
muestran en la Tabla 1; se encuentran ordenados por
grupos, teniendo como grupo control el grupo 5. Para la
discusión de resultados se tomó como base los límites
establecidos en la Norma Oficial Mexicana (NOM-015SSA2-1994) y se enlistan en la Tabla 2.
Tabla 1. Contenido de glucosa y glicohemoglobina (HbA1c)en los cinco grupos en estudio.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
glucosa
HbA1c (%)
glucosa
HbA1c (%)
glucosa
HbA1c (%)
glucosa
HbA1c (%)
glucosa
HbA1c (%)
95
7.0
160
6.4
114
8.9
76
8.3
88
5.8
100
9.0
168
6.7
147
9.4
174
6.4
87
7.0
80
7.9
147
7.7
133
8.4
136
8.5
110
5.5
101
8.8
169
8.3
88
7.6
126
5.9
70
7.4
89
8.4
139
6.0
111
7.7
72
8.3
110
6.2
136
7.0
134
8.1
96
7.7
74
9.9
88
5.6
106
8.3
145
6.7
133
6.1
134
6.5
96
7.1
93
9.4
86
8.0
87
8.3
136
7.8
94
6.1
135
9.1
76
8.9
85
7.6
75
9.2
81
6.7
115
8.5
195
7.9
92
6.2
126
6.4
107
7.9
88
7.7
112
7.8
85
6.2
123
5.7
97
7.6
79
6.6
130
6.4
174
7.1
81
8.3
102
7.2
92
6.9
120
8.4
106
6.9
118
6.2
123
5.3
98
7.7
84
9.4
108
7.2
73
8.5
99
5.4
97
6.2
139
12.2
107
7.0
130
10.5
86
6.2
99
6.7
203
8.0
--92
8.5
--100
7.8
155
8.4
--89
9.5
---
100.1 ± 15.8
7.82 ± 0.97
138.9 ± 36.0
7.96 ± 1.45
111.0 ± 25.8
7.49 ± 0.98
108.0 ± 30.8
7.91 ± 1.47
95.8 ± 13.3
6.47 ± 0.86
16
Tabla 2. Límites de hemoglobina glicosilada y glucosa sérica*.
Parámetro
Buen Control
Regular Control
Mal Control
Glucosa (mg/dL)
< 110
110-140
>140
HbA1c (%)
< 6.5
6.5-8
>8
Fuente: NOM.
* Modificación a la Norma Oficial Mexicana 1994).
Para el caso de los grupos 1-4, los valores encontrados
en las muestras de los pacientes evaluados se clasificaron en
pacientes de buen control y regular control desde el punto
de vista de glicemia sérica. Sin embargo el grupo de
pacientes que presentó el valor más alto en el contenido de
glucosa fue el grupo 2 (máximo 168 mg/dL, mínimo 84
mg/dL), sin representar un mal control en el mismo, ya que
se encuentra dentro del valor establecido por la NOM-015SSA2-1994, para los limites de glucosa sérica (110 a 140
mg/dL). En este punto hay serias controversias entre el
gremio médico, ya algunas agrupaciones lo consideran muy
tolerante en su valor máximo, y aducen que esos niveles de
glicemia predispone a los pacientes a sufrir a futuro más
cercano los efectos degenerativos de la diabetes.
Correlación glicemia-hemoglobina glicosilada
Se determinó el coeficiente de correlación en cada uno
de los grupos relacionando el contenido de hemoglobina
glicosilada contra glucosa sérica. Los resultados encontrados
se muestran en la Tabla 3, demostrando una pobre
correlación. Este es el primer indicio de que el paciente
diabético, especialmente los de largo historial, fallan en su
régimen alimenticio o en su tratamiento y lo ocultan al
médico. No se puede descartar que se trate de pacientes
problemáticos que ya no responden a los tratamientos.
Tabla 3. Correlación glucosa-HbA1c
Grupo
Coeficiente de Correlación
1
0.2207
2
-0.3233
3
0.1878
4
-0.5419
5
-0.3835
Se hizo un estudio comparativo entre el grupo de
control de no diabéticos con los grupos restantes para ver si
hay diferencia significativa estadísticamente (p>0) entre las
medias de las glicemias. Se aplicó el análisis de t de Student
para comparación de medias. Los resultados se resumen en
la Tabla 4.
Se observa que sólo en un caso hay diferencia
significativa estadísticamente (p>0) entre las medias de las
glicemias del grupo control y del resto de los grupos. En la
siguiente fase se demostró que hay falla al tomar
únicamente este criterio.
Tabla 4. Comparación de niveles medios de glicemia
Grupo
Significativo
t calculada
t tabla
1
0.9857
2.0452
2
4.1431
2.0369
3
1.9295
2.0595
x
4
1.4732
2.0423
x
Si
No
x
x
Se procedió de la misma forma para la comparación
de las medias del contenido de hemoglobina glicosilada,
y se obtuvieron los siguientes resultados (Tabla 5):
Para esta distribución se encuentra que en todos los
casos hay diferencia significativa estadísticamente (p>0);
lo cual puede llevar a pensar que posiblemente los
pacientes de alguna manera manipulan su nivel de
glucosa, como se explicó anteriormente, pero no
pueden hacerlo con su nivel de HbA1c.
Tabla 5. Comparación de niveles medios de HbA1
Grupo
t calculada
Significativo
t tabla
Si
1
3.4961
2.0452
x
2
3.7099
2.0369
x
3
3.0582
2.0595
x
4
2.9161
2.0423
x
No
Conclusiones
El estudio demostró que basarse en la determinación
de glucosa sérica en los pacientes diabéticos, cada vez
que acuden a consulta con el fin de monitorear su
control glicémico, no es confiable, como lo demuestran
los datos del estudio.
Este examen puede estar influido negativamente por
una serie de factores que tienen que ver con la
adherencia del paciente a su tratamiento, y la calidad de
su control. La determinación de la hemoglobina
glicosilada es, por lo tanto, mandatario e imprescindible.
Espinoza Ojeda y col., Glicohemoglobina como prueba de control diabético.
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INVURNUS, Vol. 5 No. 1 (2010): 13-17
A pesar del beneficio de la hemoglobina glicosilada se
desconoce el porcentaje de pacientes diabéticos que están
siendo controlados con ésta, pero definitivamente en
atención primaria, que es en donde se manejan la mayoría
de ellos, no es utilizada, ya sea porque la prueba no es
accesible al primer nivel de atención o porque los
médicos no la utilizan pese a su existencia.
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