Manual para Miembros - WellCare of Florida

Transcripción

2014
60058
Manual para Miembros
FL021705_CAD_MHB_SPA_MLT State Approved 05142014
©WellCare 2014 FL_05_14
FLMMAMHB59856S
Formulario de actualización de información
del miembro
Es importante que tengamos su información de contacto actualizada. De esa manera
podremos comunicarnos con usted cuando sea necesario. Por favor utilice este formulario
para actualizar su dirección y su número de teléfono. También puede actualizarla en nuestro
sitio web. Simplemente visite florida.wellcare.com.
A veces es posible que debamos divulgar su historia médica. Por favor lea nuestra
Notificación de Prácticas de Privacidad en este manual. Allí le explicamos por qué. Luego
firme la declaración a continuación y envíenosla en el sobre con porte postal pago incluido.
Nombre del miembro:
_________________________________________________________________________
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Dirección de residencia:
_________________________________________________________________________
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Dirección postal (si es diferente de la dirección de residencia):
_________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Código postal
Teléfono: __________________________________________________________________
Condado donde vive: ________________________________________________________
Autorizo a Staywell a divulgar mi historia médica según sea necesario. He leído la
Notificación de Prácticas de Privacidad. Entiendo:
• Cómo puede utilizarse esta información
• Cuándo esta información puede ser divulgada
• Cómo puedo obtener esta información
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Firma (o firma del padre, madre o tutor, si el miembro es menor de 21 años)
Fecha
Staywell… Cuidando de usted
Bienvenido a Staywell! Nos complace que se haya unido
a nuestra familia. A medida que trabaja con nosotros,
verá que usted es nuestra prioridad. Esto significa que
usted recibe un mejor cuidado.
Usted es nuestra prioridad. Trabajamos intensamente para
asegurarnos de que obtenga el cuidado que necesita para
mantenerse saludable. Para ello, contamos con muchos
proveedores diferentes para brindarle nuestro cuidado:
• Proveedores de cuidado primario (PCP)
• Especialistas
• Hospitales y otros centros de cuidado de la salud
• Laboratorios
• Farmacias
Este manual para miembros contiene más información
sobre sus beneficios y el funcionamiento de su plan
de salud. Por favor léalo y guárdelo en un lugar seguro.
Esperamos que responda la mayoría de sus preguntas.
Si no es así, llámenos. Llame sin cargo al 1-866-334-7927
(TTY 1-877-247-6272). Estamos aquí para responder todas
sus preguntas. También puede visitarnos en Internet.
Vaya a florida.wellcare.com.
Nuevamente,
bienvenido
a Staywell.
¡Le deseamos
buena salud!
Esté atento a la llegada de su tarjeta de identificación
(ID) de Staywell. La recibirá por correo a los pocos días de
recibir este manual. Continúe leyendo para obtener más
información sobre su tarjeta de ID y cómo usarla.
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Customer Service at 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) Monday-Friday,
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Enfòmasyon sa a disponib gratis nan lòt lang. Tanpri rele depatman Sèvis Kliyantèl
nan 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) lendi-vandredi, 8 a.m. jiska 7 p.m.
Tabla de contenido
El diccionario de Staywell.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Números de teléfono importantes.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS
Cómo comenzar con nosotros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Revise su tarjeta de ID y llévela siempre con usted. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Familiarícese con su PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Envíenos su evaluación de riesgos de salud (HRA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Recuerde usar nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas . . . 10
En caso de emergencia… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Comuníquese con nosotros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Nuestro sitio web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Conozca sus derechos y responsabilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Conserve este manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Conceptos básicos sobre el cuidado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Médicamente necesario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Cómo programar y asistir a sus citas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Costo compartido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
SU PLAN DE SALUD
Servicios cubiertos por Staywell.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Los “Extras” de Staywell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Servicios no cubiertos por Staywell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Cómo recibir servicios cubiertos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Autorización previa (PA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Servicios disponibles sin autorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Administración de utilización (UM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Segunda opinión médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Cuidado fuera del horario de atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Cuidado urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Cuidado de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Cuidado de emergencia fuera del área . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Cuidado de pos-estabilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Cuidado durante el embarazo y del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Servicios de doula para mujeres embarazadas menores de 20 años . . . . . . . . . . . . . 40
Cuidado dental para miembros mayores de 21 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Cuidado dental para miembros menores de 21 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Su tarjeta de ID dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Cómo cambiar su dentista de cuidado primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Cuidado de la salud del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Línea para crisis de salud del comportamiento las 24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Qué hacer en caso de una emergencia de salud mental o si se encuentra
fuera de nuestra área de servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Lista de Medicamentos Preferidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Otros medicamentos que usted puede obtener en la farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Administración de cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Transición del cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Verificación de Visita Electrónica (EVV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Planificación del cuidado de su salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Servicios de control de la salud del niño (CHCUP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Pautas preventivas para la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Pautas preventivas para la salud de los adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Pautas preventivas para la salud pediátrica (recién nacidos a 21 años) . . . . . . . . . . . . 51
Directivas anticipadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Procedimientos de protestas y apelaciones de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Quejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Protestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Apelaciones rápidas o “abreviadas” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Información adicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Asistencia adicional para las apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Programa de Asistencia a Beneficiarios (BAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Audiencia imparcial de Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Continuación de los beneficios durante el proceso de apelación . . . . . . . . . . . . . . . . 62
INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LOS MIEMBROS
Su membresía de Staywell.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Recuerde recertificar su elegibilidad ante el Departamento de Niños y Familias
de Florida (DCF)........................................................................................................................................................ 64
Inscripción.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Inscripción abierta.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Reincorporación.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Cancelación de la inscripción.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Cancelación de inscripción involuntaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Información importante sobre Staywell.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Estructura y operaciones del plan y cómo se paga a nuestros proveedores . . . . . . . . . . 67
Evaluación de nueva tecnología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Mejoramiento de la calidad y satisfacción de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Fraude, gastos innecesarios y abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Para denunciar fraude, gastos innecesarios o abuso ante Staywell . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Para denunciar fraude, gastos innecesarios o abuso ante Medicaid de Florida . . . . . 69
Derechos de los miembros.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Responsabilidades de los miembros.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
El diccionario de Staywell
A medida que lea este manual, encontrará algunas palabras que usamos en él. Esto es lo
que queremos decir cuando las usamos.
Palabras/frases
Directivas anticipadas: Un documento legal que informa a su médico y a su familia cómo
desea usted ser cuidado si se ve imposibilitado de expresar sus deseos por sí mismo
Apelaciones: Una solicitud que usted puede presentar cuando no está de acuerdo
con nuestra decisión de negar, reducir y/o finalizar un servicio
Beneficios/Servicios: Atención médica que está cubierta por nuestro plan
Visitas de control de la salud del niño (CHCUP): Exámenes de salud regulares para niños
Emergencia: Una condición médica muy seria que debe ser tratada de inmediato
Protesta: Procedimiento por el cual usted nos informa que no está satisfecho
con nuestro plan, un proveedor, un beneficio o servicio
Tarjeta de identificación (ID): Tarjeta que le entregamos y que demuestra que usted
es miembro de nuestro plan
Inmunizaciones: Vacunas que pueden ayudarle a mantener a usted y a sus hijos seguros
contra muchas enfermedades serias
Paciente interno: Condición en la cual usted recibe tratamiento en un hospital y
tiene que permanecer hasta el día siguiente o por un período más prolongado
Plan de cuidado administrado: Un plan como el nuestro que trabaja con proveedores de
atención médica para brindar atención a fin de mantener saludables a usted y a su familia
Servicios médicamente necesarios: Servicios médicos que usted necesita para
recuperarse y mantenerse saludable
Miembro: Usted o alguien que se ha inscrito en nuestro plan de salud
Fuera de la red: Un término que usamos cuando un proveedor no tiene contrato
con nuestro plan
florida.wellcare.com |
1
Palabras/frases
Paciente ambulatorio: Condición en la cual usted recibe tratamiento en un centro
médico, pero no permanece allí hasta el día siguiente
Servicios de pos-estabilización: Atención de seguimiento después de que sale del hospital
para asegurarnos de que mejore
Lista de Medicamentos Preferidos (PDL): Una lista de medicamentos elaborada por médicos
y farmacéuticos
Receta: Un medicamento para el que su médico escribe una orden
Autorización previa (PA): Cuando necesitamos aprobar una atención o recetas antes
de que usted las reciba
Proveedor de Atención Primaria (PCP): Su médico personal que le ayuda a administrar
todas sus necesidades de atención médica
Proveedor: Aquellos que trabajan con nosotros a fin de brindar atención médica como
médicos, hospitales, farmacias y laboratorios
Red de proveedores: Todos los proveedores que tienen un contrato con nosotros
para proporcionar atención a nuestros miembros
Especialista: Un médico que ha asistido a la escuela de medicina, ha recibido capacitación
y ejerce su práctica en un campo específico de la medicina
Tratamiento: El cuidado que recibe de médicos y en centros
TTY: Un número especial para llamar si tiene un problema auditivo o impedimento del habla
florida.wellcare.com | 2
Números de teléfono importantes
Staywell
Servicio al Ciente:
1-866-334-7927
Línea de asesoramiento atendida por
enfermeros(as) las 24 horas:
1-800-919-8807
TTY:
1-877-247-6272
Línea directa las 24 horas para crisis de salud
del comportamiento:
1-855-606-3622
La línea directa de fraude, gastos innecesarios y abuso: 1-866-678-8355
Área de
Medicaid
2A
2B
3A
Números de teléfono
de la Oficina de Área de
Medicaid
Condados
Bay, Franklin, Gulf,
Holmes, Jackson
y Washington
Local: 850-767-3400
Calhoun, Gadsden,
Jefferson, Leon, Liberty,
Madison, Taylor
y Wakulla
Local: 850-412-4002
Número sin cargo:
1-800-226-7690
Alachua, Bradford,
Columbia, Dixie,
Gilchrist, Hamilton,
Lafayette, Levy, Putnam,
Suwannee y Union
Número sin cargo:
1-800-248-2243
Local: 386-462-6200
Número sin cargo:
1-800-803-3245
Centros de recursos
para personas mayores
y discapacitadas
Agencia del Área para el
Envejecimiento del norte de
Florida
Local: 850-488-0055
Número sin cargo:
1-866-467-4624
Agencia del Área para el
Envejecimiento del norte de
Florida
Local: 850-488-0055
Número sin cargo:
1-866-467-4624
Oficina local de Elder
Local: 352-378-6649
Número sin cargo:
1-800-963-5337
Área de
Medicaid
3B
4
Números de teléfono de la
Oficina de Área de Medicaid
Condados
Local: 352-840-5720
Citrus, Hernando, Lake,
Marion y Sumter
Número sin cargo:
1-877-724-2358
Baker, Clay, Duval,
Flagler, Nassau, St. Johns
y Volusia
Local: 904-798-4200
Número sin cargo:
1-800-273-5880
Local: 727-552-1900
5
6
Pasco y Pinellas
Número sin cargo:
1-800-299-4844
Hardee, Highlands,
Hillsborough, Manatee y
Polk
Local: 813-350-4800
Número sin cargo:
1-800-226-2316
Centros de recursos para
personas mayores
y discapacitadas
Oficina local de Elder
Local: 352-378-6649
Número sin cargo:
1-800-963-5337
ElderSource, Agencia del
Área para el Envejecimiento
del Noreste de Florida
Local: 904-391-6699
Número sin cargo:
1-888-242-4464
Agencia del Área para
el Envejecimiento
de Pasco-Pinellas
Local: 727-570-9696
Número sin cargo:
1-800-963-5337
Agencia para el
Envejecimiento para el área
oeste central de Florida
Local: 813-740-3888
Número sin cargo:
1-800-336-2226
Área de
Medicaid
7
8
Números de teléfono de la
Oficina de Área de Medicaid
Condados
Local: 407-420-2500
Brevard, Orange,
Osceola y Seminole
Número sin cargo:
1-877-254-1055
Charlotte, Collier,
DeSoto, Glades, Hendry,
Lee y Sarasota
Local: 239-335-1300
Número sin cargo:
1-800-226-6735
Local: 305-593-3000
11
Miami-Dade y Monroe
Número sin cargo:
1-800-953-0555
Centros de recursos para
personas mayores
y discapacitadas
Oficina local de Alianza de
Recur para la Tercera Edad:
Local: 407-514−1800
Número sin cargo:
1-800-963-5337
Senior Choices del Suroeste
de Florida
Local: 239-652-6900
Número sin cargo:
1-866-413-5337
Alianza para la Tercera
Edad:
Local: 305-670-6500
Número sin cargo:
1-800-963-5337
Para denunciar abuso, abandono o explotación (incluidas las personas mayores),
llame a la Línea Directa de Abuso de Florida:
1-800-96-ABUSE (1-800-962-2873)
(TTY 1-800-453-5145)
También puede denunciar abuso a través del sitio web del DCF:
http://www.dcf.state.fl.us/abuse/report/
Cómo comenzar
con nosotros
Estas son algunas cosas importantes que debe recordar al empezar con Staywell.
Revise su tarjeta de ID y llévela siempre con usted
Usted recibirá su tarjeta de ID de Staywell por correo. Si no la recibe, llámenos. Nuestro
número sin cargo es el 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272). Le enviaremos otra.
También puede pedir una nueva tarjeta a través de nuestro sitio web. Visite nuestro sitio
web en florida.wellcare.com. (Continúe leyendo para obtener más información).
Cuando reciba su tarjeta de ID de Staywell, observe la información indicada al dorso.
Asegúrese de que la información que contiene sea correcta. En la tarjeta encontrará:
• El nombre, dirección y teléfono de su proveedor de atención primaria (PCP)
• Número de ID de Medicaid
• Fecha de vigencia (la fecha en que se convirtió en miembro de nuestro plan)
Su número de
ID de Staywell
Su nombre
La información de
contacto de su PCP
Nuestro sitio
web
Cómo
ponerse en
contacto
con nosotros
Member ID #: 987654321
Member: JANE SMITH
Effective Date: 05/01/2014
Primary Care Provider:
JOHN ADAMS
1234 OAK STREET
TAMPA FL 33613
Phone: 813-123-4567
La fecha de inicio de
su membresía
de Staywell
Medicaid #: 012345678
Plan Name: STAYWELL
Su número de ID
de Medicaid
florida.wellcare.com
For emergencies, call 911 or go to the nearest ER.
Contact your primary care provider (PCP) as soon as possible.
Customer Service:.............................. 1-866-334-7927/TTY/TDD 1-877-247-6272
24-Hour Nurse Advice Line:............................................................... 1-800-919-8807
24-Hour Behavioral Health Crisis Line:.......................................... 1-855-606-3622
Staywell Health Plan
P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631-3370
Medical claims are to be mailed to:
P.O. Box 31372
Tampa, FL 33631-3372
Rx Bin: 603286
Rx PCN: 01410000
Rx GRP: 806257
Call 1-866-334-7927 24 hours a day, 7 days a week.
Información que
su PCP y otros
proveedores
necesitan
para facturar
correctamente su
atención/servicios
Cómo comenzar con nosotros
Recuerde llevar su tarjeta de ID de Staywell con usted en todo momento. Deberá
presentarla cada vez que reciba cuidado médico. Contiene información importante
acerca de su plan de salud. Al mostrar su tarjeta, puede evitar que un proveedor
le envíe una factura.
Su tarjeta de identificación de
Recuerde: si recibe una carta o un mensaje
miembro de Staywell contiene
de voz de un proveedor pidiéndole
información importante sobre
información de su seguro/plan de salud,
su plan de salud. Mostrándola, usted
llámelos inmediatamente. Give them your
puede evitar que su proveedor
Proporcione la información de su tarjeta de
le envíe una factura.
identificación de miembro de Staywell.
Si recibe una factura de un proveedor, llámenos. Le ayudaremos a resolver el problema.
Si le roban o pierde su tarjeta de ID, llámenos. O ingrese a nuestro sitio web para
obtener una nueva tarjeta.
Familiarícese con su PCP
Su PCP es su socio para la salud y es quien le ayudará a hacer los arreglos para su
cuidado médico. Esto incluye:
• Controles regulares
• Inmunizaciones
• Referidos a otros
proveedores, como
especialistas
Alentamos a todos nuestros miembros a visitar a sus PCP dentro de los primeros 90 días
(tres meses) de haberse inscrito en nuestro plan. Si usted está embarazada, debe recibir
cuidado prenatal dentro de los 14 días de haberse inscrito en nuestro plan. De esta
forma, su PCP podrá conocer sus antecedentes de salud. Además, él o ella puede crear
un plan de cuidado para usted.
Asegúrese de solicitar sus registros a todos los médicos que haya visitado anteriormente.
Esto será muy útil para su PCP. Si necesita ayuda para hacerlo, llámenos sin cargo al
1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272). Con gusto le ayudaremos.
Los PCP de nuestra red están capacitados en diferentes especialidades. Estas son algunas:
• Medicina familiar e interna
Para su cuidado preventivo y
• Medicina general
de rutina, las mujeres pueden elegir
• Medicina geriátrica
como su PCP a un especialista en
salud de la mujer.
• Pediatría
Si usted no eligió un PCP antes de inscribirse en nuestro plan, nosotros lo hacemos por
usted. Tomamos esta decisión basándonos en:
• El idioma de su preferencia (como inglés
o español)
• Si el PCP está aceptando nuevos
pacientes
Si no está contento con el PCP que elegimos, puede cambiarlo en cualquier momento.
Al elegir a su nuevo PCP, recuerde:
• Nuestros proveedores tienen en cuenta las necesidades de muchas culturas
• Tenemos proveedores que hablan su idioma y comprenden sus tradiciones
y costumbres
• Podemos informarle acerca de la educación, la residencia y calificaciones de un
proveedor
• Usted puede elegir al mismo PCP para toda su familia, o uno distinto para cada
familiar (dependiendo de las necesidades de cada uno de sus familiares)
Tenemos varias formas de que usted busque a un PCP y otros proveedores.
1. Nuestro directorio de proveedores impreso:
• Le hemos enviado uno junto con este manual
• En él hemos listado a los proveedores por condado y por especialidad
2. Encuentre un proveedor:
• Esta es una herramienta en nuestro sitio web
• Puede buscar un proveedor dentro de cierta distancia de su casa
• Debido a que siempre estamos agregando nuevos proveedores a nuestra red, esta
es la mejor forma de obtener nuestra información de red de proveedores más actual
3. Llámenos:
• Podemos ayudarle a encontrar un proveedor simplemente por teléfono
Para cambiar a su PCP, llámenos. Llame sin cargo al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272).
(También puede solicitar el cambio a través de nuestro sitio web). Los cambios de PCP que
se hagan entre el 1 y el 10 de un mes entrarán en vigor inmediatamente. Los cambios que
se hagan después del día 10 del mes, surtirán efecto a comienzos del mes siguiente.
Le enviaremos una nueva tarjeta de ID que incluya a su nuevo PCP.
• El lugar donde pudo haber recibido
atención o servicios anteriormente
• Dónde vive
Envíenos su evaluación de riesgos de salud (HRA)
Seguramente recibió una HRA junto con este manual para miembros. (Si no la recibió,
llámenos y le enviaremos otra). Le pedimos que la complete íntegramente, y que luego
nos la envíe en el sobre con porte postal proporcionado. Sus respuestas a las preguntas
pueden ayudarnos a asegurarnos de que usted reciba el cuidado correspondiente.
Por favor sepa lo siguiente:
• Mantendremos esta información con carácter privado
• No cancelaremos su inscripción en nuestro plan debido a sus respuestas
Recuerde usar nuestra línea de asesoramiento atendida por
enfermeros(as) las 24 horas
Tenemos personal de enfermería para recibir su llamada cualquier día de la semana.
Puede llamar en cualquier momento que no esté seguro de cómo manejar un problema
relacionado con la salud. Nuestro personal de enfermería le ayudará a decidir qué tipo
de atención necesita.
Puede obtener ayuda con cosas como:
• Dolor de espalda
• Un corte o una quemadura
• Tos, resfriado o gripe
• Mareos o si siente malestar del estómago
• Un bebé que llora
Número sin cargo de la Línea
de Asesoramiento Atendida por
Enfermeros(ras) durante
las 24 horas:
1-800-919-8807
Cuando llame, un(a) enfermero(a) le hará algunas
preguntas sobre su problema. Proporcione tantos detalles como sea posible. Por ejemplo,
dónde le duele. O cómo se ve y cómo se siente. El personal de enfermería puede ayudarle a
decidir si usted:
• Puede cuidarse usted mismo en su hogar
• Necesita visitar a un médico o ir al hospital
Recuerde, siempre hay un(a) enfermero(a) para ayudarle. Considere llamar a nuestra línea
de asesoramiento atendida por enfermeros(as) antes de llamar a su médico o de ir al
hospital. Pero si cree que se trata de una verdadera emergencia médica, primero llame
al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.
En caso de emergencia…
Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Hablaremos de las emergencias
más adelante en este manual.
Llámenos y háganos cualquier pregunta que tenga. Estamos aquí para ayudarle de lunes
a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m.
Número de teléfono sin cargo de Servicio al Cliente:
1-866-334-7927
(TTY 1-877-247-6272)
Llámenos en cualquier momento que necesite ayuda con:
• Actualizar su información de contacto, como su dirección postal y su número
de teléfono
• Recibir una tarjeta de ID de reemplazo
• Encontrar y elegir un proveedor
• Programar una cita con un proveedor
• Presentar una queja, una protesta o una apelación
Es importante que nos informe a nosotros y también al Departamento de Niños y Familias
(DCF) y/o a la Administración del Seguro Social (SSA) si se produce un cambio importante en
su vida. Por ejemplo, si usted:
• Se muda
• El tamaño de su familia cambia, por ejemplo si usted contrae matrimonio o se
divorcia, tiene un bebé o adopta un niño, o bien sufre la muerte de su cónyuge
o un hijo
• Comienza un nuevo trabajo o sus ingresos cambian
• Tiene un seguro de salud de otra compañía
Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille, letra de mayor tamaño
o audio, no se preocupe. Tenemos servicios de traducción y formatos alternativos
(incluyendo lenguaje de señas). Incluso podemos conseguir un traductor o intérprete de
lenguaje de señas en sus citas. Simplemente llámenos. No hay costo para usted por esto.
Si nos llama fuera del horario de atención con una solicitud no urgente, deje un mensaje.
Nos comunicaremos con usted el siguiente día hábil.
Si nos escribe, envíe su solicitud a:
Attn: Customer Service
P.O. Box 31370
Tampa, FL 33631-3370
Comuníquese con nosotros
Nuestro sitio web
Es posible que pueda encontrar respuestas a sus preguntas en nuestro sitio web. Visite
florida.wellcare.com para obtener información sobre:
• Nuestro manual para miembros, directorio de proveedores o para encontrar una
herramienta de búsqueda de proveedores
• Cómo protegemos su privacidad
• Sus derechos y responsabilidades como miembro
• Boletines de noticias para miembros
• Salud preventiva pediátrica y de adultos
• El cuidado durante el embarazo
• Obesidad infantil, envenenamiento con plomo,
asma, diabetes y enfermedad renal crónica
Nuestro sitio web:
En nuestro sitio web usted también puede:
• Actualizar su dirección y número de teléfono
• Solicitar un cambio de proveedor de atención primaria (PCP)
• Hacer su pedido mensual de productos de venta libre (OTC)
Conozca sus derechos y responsabilidades
Como miembro de nuestro plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Siga leyendo
para conocer más.
Conserve este manual
En este manual encontrará información muy valiosa sobre:
• Sus beneficios y servicios cubiertos y cómo obtenerlos
• Directivas anticipadas (obtenga más información en la sección de directivas
anticipadas, más adelante en este manual)
• Cómo usar nuestro proceso de protestas y apelaciones cuando no está satisfecho
con una decisión tomada por nosotros
• Cómo protegemos su privacidad
Si lo pierde, llámenos. Le enviaremos uno nuevo. También puede encontrarlo en nuestro
sitio web.
Usted recibirá cuidado de médicos, hospitales y otros profesionales que forman parte
de nuestra red de proveedores. Nosotros o un médico de la red debe aprobar su cuidado.
Nosotros pagaremos por el cuidado que esté aprobado. Si usted recibe un servicio que
no aprobamos, es posible que deba pagarlo usted mismo.
Médicamente necesario
Aprobamos la atención que es “médicamente necesaria” o “necesaria.” Esto significa
simplemente que la atención:
• Corresponde a una enfermedad que pondría su salud en peligro
• Sigue las prácticas médicas aceptadas
• Se da en un lugar seguro, adecuado y rentable, dependiendo del diagnóstico y de
qué tan enfermo esté
• No es solo por conveniencia
• Es necesaria cuando no existe una mejor atención, servicio o un lugar menos costoso
disponible
Cómo programar y asistir a sus citas médicas
Tenemos pautas para asegurarnos de que usted asista a sus citas médicas de manera
oportuna. (Esto también se conoce como “acceso al cuidado”).
Conceptos básicos sobre el cuidado
Esta tabla le dará una idea de cuánto tiempo tardará en llegar a su cita médica.
Tipo de
proveedor
Tiempo de manejo/distancia si
usted vive en un área urbana
Tiempo de conducción/distancia si usted vive en un área
rural
Los PCP
30 minutos/20 millas
para llegar a su cita
Hospitales
Proveedores
de servicios
de salud del
comportamiento
El tiempo que deberá esperar para una cita depende del tipo de cuidado que necesite.
Tenga presentes estos tiempos cuando haga sus citas.
Tipo de cita
Tipo de cuidado
Emergencia
Medical
Urgente
Enfermedad
Rutina/Bienestar
Hora de la cita
De inmediato (tanto dentro como fuera del
área de servicio), las 24 horas del día, los siete
días de la semana (los servicios de emergencia
no requieren autorización previa)
Dentro de las 24 horas (1 día)
Dentro de una semana
Dentro de las cuatro semanas (un mes)
Cuidado de
seguimiento después
Según sea necesario
de una internación
en un hospital
Tipo de cuidado
Emergencia
Cuidado
dental
Servicios de
salud mental
y por abuso
de sustancias
Hora de la cita
Dentro de las 24 horas (un día)
Urgente
Enfermedad
Rutina/Bienestar
Cuidado de
seguimiento después Dentro de las cuatro semanas (un mes)
de un examen
Emergencia
Urgente
Dentro de las 24 horas (un día)
Enfermedad
Rutina/Bienestar
Los médicos de nuestra red deben ofrecerle las mismas horas de oficina que a los pacientes
con otros seguros.
Costo compartido
Con Staywell no hay copagos, excepto para estos servicios:
• Quiropráctica ($1 cada visita)
• Servicios sin carácter de emergencia recibidos en el entorno de una sala de emergencias
(ER) (5% de coseguro, pero no más de $15 como gasto de su bolsillo)
Por favor lea la sección siguiente para más detalles. Si un proveedor le cobra por cualquier
otro servicio, infórmenos. Le ayudaremos a resolver el problema.
Tipo de cita
Su plan
de salud
Servicios cubiertos por Staywell
Lo que sigue es una lista de servicios que cubrimos.
Estas son algunas cosas importantes para recordar cuando usted recibe atención:
• Pagaremos por el cuidado aprobado
• Si usted recibe un servicio que no aprobemos, es posible que tenga que pagarlo
usted mismo
• Algunas veces podríamos no tener un proveedor en la red que le proporcione
la atención que necesita; si esto ocurre, cubriremos la atención fuera de la red
(sin ningún costo adicional para usted), pero primero necesita obtener aprobación
de parte de nosotros o de su PCP
• Es posible que no cubramos ciertos servicios proporcionados por Medicaid
(es posible que hayan costos compartidos con estos servicios proporcionados
por Medicaid)
Para preguntas acerca de estos servicios, llámenos. Puede comunicarse con nosotros
sin cargo al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272).
Servicios de
apoyo para el
cuidado
Servicios
de centro
quirúrgico
para pacientes
ambulatorios
(ASC)
Servicios de
enfermeros
especializados
avanzados (ARNP)
Servicio
cubierto
SU PLAN DE SALUD
• Una visita a un centro de cuidado a largo plazo por parte de un ARNP cada mes, excepto en
casos de emergencia
• Diez visitas prenatales y dos visitas de posparto, si usted está embarazada (cada embarazo)
• Dos visitas de cuidado de rutina cada mes, si usted no está embarazada
• Una visita a un ARNP si usted es un nuevo paciente para él/ella
Estos centros ofrecen atención quirúrgica médicamente necesaria cuando usted no necesita
permanecer en un hospital
Los servicios de ASC no deben ser utilizados:
• Cuando usted necesita cuidado de emergencia
• Si el servicio es lo suficientemente menor como para ser prestado por su médico en su
consultorio
Estos servicios están disponibles si usted vive
Los componentes incluyen apoyo a la
en un centro de vida asistida, un hogar para
salud
adultos tipo familia o un centro de tratamiento y ayuda para:
residencial
• Actividades de la vida diaria (ADL)
Debe completarse una evaluación de la salud:
• Actividades instrumentales de la vida
diaria (IADL)
•Por parte de un profesional licenciado
• Autoadministración de medicamentos
•Para confirmar la necesidad médica de al
menos dos de los cuatro componentes del
servicio, y la necesidad de al menos un
servicio específico cada día
Usted está limitado a:
El ARNP y un médico deben tomar decisiones acerca de su atención como un equipo
Son servicios proporcionados por un ARNP con licencia para practicar en el Estado de Florida
Descripción del servicio cubierto
Requiere
autorización
previa (PA)
Servicios de
salud del
comportamiento
Servicio
cubierto
•Planificación de tratamientos
• Administración dirigida e intensiva
de casos
•Servicios terapéuticos de
comportamiento para niños
y adolescentes, disponibles
en establecimientos
Vea la sección Cuidado de Emergencia más adelante en este manual para más detalles
acerca de las situaciones de emergencia de salud del comportamiento
Se requiere el consentimiento informado de los padres o tutores para medicamentos
psicotrópicos destinados a niños menores de 13 años (como ejemplos de medicamentos
psicotrópicos pueden mencionarse los medicamentos tranquilizantes, sedantes
y antidepresivos)
También puede elegir un administrador de casos o un proveedor de servicio directo
de salud del comportamiento alternativo que esté en nuestra red
Para visitar a un proveedor de servicios de salud mental, no necesita una autorización previa
(PA) ni un referido de su PCP, pero algunos servicios sí requieren una PA
El cuidado en hospital para pacientes internados relacionado con la salud mental se limita a:
• Si usted tiene más de 21 años de edad y no está embarazada – hasta 45 días cada año
por servicios sin carácter de emergencia, y hasta 365 días en caso de emergencias
• Niños y adolescentes hasta los 21 años – hasta 365 días
•Si usted está embarazada – hasta 365 días
• Tratamiento durante el día para adultos y
niños
• Evaluaciones
• Evaluaciones individuales y familiares
• Terapia individual, familiar, matrimonial
y grupal
• Rehabilitación psicosocial
Los servicios incluyen:
Se requiere PA
para pruebas
psicológicas,
terapia
electroconvulsiva,
rehabilitación
psicosocial,
servicios
terapéuticos
de salud del
comportamiento
prestados en un
centro (TBOS)
y para todos
los servicios
de salud del
comportamiento
para pacientes
internados
Requiere
autorización
previa (PA)
Servicios
quiroprácticos
Servicios de
control de la
salud del niño
(CHCUP)
(para miembros
menores de
21 años)
Centro de
maternidad
y servicios
de parteras
licenciadas
Servicio
cubierto
Se aplica un copago de $1 por estos servicios
• Servicios quiroprácticos experimentales o
de investigación
• Masajes o tratamientos con calor
Servicios no cubiertos:
• 24 visitas cada año
• Una visita cada día
SU PLAN DE SALUD
• Una visita a un quiropráctico si usted es
un nuevo paciente para él/ella
• Manipulación manual de la columna
vertebral
• Radiografías de columna vertebral
Son servicios proporcionados por un
quiropráctico con licencia para practicar
en el Estado de Florida
Vea la sección Planificación de su cuidado más adelante en este manual para más detalles
acerca de los controles de la salud del niño
Estos son centros adonde usted puede asistir para recibir servicios de obstetricia, ginecología
y planificación familiar
Usted está limitada a:
• Una visita de planificación familiar cada año en un centro de maternidad
• Una ecografía durante cada embarazo
• Diez visitas prenatales y dos visitas de posparto durante cada embarazo
• Un control de la salud del recién nacido en el centro
Requiere
autorización
previa (PA)
Servicios
dentales para
niños (menores
de 21 años)
Servicios
dentales
para adultos
(mayores de
21 años)
Servicios de
clínicas
Servicio
cubierto
Los servicios que usted puede recibir en estas
clínicas incluyen:
• Exámenes de diagnóstico de la salud para
adultos
• Controles de la salud del niño (CHCUP)
• Quiropráctica
• Planificación familiar
• Servicios de salud mental
• Podiatría
• Servicios de la visión
• Controles periódicos
• Coronas
• Cuidado de endodoncia (tejido blando
y nervios dentro de los dientes)
• Dentaduras postizas completas y
parciales
• Cirugía oral
• Puentes
• Selladores en dientes de leche
• Tratamiento de ortodoncia
• Cuidado periodontal
• Cuidado preventivo
• Restauraciones
• Cuidado para disminuir el dolor o una infección a causa de una emergencia dental
(por ejemplo, el drenaje de un absceso)
• Dentaduras postizas completas y parciales removibles
• Procedimientos relacionados con dentaduras postizas
• Clínicas de salud rural (RHC)
• Centros de salud con calificación
federal (FQHC)
Las clínicas incluyen:
Estas clínicas ofrecen servicios de cuidado
primario
El cuidado de
ortodoncia
requiere PA
Requiere
autorización
previa (PA)
Servicios de
Healthy Start
Servicios y
suministros para
la planificación
familiar
Servicios de
emergencia
(incluidas
emergencias de
salud mental)
Servicio
cubierto
SU PLAN DE SALUD
• Coordinación del cuidado con el Programa Healthy Start
• Referidos a los servicios médicos de los programas de WIC (para niños con
necesidades de cuidados especiales de la salud)
Estos servicios se proporcionan para ayudarle a tener un embarazo sano y dar a luz a
un bebé sano
• Una visita cada año
• Análisis de laboratorio
• Planificación familiar y asesoramiento sobre VIH
• Suministros anticonceptivos
• Prueba de embarazo
No es necesario obtener una PA para estos servicios, y usted puede recibirlos de cualquier
proveedor de Medicaid participante
• Hasta los primeros $300 del costo del cuidado
• Su gasto de bolsillo no será superior a $15
Se aplica un coseguro del 5% para los servicios sin carácter de emergencia recibidos
en el entorno de una sala de emergencias (ER):
Vea la sección Cuidado de Emergencia más adelante en este manual para más
detalles acerca de las situaciones de emergencia
Requiere
autorización
previa (PA)
Servicios de
cuidado de
la salud en
el hogar y
cuidado de
enfermería
Servicios de
audición
Servicio
cubierto
• Visitas al hogar por parte de un
enfermero registrado (RN), un
enfermero práctico con licencia
(LPN) o un asistente de salud en el
hogar calificado (HHA)
• Suministros médicos y equipos
médicos duraderos (DME)
Los servicios para miembros menores de
20 años incluyen:
Estos servicios se proporcionan en su
hogar para ayudar a mejorar su salud o
reducir los efectos de una discapacidad
• Servicios de enfermería privada
• Cuidado personal
• Terapias en el hogar – ocupacional,
física y del habla
• Tres visitas de salud en el hogar
cada día
• Un implante coclear en cada oído, no
ambos
• Reparaciones de audífonos mientras está
cubierto por la garantía del fabricante
(cuando la garantía se agote, las
reparaciones estarán cubiertas)
• Mantenimiento regular, baterías,
reemplazo de cable o alambre o limpieza
de los audífonos
Services include:
• Implantes cocleares
• Audífonos, incluyendo adaptación,
reparaciones y pruebas
• Exámenes de la audición para niños
recién nacidos
• Pruebas
• Una prueba de audición cada dos años
• Un audífono para cada oído cada
dos años
Los implantes
cocleares
requieren PA
Requiere
autorización
previa (PA)
•Paciente
internado
•Paciente
ambulatorio
Servicios
de hospital,
incluyendo:
Servicios en
hospicio
Servicio
cubierto
SU PLAN DE SALUD
• Alojamiento y comida
• Suministros médicos
• Diagnóstico y terapias
• Medicamentos
• Cuidado de enfermería
• 45 días cada año si es mayor de 21 años (si usted es menor de 21 años o está
embarazada, no hay límites)
Los servicios de hospital para pacientes ambulatorios incluyen:
• Medicamentos
• Suministros médicos
• Cuidado de enfermería
• Terapias
Los servicios de hospital para pacientes internados incluyen:
Estos servicios deben ser prestados bajo la supervisión de un médico o dentista
Estos servicios son proporcionados por una agencia de hospicio y el cuidado es
coordinado por un enfermero de hospicio
Una persona es considerada enfermo terminal si tiene un diagnóstico médico con
una esperanza de vida de seis meses o menos, si la enfermedad sigue su curso normal
Estos servicios proporcionan cuidados paliativos a usted y su familia (el cuidado
paliativo tiene como fin proporcionar alivio de los síntomas, como el dolor
y el estrés, causado por una enfermedad terminal; no tiene como fin curar la
enfermedad)
Los servicios
de hospital
para pacientes
internados
requieren PA
Requiere
autorización
previa (PA)
Suministros
médicos
y equipos
médicos
duraderos (DME)
Servicios de
laboratorio
y radiografía
Servicio
cubierto
Usted puede comprar el DME, alquilarlo o alquilarlo con opción a compra
•Silla de ruedas
•Aparatos ortésicos y prótesis
•Cama de hospital
•Suministros para la diabetes
•Medidores de glucosa en sangre y tiras
•Bastón, muletas o un andador
Los equipos médicos duraderos (DME) son artículos médicamente necesarios que
se pueden utilizar una y otra vez por razones médicas, tales como:
•Artículos que se pueden utilizar y desechar en su hogar
Los suministros médicos incluyen:
• Pruebas de laboratorio
• Radiografías portátiles
• Diagnóstico por imágenes
−− MRI (imágenes por resonancia magnética)
−− CT (tomografía computarizada)
−− PET (tomografía por emisión de positrones)
Estos servicios incluyen los siguientes conceptos que sean médicamente necesarios:
Se requiere PA
para sillas de
ruedas, camas
de hospital
y scooters
personalizados
y eléctricos
Requiere
autorización
previa (PA)
Medicamentos
con receta
Servicios de
podiatría
Servicios de
médicos y
asistentes
médicos
Servicio
cubierto
SU PLAN DE SALUD
Puede acceder a nuestra PDL en nuestro sitio web florida.wellcare.com
Es posible que los medicamentos que no están en nuestra PDL puedan ser cubiertos
con una PA
• Requiere autorización previa
• Límites de cantidad
• Terapia escalonada
• Límites de edad o sexo
La PDL también lista los medicamentos que pueden tener límites, tales como:
Vea en nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) los medicamentos
que están cubiertos
Son servicios proporcionados por un podiatra con licencia para practicar en el Estado
de Florida
• Cuidado rutinario del pie si usted tiene una enfermedad metabólica (como
diabetes), mala circulación, heridas o infecciones
Son servicios que se prestan en su hogar, un consultorio médico, hospital o
residencia de ancianos para tratar una lesión o enfermedad
Son servicios proporcionados por un médico o asistente médico con licencia para
practicar en el Estado de Florida
Se requiere PA
para ciertos
medicamentos
(por favor
consulte nuestra
PDL)
Requiere
autorización
previa (PA)
Servicios de
clínica de salud
rural
Servicios de
diálisis renal
Servicios/
programas de
mejoramiento
de la calidad
(QE)
Servicio
cubierto
• Exámenes de diagnóstico de la salud para adultos
• Controles de la salud del niño (CHCUP)
• Quiropráctica
• Planificación familiar
• Podiatría
• Servicios de la visión
Los servicios que usted puede recibir en estas clínicas incluyen:
Estas clínicas ofrecen servicios de cuidado primario si usted vive en un área rural
Estos servicios incluyen:
• Diálisis (hemodiálisis y peritoneal)
• Suministros relacionados con la diálisis
• Pruebas de laboratorio
• Programas para niños (bienestar y prevención)
• Violencia doméstica (prevención e intervención)
• Prevención de embarazo
• Cuidado prenatal/de posparto (después del nacimiento)
Los servicios/programas incluyen:
Estos servicios/programas tienen como fin ayudarle a mejorar su salud y/o la salud de
sus hijos
Requiere
autorización
previa (PA)
Servicios de
terapia –
respiratoria
Servicios de
terapia – física
Servicios de
terapia –
ocupacional
Servicio
cubierto
SU PLAN DE SALUD
Los servicios de terapia respiratoria:
• Incluyen evaluación y tratamiento de problemas relacionados con sus pulmones
• Están disponibles en su hogar o en un centro para pacientes ambulatorios,
independientemente de su edad
Son servicios proporcionados por un terapeuta en respiración con licencia para
• Incluyen evaluación y tratamiento relacionado con rango de movimiento, fuerza
muscular, capacidades funcionales y el uso de equipos terapéuticos
• Están disponibles en su hogar si es menor de 21 años y en un centro para pacientes
ambulatorios si tiene más de 21 años de edad
Los servicios de terapia física:
Son servicios proporcionados por un terapeuta físico con licencia para practicar en el
Estado de Florida
• Incluyen evaluación y tratamiento para prevenir o corregir deficiencias físicas
y emocionales, o para reducir el efecto de estas deficiencias
Los servicios de terapia ocupacional:
Son servicios proporcionados por un terapeuta ocupacional con licencia para
La terapia física
requiere PA
La terapia
ocupacional
requiere PA
Requiere
autorización
previa (PA)
Servicios de
transporte –
sin emergencia
Servicios de
transporte –
emergencia
Servicios de
terapia – habla
Servicio
cubierto
• Llame al 1-866-591-4066 (TTY 1-800-855-2880)
• Debe llamar al menos 24 horas antes de su cita
• Si llama dentro de las 24 horas antes de su cita, revisaremos su solicitud para
decidir si es urgente
• No tenga forma de viajar (en su propio vehículo o en el de un familiar o amigo)
• Viva en un área donde no hay transporte público
• No pueda usar el transporte público debido a su condición médica
El transporte preacordado en una ambulancia debido a necesidades de soporte vital,
no es un transporte de emergencia
Cuando programe su servicio de transporte:
Estos servicios estarán disponibles cuando necesite transporte a citas médicamente
necesarias y usted:
Vea la sección Cuidado de Emergencia más adelante en este manual para más detalles
acerca de las situaciones de emergencia
Estos servicios proporcionan transporte de ambulancia terrestre o aérea médicamente
necesario en situaciones de emergencia
• Incluyen evaluación y tratamiento de las condiciones médicas del habla-lenguaje
Los servicios de terapia del habla:
Son servicios proporcionados por un patólogo del habla-lenguaje, con licencia para
La terapia del
habla requiere PA
Requiere
autorización
previa (PA)
Servicios de
la visión
Servicio
cubierto
SU PLAN DE SALUD
• Dos pares de anteojos (dos marcos y cuatro lentes) cada año (si es menor de 21 años)
• Un par de anteojos cada dos años (si es mayor de 21 años)
• Anteojos
• Reparaciones de anteojos
• Exámenes oculares
• Lentes de contacto médicamente necesarios
• Prótesis de ojos
Son servicios proporcionados por un oftalmólogo, optometrista u óptico con licencia
para practicar en el Estado de Florida
Se requiere PA
para un segundo
par de anteojos
dentro de un
período de
dos años (si es
mayor de
21 años)
Requiere
autorización
previa (PA)
“Extras” de Staywell
Estamos muy entusiasmados de ofrecer:
• Beneficios adicionales
• Programas especiales
Cosas como:
• Terapias alternativas (arte, equinos y mascotas)
• Farmacias de pedidos por correo
• Programa de comidas
Seguramente recibió un folleto junto con este manual. En el folleto se habla de estos
beneficios y programas en más detalle. Asegúrese de leerlo. Además, tal vez desee
conservarlo con su manual. De esa manera, podrá consultarlo cuando sea necesario.
Servicios no cubiertos por Staywell
No cubrimos estos servicios:
SU PLAN DE SALUD
• Cirugía cosmética
• Procedimientos experimentales o de investigación
Cómo recibir servicios cubiertos
Llame a su PCP cuando necesite cuidado regular. Él o ella podrá referirlo a un
especialista para ordenar pruebas, cuidado especializado y otros servicios cubiertos no
provistos por su PCP. Asegúrese que su PCP apruebe su visita a un especialista. El plan
pagará por este cuidado.
Si su PCP no provee un servicio aprobado, pregúntele cómo puede obtener dicho servicio.
Autorización previa (PA)
Autorización previa (o PA para abreviar) significa que debemos aprobar un servicio
o medicamento con receta antes de que usted pueda recibirlo. Usted o su PCP/
especialista deberá comunicarse con nosotros para pedir esta aprobación. Si no
aprobamos su solicitud, se lo haremos saber. Además, le proporcionaremos detalles
sobre cómo presentar una apelación. (Continúe leyendo para obtener más información
sobre apelaciones).
Hicimos una lista de los servicios que cubrimos en las páginas anteriores. En esa misma
tabla, también le informamos qué servicios requieren PA.
“Cómo obtener” la autorización previa
Tipo de solicitud
Período de
tiempo de la
decisión
Quién puede
solicitarla
Cómo solicitarla
Normal* (para
cuidado sin carácter
de emergencia)
Siete días
calendario
Usted, su
proveedor
Llame al: 1-866-334-7927
Fax: 1-877-297-3112
Abreviada/rápida**
(para cuidado
urgente)
48 horas
Usted, su
proveedor
Llame al: 1-866-334-7927
Fax: 1-877-297-3112
Diga: “Deseo una decisión
abreviada/rápida”
*En ocasiones es posible que necesitemos más tiempo para tomar una decisión
estándar. Esto puede deberse a que consideramos que se necesita más información y
que esto lo beneficia. Si es así, tomaremos un máximo de siete días calendario más.
**En ocasiones es posible que necesitemos más tiempo para tomar una decisión rápida.
Si es así, tomaremos un máximo de dos días hábiles más.
Servicios disponibles sin autorización
No necesita nuestra aprobación o de su PCP para los siguientes servicios:
• Quiropráctica
• Dermatología
• Cuidado de emergencia/urgencia
• Planificación familiar de parte de cualquier proveedor participante de Medicaid
• Una visita de salud de la mujer a un proveedor obstetra/ginecólogo por año
• Podiatría
• Cuidado de pos-estabilización
Administración de utilización (UM)
La administración de utilización (UM) es un proceso común utilizado por los planes de salud. Es
la manera de asegurar que los miembros obtengan la atención adecuada en el lugar correcto.
También nos ayuda a controlar costos y a ofrecer buena atención al mismo tiempo.
Nuestro programa de administración de utilización consta de cuatro partes. Ellas son:
1. Autorización previa – obtener nuestra aprobación antes de recibir un servicio
2. Revisiones prospectivas – antes de que usted reciba un cuidado, nos aseguramos
de que este sea adecuado para usted
3. Revisiones concurrentes – revisamos su cuidado mientras lo recibe para comprobar
si sería mejor para usted otra cosa
4. Revisiones retrospectivas – averiguamos si el cuidado que recibió fue apropiado
En ocasiones, podríamos negar la cobertura por servicios o cuidados. Nuestro personal
clínico toma estas decisiones de negación. (Son médicos y enfermeros). Estas son
algunas cosas que debe saber acerca de este proceso de decisión:
• Las decisiones se basan en la mejor utilización del cuidado y los servicios
• Las personas que toman las decisiones no reciben ningún pago por rechazar el
cuidado (nadie lo recibe)
• No promovemos el rechazo del cuidado en modo alguno
Si tiene alguna pregunta acerca de nuestro programa UM, llámenos. Llame sin cargo al
1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272).
SU PLAN DE SALUD
Si bien usted no necesita aprobación para estos servicios, tendrá que elegir un
proveedor de la red. Consulte su directorio de proveedores para encontrar uno. (No
olvide nuestra herramienta por Internet de búsqueda de proveedores – Find a Provider.
Está en nuestro sitio web. Visite florida.wellcare.com). Cuando haya hecho su elección,
llame para programar una cita. Recuerde llevar su tarjeta de ID.
Segunda opinión médica
Si desea una segunda opinión sobre su cuidado, llame a su PCP,
quien le pedirá que elija a otro médico de nuestra red. Si no
puede encontrar uno, no se preocupe. Usted podrá elegir un
médico fuera de nuestra red. (No tendrá que pagar por esto).
El médico de segunda opinión puede solicitarle algunas
pruebas. Si es así, estas pruebas deben ser realizadas por un
proveedor de nuestra red.
Su PCP podrá revisar la segunda opinión. Él o ella decidirá
entonces la mejor forma de tratarlo.
Recuerde que posiblemente deba pagar los servicios recibidos al
visitar sin aprobación a un médico que no pertenece a nuestra red.
Cuidado fuera del horario de atención
Cualquier persona
autorizada para
actuar en su
nombre puede
solicitar una
segunda opinión
médica. Esto
incluye a:
•Madre o padre
•Tutor
•Trabajador
social
¿Qué debe hacer si se enferma o se lesiona cuando el
consultorio de su PCP está cerrado? Si no es una emergencia,
llame a nuestra línea de asesoramiento atendida por
enfermeros las 24 horas. También puede llamar a su PCP. El número de él o ella está en
su tarjeta de ID.
El consultorio de su PCP tendrá un médico “de guardia”. El médico de guardia se
encuentra disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Él o ella le
devolverá la llamada y le indicará qué hacer. Si no puede comunicarse con el consultorio
de su PCP, puede ir a un centro de cuidado urgente. (Usted no necesita una PA para visitar
un centro de cuidado urgente).
Si decide ir a un centro de cuidado urgente, llame al consultorio de su PCP al día
siguiente para el cuidado de seguimiento.
Cuidado urgente
Puede necesitar cuidado urgente para un problema de salud que no sea una emergencia,
pero que requiera tratamiento dentro de las 24 horas. Problemas como:
• Una lesión
• Enfermedad
• Dolores intensos
Si usted tiene alguno de estos problemas, llame a nuestra línea de asesoramiento
atendida por enfermeras las 24 horas. Una de nuestras enfermeras intentará ayudarle por
teléfono. También puede llamar a su PCP. Él o ella le dirá cómo tratarlo. Nuestra línea de
asesoramiento o su PCP pueden indicarle que se dirija a un centro de cuidado urgente para
recibir ayuda. Los servicios en los centros de cuidado urgente no requieren PA.
Cuando llegue al centro, muestre su tarjeta de ID de Staywell. También solicite al personal
que nos llame. Si usted recibe cuidado en un centro de cuidado urgente, asegúrese de
informar a su PCP para que le pueda proporcionar cuidado de seguimiento.
Recuerde… usted también puede dirigirse a un centro de cuidado urgente cuando viaje
fuera Florida.
Cuidado de emergencia
Una emergencia médica es cuando su salud está en grave peligro. Una emergencia
es cuando la condición puede causar:
• Una lesión corporal
• Daño a un órgano u otra parte del cuerpo
• Lesiones a usted u otras personas
• Daño a usted u otras personas debido al abuso de alcohol o de drogas
• Daño a su salud
• No hay tiempo de ir al hospital regular de su médico
• Ir a otro hospital puede causarle perjuicios a usted y a su bebé
• Ha comenzado el trabajo de parto
Algunos ejemplos de situaciones que constituyen una emergencia:
• Fracturas de huesos o cortes que requieren puntos
• Fuertes dolores de pecho o ataque cardíaco
• Falta de aliento
• Envenenamiento
• Pérdida abundante de sangre
• Pérdida de conciencia
Si no está seguro de que se trate de una emergencia, llame a su PCP o a nuestra línea de
asesoramiento. En una emergencia, usted puede:
• Llamar al 911
• Llamar a una ambulancia si no hay servicio de 911 en su área
• Dirigirse de inmediato a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano
La elección le corresponde a usted. Usted no necesita una PA para recibir el cuidado
de emergencia que se proporciona en un centro de cuidado urgente o una sala de
emergencias.
SU PLAN DE SALUD
En el caso de las mujeres embarazadas, puede tratarse de una emergencia si cree que:
Cuando llegue a la sala de emergencias, muestre su tarjeta de ID de Staywell. También
solicite al personal que nos llame. El médico de la ER decidirá si su visita es realmente
una emergencia. Si su condición no es una emergencia y su salud no corre peligro,
puede optar por quedarse. Sin embargo, es posible que deba pagar por el cuidado.
Cuidado de emergencia fuera del área
Cuando usted se enferma o se lesiona, es importante que reciba cuidado. Esto también
se aplica a los viajes. Si tiene una emergencia médica mientras viaja, vaya al hospital más
cercano. No importa si no está en nuestra área de servicio.
Al llegar al hospital, no olvide:
1. Mostrar su tarjeta de ID de Staywell
2. Solicitar al personal del hospital que nos llame para obtener instrucciones sobre
cómo presentar su reclamación
3. Informe a su PCP sobre lo que ha ocurrido
Si debe pagar por esta visita, háganoslo saber. Le informaremos cómo puede solicitar un
reembolso por la visita. Pero es muy importante que guarde copias de sus informes médicos,
facturas y comprobantes de pago. (Los necesitaremos para hacerle reembolsos).
Cuidado de pos-estabilización
Después de una visita a la sala de emergencias (ER), llame a su PCP dentro de las 24 a
48 horas. Es posible que deba recibir cuidado de seguimiento hasta que su salud mejore.
Esto se denomina cuidado de “pos-estabilización.” Usted no necesita una PA para el
cuidado de pos-estabilización que nosotros cubrimos. Pero debe ser necesario para
mantener, mejorar o resolver su condición médica.
Cuidado durante el embarazo y del recién nacido
Cuando se entere de que está embarazada, cuidarse puede ayudarle a usted y a su bebé
por nacer a mantenerse saludables.
Estas son algunas cosas muy importantes que debe hacer cuando se entere de su
embarazo. Piense en esto como la lista de cosas que debe hacer para su bebé.
Lista de “cosas que hacer” para el bebé
❑ Informarles que estoy embarazada:
❑ Programar mi primera visita prenatal y hablar con el médico sobre futuras visitas
prenatales y las visitas después de que nazca el bebé (después del parto)
❑ Empezar a pensar en qué médico elegir para el bebé
−−Debo hacerlo antes de que nazca el bebé
❑ Una vez que nazca el bebé, llamar al DCF para obtener su número de Medicaid
y luego llamar a Staywell con esa información
❑ Si el DCF no inscribe al bebé en Staywell, llamar
al 1-866-762-2237 para arreglarlo
❑ ¿Nombres? ¿Ropa?
¡Staywell puede ayud
arme a
hacer las citas
para mi bebé!
1-866-334-7927
(TTY 1-877-247
-6272)
Visite a su PCP dentro de los 14 días de haberse inscrito en nuestro plan. Asegúrese de
asistir a todas sus visitas prenatales y de posparto (después del nacimiento).
Avisarnos que está embarazada es tan importante como mantener sus citas. Podemos
brindarle información útil sobre el nacimiento y el cuidado de su bebé.
SU PLAN DE SALUD
−−Familia
−−Staywell al 1-866-334-7927
−−Departamento de Niños y Familias de Florida (DCF)
−−Mi PCP
Algunos recordatorios:
• Si usted tiene un bebé mientras está inscrita en Staywell, el niño tendrá cobertura desde
su nacimiento
• Debe avisar al DCF que está embarazada (llame al 1-866-762-2237 (TTY 1-800-955-8771)); una
vez que nazca su bebé, deberá llamarlos nuevamente para obtener el número de Medicaid
de su bebé
• Cuando obtenga el número de Medicaid de su bebé, deberá informárnoslo
• Si su bebé no es automáticamente inscrito en Staywell, llame al 1-866-762-2237
(TTY 1-800-955-8771) para que lo inscriban en su plan
• Elija un PCP para su bebé antes de que nazca; si no lo hace, tendremos que elegir uno por usted
Servicios de doula para mujeres embarazadas menores de 20 años
Si usted está embarazada y es menor de 20 años, le ofrecemos servicios de doula.
¿Qué es una doula? Una doula es como una entrenadora para el parto. Ella trabajará con
usted antes, durante y después de dar a luz.
Su doula estará disponible para:
• Brindarle apoyo emocional
• Ayudarla durante el parto
• Recomendarle que asista a todas sus visitas prenatales
y controles rutinarios del bebé, y recordarle todas
las vacunas de su bebé
Una doula
es como una
entrenadora
para el parto.
Los servicios de doula se brindan a través de nuestro Programa de Administración de Cuidado.
(Siga leyendo para obtener más detalles acerca de este programa sin cargo). Para obtener más
información sobre nuestros servicios de doula, llame a nuestro equipo de Administración de
Cuidado. Se les puede llamar a la línea gratuita al 1-888-421-7690.
Cuidado dental para miembros mayores de 21 años
El cuidado dental de emergencia está cubierto si usted es mayor de 21 años. Para obtener más
información, por favor consulte la sección Servicios cubiertos por Staywell.
Cuidado dental para miembros menores de 21 años
El cuidado dental es tan importante como el cuidado médico. Usted/su hijo debe ver a un
dentista al menos una vez cada 6 meses. (O como mínimo, una vez al año).
Su tarjeta de ID dental
Recibirá su tarjeta de ID dental por correo. (La recibirá
por separado de su tarjeta de ID de Staywell). Consérvela
con usted en todo momento. Deberá presentarla cada vez
que reciba cuidado dental. Su tarjeta contiene información
importante acerca de su plan de salud. Con solo mostrarla,
puede evitar que su proveedor le envíe una cuenta.
Si pierde o le roban su tarjeta de ID dental, llame a
Liberty. Le enviaremos una tarjeta nueva.
Liberty Dental Plan le
proporcionará cuidado
dental en nuestro
nombre.
Llámelos para:
•Obtener respuestas
a sus preguntas
dentales
•Cambiar su dentista
1-888-352-0217
(TTY 1-800-735-2929)
Cómo cambiar su dentista de cuidado primario
Su tarjeta de ID dental indica el nombre y número de
teléfono de su dentista de cuidado primario.
De lunes a viernes
de 8 a.m. a 7 p.m.
Este dentista fue elegido para usted. Si usted no está
satisfecho con esta elección, puede cambiar de dentista en cualquier momento. Para solicitar
un cambio, llame sin cargo a Liberty al 1-888-352-0217 (TTY 1-800-735-2929). Los cambios
realizados antes del día 20 del mes entrarán en vigencia al inicio del mes siguiente.
Recibirá una nueva tarjeta de ID que incluya a su nuevo dentista.
Cuidado de la salud del comportamiento
Su salud mental o del comportamiento es una parte importante para mantenerse saludable.
Llámenos si experimenta algunas de las circunstancias indicadas a continuación. Le daremos los
nombres y números de teléfono de los proveedores que pueden ayudarle. (También puede
buscar un proveedor en nuestro sitio web. Ingrese al sistema en florida.wellcare.com).
• Sensación de tristeza continua
• Sentimiento de desesperanza y/o indefensión
• Sentimientos de culpabilidad o desvalorización
• Problemas para dormir
• Falta de apetito
SU PLAN DE SALUD
Liberty Dental Plan le proporcionará cuidado dental en
nuestro nombre. Al igual que su PCP, usted tendrá un
dentista de cuidado primario al que debe visitar para
obtener todo su cuidado dental cubierto. (Consulte la
sección Servicios cubiertos por Staywell de este manual.
Allí encontrará más información sobre qué está cubierto.)
• Pérdida o aumento de peso
• Falta de interés en cosas que le agradan
• Problemas para prestar atención
• Sensación de estar alterado
• Usted tiene dolor de cabeza, estómago o espalda y su médico no ha descubierto
la causa
• Problemas de drogas o alcohol
Como recordatorio, debe obtener una PA para ver a un proveedor que no pertenece
a nuestra red. Si no obtiene la aprobación, deberá pagar el cuidado.
Línea para crisis de salud del comportamiento
las 24 horas
Tenemos una línea para crisis las 24 horas. Si considera
que usted o un miembro de su familia está sufriendo
una crisis de salud mental, llame a este número.
Una persona capacitada escuchará su problema
y le ayudará a determinar la mejor manera de manejar
la crisis.
Número sin cargo
de la línea para crisis de
salud del comportamiento
las 24 horas:
Qué hacer en caso de una emergencia de salud
mental o si se encuentra fuera de nuestra área
de servicio
1-855-606-3622
¿Siente que usted es un peligro para sí mismo o para otras personas? ¿Cree que está
teniendo una emergencia de salud mental? Si no está seguro de que se trate de una
emergencia, llame a su PCP o a nuestra línea para crisis.
En caso de una emergencia de salud del comportamiento, usted puede:
• Llamar al 911
• Llamar a una ambulancia si no hay servicio de 911 en su área
• Dirigirse de inmediato a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano
La elección le corresponde a usted. No necesita una PA para este tipo de emergencia.
El médico que lo atiende por su emergencia de salud mental puede considerar que usted
necesita cuidado de pos-estabilización. No necesita una PA para el cuidado de posestabilización, que nosotros cubrimos. Pero debe ser necesario para mantener, mejorar
o resolver su condición médica. Recuerde hacer un seguimiento con su PCP dentro de
las 24 a 48 horas de salir del hospital.
El hospital donde reciba su cuidado de emergencia puede estar fuera de nuestra área de
servicio. Si es así, usted será trasladado a un centro del plan una vez que haya mejorado.
Consulte la sección Cuidado de emergencia de este manual para obtener más
información sobre qué hacer en caso de una emergencia.
Recetas
Sus recetas deben estar escritas por uno de nuestros proveedores de la red o un
proveedor fuera de la red, conforme al Capítulo 409.913 de las Leyes de Florida. Una
vez que tenga su receta, vaya a cualquier farmacia de la red para que se la dispensen.
Nuestro directorio de proveedores lista todas las farmacias que aceptan nuestro plan.
También puede buscar una en nuestro sitio web, o llamarnos y le ayudaremos
a encontrar una cerca de donde está usted.
Tenemos una Lista de Medicamentos Preferidos o PDL para abreviar. Es una lista de
medicamentos preparada por médicos y farmacéuticos. Nuestros proveedores de la red
la utilizan cuando le recetan un medicamento. Para consultar nuestra PDL, visite nuestro
sitio web en florida.wellcare.com.
La PDL incluye medicamentos que pueden tener límites, como:
• Autorización previa (PA)
• Límites de cantidad
• Terapia escalonada
• Límites de edad o sexo
Para los medicamentos que requieren PA (y que no están incluidos en nuestra PDL), su
proveedor debe enviarnos una solicitud de determinación de cobertura (CDR).
Hay algunos medicamentos que no cubrimos. Ellos incluyen:
• Medicamentos utilizados para tratar trastornos de alimentación o para subir de peso
• Los utilizados para ayudarle a quedar embarazada
• Los utilizados para la disfunción eréctil
• Los que son cosméticos o contribuyen al crecimiento del cabello
• Medicamentos DESI (Implementación de Estudios de Eficacia de Medicamentos)
y medicamentos que son idénticos, relacionados o similares a estos
• Medicamentos experimentales o de investigación
• Los utilizados para cualquier propósito que no esté médicamente aceptado
SU PLAN DE SALUD
Lista de Medicamentos Preferidos
Otros medicamentos que usted puede obtener en la farmacia
Hay algunos medicamentos de venta libre (OTC) que usted puede obtener en la farmacia
con una receta. (Estos son diferentes del beneficio adicional de $25 para OTC que ofrecemos).
Algunos de estos medicamentos que cubrimos son:
• Difenhidramina (para aliviar la alergia)
• Meclizina (para ayudar con el mareo)
• Antagonistas de los receptores H2 (para tratar el reflujo ácido y las úlceras)
• Ibuprofeno (analgésico para los dolores de
cabeza, muelas y espalda)
• Multivitaminas/multivitaminas con hierro
• Insulina
Para obtener estos
• Jeringas de insulina
artículos, simplemente
• Antihistamínicos no sedativos (alivio de la
lleve su receta a una
alergia que no lo hará sentirse somnoliento)
farmacia de la red.
• Hierro
También deberá mostrar
• Antifúngicos tópicos
su tarjeta de ID.
• Tiras para prueba de orina
• Aspirina recubierta
• Antiácidos
• Inhibidores de la bomba de protones (también ayudan con el reflujo ácido y las úlceras)
Si tiene preguntas sobre los medicamentos con receta, llámenos. Puede comunicarse
con nosotros al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272).
Cuidado administrado
Sabemos que usted puede tener necesidades de cuidado especial. Para ayudar con esto,
tenemos un programa de administración de cuidado. El objetivo de este programa es
ayudarle a comprender cómo cuidarse y mantener una buena salud.
Puede calificar para los servicios de administración de cuidado si usted:
• Necesita ayuda para obtener cuidado y/o usar sus servicios médicos
• Tiene una condición de salud grave o de largo plazo, como asma, diabetes, VIH/SIDA
o embarazo de alto riesgo
Durante su inscripción en el programa trabajará con un administrador de cuidado, quien
trabajará con usted para ayudarle a coordinar sus necesidades de cuidado de la salud.
Para hacerlo, él o ella:
• Posiblemente le haga preguntas para obtener más información sobre su condición
• Trabajará con su PCP a fin de hacer los arreglos para los servicios que usted necesite
y para ayudarle a comprender su enfermedad
• Le brindará información para ayudarle a comprender cómo cuidar de sí mismo
y cómo acceder a los servicios, incluidos los recursos locales.
Podemos comunicarnos con usted para hablar sobre la administración de cuidado si:
• Usted desea obtener información sobre este programa
• Su PCP cree que este programa le sería de ayuda
• Consideramos que usted califica para estos servicios
Para aprender más sobre este programa sin cargo, hable con su PCP. También puede
llamar a nuestro equipo de administración de cuidado. Llame sin cargo al 1-888-421-7690.
Transición del cuidado
• Está dejando un plan de salud y empieza su cobertura en nuestro plan
• Uno de sus proveedores abandona nuestra red
• Usted deja nuestro plan de salud por otro
Queremos asegurarnos de que usted siga viendo a sus médicos y recibiendo sus
medicamentos. Si deja otro plan de salud por el nuestro, no le exigiremos una PA para
cuidado médico ni medicamentos con receta por un largo tiempo. Para el cuidado
médico, ese período es de 90 días desde su fecha de inicio con nosotros. En el caso de
medicamentos con receta, el plazo es de 60 días. Esto le ayudará a cambiarse a nuestro
plan sin problemas ni interrupciones en su cuidado.
Por favor llame o solicite a su proveedor que nos llame si alguna de las siguientes
condiciones se aplica a usted. Puede comunicarse con nosotros al 1-866-334-7927.
• Toma medicamentos que requieren autorización
• Consulta a un especialista
• Recibe terapias (por ejemplo, terapia ocupacional o terapia física)
• Usa un equipo médico duradero, como una silla de ruedas o un tanque de oxígeno
• Recibe servicios en el hogar (por ejemplo, cuidado de heridas o infusión en el hogar)
Verificación de Visita Electrónica (EVV)
Usamos la Verificación de Visita Electrónica (EVV). Esta tecnología nos permite confirmar que
usted está recibiendo el cuidado y los servicios que le corresponden. Se utiliza cuando usted
SU PLAN DE SALUD
Proporcionarle el cuidado que usted necesita es muy importante para nosotros. Por eso
trabajamos con usted para asegurarnos de que obtenga su cuidado cuando:
recibe cuidado de la salud en el hogar de parte de un cuidador.
Así es cómo funciona:
1.Recibirá una tarjeta de EVV con un código especial. (Esta tarjeta es diferente de la
tarjeta de ID que usa para su otro cuidado).
2. Cuando un cuidador llegue a su hogar, él o ella le pedirá la tarjeta. Usted debe mostrársela.
3. El cuidador escaneará la tarjeta y luego le proporcionará el cuidado.
4.Una vez que el cuidador finalice su trabajo, le pedirá la tarjeta nuevamente para
escanearla una vez más.
Con esta tarjeta de EVV podremos verificar que usted recibió el cuidado que debía
recibir. Este sistema también nos asiste de otras maneras, pues nos ayuda a:
• Asegurarnos de que se esté siguiendo su plan de cuidado.
• Coordinar su cuidado de seguimiento.
• Demostrar la identidad del proveedor y que proporcionó el servicio.
• Reducir las posibilidades de fraude en cuidado de la salud.
El código especial que su
cuidador escaneará antes
y después de su cuidado
Su nombre
El número de teléfono al
que debe llamar si pierde
su tarjeta de EVV
Así es una tarjeta de EVV:
Estas son algunas cosas que debe recordar con esta tarjeta:
• Solo sirve para EVV; no puede usarla como identificación (ID).
• Llévela con usted en todo momento.
• Si tiene alguna pregunta sobre su tarjeta de EVV, llame al número de teléfono
indicado en la parte posterior.
• Si pierde su tarjeta de EVV, llame al 1-866-334-7927 para obtener una tarjeta nueva.
Planificación del cuidado de su salud
Aquí queremos brindarle información sobre cómo prevenir y planificar sus
necesidades de cuidado médico.
Servicios de control de la salud del niño (CHCUP)
Tenemos un Programa de Control de la Salud del Niño (CHCUP) que proporciona
los cuidados necesarios para niños y jóvenes de hasta 21 años de edad. El cuidado de
CHCUP puede incluir servicios como:
• Antecedentes completos y examen físico completo
• Evaluación de salud del comportamiento y salud mental
• Evaluación de la visión, la audición y el lenguaje
• Salud y educación nutricional
• Evaluación y análisis de riesgo de plomo en la sangre, según corresponda
• Vacunas apropiadas para la edad
• Evaluación dental y referido para visitar a un dentista
• Referidos a especialistas y tratamiento, según corresponda
• Cualquier servicio necesario como parte del plan de tratamiento que sea aprobado
como médicamente necesario por nosotros
• Servicios preventivos dentales y de tratamiento regulares, incluidos exámenes de detección
• Tratamiento dental preventivo (raspado y pulido), de conformidad con las pautas de
la Academia Americana de Pediatría
Gran parte del programa CHCUP es el control rutinario del niño. Se trata de un examen
de control que el PCP de su hijo debe hacerle para asegurarse de que esté creciendo
saludablemente. En estos controles, el PCP de su hijo:
• Realizará un examen físico completo de pies a cabeza y de salud mental
• Le aplicará las inmunizaciones (vacunas) requeridas
• Le hará los análisis de sangre y orina que necesite
• Examinará la boca y los dientes del niño
• Debe hacerle pruebas a su hijo para detectar tuberculosis (TB) y plomo (cuando tenga
la edad apropiada)
SU PLAN DE SALUD
• Tabla de crecimiento y desarrollo
• Le dará a usted consejos y educación sobre la salud de acuerdo con la edad del niño
• Hablará con usted acerca del crecimiento, el desarrollo y los hábitos de alimentación
del niño
• Controlará altura, peso, presión arterial, visión y audición de su hijo
Estos controles rutinarios del niño se realizan a edades determinadas. (Hablaremos sobre
esto más adelante en esta sección). Es muy importante que lleve a su hijo a ver a su
PCP para que le haga estos controles. Estos exámenes ayudan a identificar problemas
menores de salud antes de que se conviertan en graves o serios. Además, su hijo recibirá
las inmunizaciones que necesite.
Lo mejor de todo es que estos controles se realizan sin costo alguno para usted, así
que asegúrese de programar el control de salud de su hijo hoy. Si necesita ayuda para
programar una cita, llámenos. Y no olvide que si cancela una cita, debe reprogramarla
lo antes posible.
Pautas preventivas para la salud
Las siguientes son pautas para el cuidado preventivo. Se las proporcionamos para
ayudarle a recordar que debe ver a su PCP, y su PCP le dirá cuándo usted y su familia
deben realizar los controles regulares. También le recordará que usted y su familia
necesitan ciertos exámenes de detección y algunas vacunas.
Para ayudarle a mantenerse al tanto de los exámenes recomendados, es posible que lo
llamemos por teléfono o le enviemos una carta. Lo hacemos como recordatorio para
usted. Por eso, si recibe una llamada o una carta sobre su vacuna anual contra la gripe
o para informarle que a su hijo le falta hacerse un control rutinario, no las ignore. Estos
recordatorios sirven para mantenerlo a usted y a su familia saludables.
Por favor recuerde que estas pautas son sugerencias. No reemplazan el juicio de su PCP.
Siempre debe hablar con su PCP sobre el cuidado más adecuado para usted y su familia.
Pautas preventivas para la salud de los adultos
Si usted es nuevo en Staywell, debe recibir un examen físico con fines de referencia
dentro de los primeros 90 días de inscribirse en nuestro plan. Si usted está embarazada,
debe hacerlo dentro de los 14 días.
A continuación incluimos las recomendaciones sobre visitas para exámenes de salud
periódicos de adultos que no presentan síntomas:
• De 19 a 39 años – cada uno a tres años (las mujeres deben hacerse un examen de
Papanicolaou anual; si obtienen resultados normales tres años seguidos, un examen
cada tres años)
• De 40 a 64 años – cada uno a dos años, según los factores de riesgo
• 65 años en adelante – cada año
Período
18 años en adelante
Presión arterial, altura,
índice de masa corporal
(BMI), consumo de alcohol
Anualmente desde los 18
hasta los 21 años; luego,
cada uno a dos años, o
según la recomendación
de su PCP
Hombres de 35 a 65 años
Colesterol (TC/HDL
no en ayunas)
Cada cinco años (más
frecuentemente para
niveles altos)
Mujeres de 45 a 65 años
Colesterol (TC/HDL
no en ayunas)
frecuentemente para
niveles altos)
Hombres y mujeres de
alto riesgo, de 20 años
de edad en adelante
Colesterol (TC/HDL
no en ayunas)
frecuentemente para
niveles altos)
Mujeres sexualmente
activas de 18 a 25 años de
edad (si es sexualmente
activa, debe considerarse
a los 12 años)
Clamidia
Cada año y por
recomendación del PCP
Mujeres de 18 a 65 años
de edad (o 3 años después
de iniciar actividades
sexuales, según lo que
ocurra primero)
Examen de Papanicolaou
Cada uno a tres años
Mujeres de 40 años en
adelante
Mamografía con fines
de referencia (primera)
Cada uno a dos años
Examen colorrectal
(colonoscopia)
Periódicamente, según el
tipo de prueba
Mujeres de 65 años en
adelante (60 años en
adelante si tiene riesgo)
Osteoporosis
Prueba de densidad ósea
cada dos años
Visión, audición
Periódicamente
SU PLAN DE SALUD
Examen de
diagnóstico
Edad
Inmunizaciones
Período
Td: cada 10 años, desde los 19 años
en adelante
Tétanos, difteria y tos ferina acelular
(Td/Tdap)
Tdap (tétanos, difteria y tos ferina
acelular): aplicación de una dosis de Td
en lugar de Tdap (administración por
única vez)
Varicela (VZV)
Adultos susceptibles únicamente, desde
los 18 años en adelante: dos dosis
Sarampión, paperas y rubéola (MMR)
Adultos de 19 a 49 años que no
muestran evidencia de inmunidad:
1 a 2 dosis
Neumocócica
65 años en adelante: una dosis
Vacuna contra la gripe
Cada año
Vacuna contra la hepatitis B (HepB)
Adultos en riesgo, de 18 años
en adelante: tres dosis
Vacuna antimeningocócica conjugada
Alumnos del primer año universitario
en residencias estudiantiles y otras
personas en riesgo, desde los 18 años
de edad en adelante: una dosis
Vacuna contra el virus del papiloma
humano (HPV)***
Todas las mujeres que no hayan sido
vacunadas, hasta los 26 años: tres dosis
Prevención
Charla sobre la aspirina
para prevenir eventos
cardiovasculares
Hombres: periódicamente desde los 40 años
en adelante
Mujeres: periódicamente desde los 50 años
en adelante
Charla sobre el cáncer de mama (para mujeres en alto riesgo)
Charla sobre la prueba de antígeno prostático específico (PSA) y el examen rectal
(para hombres mayores de 40 años de edad, a discreción del PCP)
Asesoramiento
Calcio: 1,000 mg por día para mujeres de 18 a 50 años; 1,200 a 1,500 mg por día para
mujeres de 50 años en adelante
Ácido fólico: 0.4 mg por día para mujeres en edad fértil; 4 mg por día para
mujeres que han tenido hijos con defectos del tubo neural (NTD)
Amamantamiento: Mujeres que han dado a luz
Pautas preventivas para la salud pediátrica
(recién nacidos a 21 años)
Estas pautas son solo recomendaciones. Es posible que sean necesarios otros servicios.
Edad
Examen de diagnóstico/ Inmunizaciones y período
Control rutinario del niño al nacer
Recién
Prueba de audición
Análisis de sangre para diagnóstico del recién nacido
nacido
Inmunizaciones: vacuna contra la hepatitis B (HepB)
Control rutinario del niño, si es dado de alta menos de 48 horas
después del nacimiento
De 2 a 4 días
Análisis de sangre para diagnóstico del recién nacido
Inmunizaciones: HepB (si no se administra al nacer)
Control rutinario del bebé
1 mes
Análisis de sangre de diagnóstico del recién nacido, si aún no se completó
Immunizaciones: segunda dosis de vacuna contra la hepatitis B (HepB)
Control rutinario del niño
Análisis de sangre para diagnóstico del recién nacido, si aún no se
2 meses
completó
Inmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV
SU PLAN DE SALUD
Dejar el consumo de tabaco; consumo de drogas y alcohol; enfermedades de
transmisión sexual (STD) y VIH; nutrición; actividad física; exposición al sol; salud
bucal; prevención de lesiones; polifarmacia
Edad
4 meses
Inmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV
6 meses
Inmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV, HepB, vacuna contra la gripe
9 meses
Análisis de laboratorio: análisis de plomo en la sangre
12 meses
(1 año)
Análisis de laboratorio: plomo en la sangre, hemoglobina o
hematocrito
Inmunizaciones: Hib, MMR, hepatitis A (HepA), vacuna contra la gripe
Visita dental** según sea necesario
15 meses
18 meses
24 meses
(2 años)
30 meses
3 años
4 y 5 años
Análisis de laboratorio: examen de orina y análisis de plomo
en la sangre, si no se realizaron a los 9 o 12 meses de edad
Inmunizaciones: segunda dosis de HepA (seis meses después
de la primera dosis)
Visita dental
Análisis de laboratorio: plomo en la sangre
Inmunizaciones: vacuna contra la gripe
Control rutinario del niño*
Examen de diagnóstico de la visión
Inmunizaciones: vacuna contra la gripe
Visita dental una vez al año
Control rutinario del niño cada año
Examen de diagnóstico de la visión
Análisis de laboratorio: análisis de orina a los 5 años de edad
Inmunizaciones: MMR, DTaP, IPV, varicela, vacuna contra la gripe
cada año
Visita dental dos veces al año
Edad
6 a 10 años
Control rutinario del niño todos los años
Inmunizaciones: vacuna contra la gripe todos los años
11 y 12 años
Control rutinario del niño cada año
Inmunizaciones: MCV, Tdap, serie HPV, vacuna contra la gripe cada año
Control rutinario del adolescente* cada año
13 a 21 años
Las mujeres deben hacerse un examen pélvico y de Papanicolaou
entre los 18 y los 21 años
Análisis de laboratorio: orina a los 16 años
*Controles rutinarios del bebé, del niño y del adolescente/examen físico con el bebé sin
ropa o un niño más grande sin ropa y adecuadamente cubierto, antecedentes de salud,
evaluación del desarrollo y la conducta, educación sobre la salud (asesoramiento sobre
la posición para dormir desde el nacimiento hasta los 9 meses, prevención de lesiones/
violencia y asesoramiento nutricional), altura, peso, prueba de obesidad (BMI), examen de
diagnóstico de la visión y de la audición, circunferencia de la cabeza desde el nacimiento
hasta los 24 meses, y presión arterial al menos cada año a partir de los 3 años de edad
** Las visitas dentales pueden recomendarse a partir de los 6 meses de edad
***Sujeto a la cobertura estatal individual
Los siguientes servicios se proporcionan según sean necesarios:
• Análisis de hemoglobina o hematocrito a los 4, 18 y 24 meses de edad, y desde los
3 años hasta los 21 años de edad
• Evaluaciones y/o análisis de riesgo de plomo en la sangre, desde los 6 meses hasta
los 6 años
• Evaluaciones y/o análisis de riesgo de tuberculosis desde los 12 meses hasta los
21 años de edad
• Evaluaciones de riesgo de enfermedades cardiovasculares y examen de diagnóstico
de colesterol a partir de los 2 años hasta los 21 años de edad
• Pruebas de infecciones de transmisión sexual desde los 11 años hasta los 21 años de edad
• “Actualización” de todas las vacunas no administradas anteriormente
SU PLAN DE SALUD
Inmunizaciones: Serie HPV*** si aún no se completó, vacuna contra la gripe
Descargo de responsabilidad: Las pautas preventivas para la salud están basadas en
recomendaciones de terceros disponibles antes de la impresión; estas pautas no reemplazan
el asesoramiento de su médico; él o ella puede tener detalles más actualizados; usted
siempre debe hablar con su(s) médico(s) acerca de qué cuidado y tratamiento son más
adecuados para usted; el hecho de que un servicio o artículo se encuentre en estas pautas
no es una garantía de cobertura o de pago; los miembros deben consultar los documentos
de cobertura de su plan para averiguar qué es y qué no es un beneficio cubierto; Staywell
no ofrece asesoramiento médico ni proporciona cuidado médico, y no garantiza ningún
resultado o consecuencia; Staywell no ofrece ninguna garantía y no será responsable de:
• La información contenida en estas pautas
• La información no contenida en estas pautas
• Las recomendaciones de terceros independientes de quienes se obtuvo cualquier
parte de la información
Versión: 05/2011 (revisada)
Directivas anticipadas
En la actualidad mucha gente se preocupa por el cuidado médico que pueden recibir si
se enferman demasiado como para expresar sus deseos. Algunas personas no quieren
pasar meses o años recibiendo soporte vital. Otras quizá quieran que se tomen todas las
medidas necesarias para prolongar sus vidas.
Usted tiene derecho a elegir su propio cuidado médico. Si no quiere cierto tipo de
cuidado, tiene derecho a decírselo a su médico. Para hacerlo, debe completar una
directiva anticipada. Este es un documento legal, e informa a los demás qué tipo de
cuidado usted desearía si no pudiera comunicarlo por sí mismo.
Existen tres tipos de directivas anticipadas:
• Un testamento vital
• El sustituto para decisiones de cuidado de la salud
• Una donación anatómica
Recuerde…
es su elección.
Un testamento vital
• Indica el tipo de cuidado que usted desea recibir en
caso de que esté inconsciente de manera irreversible
• Puede utilizarse para condiciones que pueden conducir a la muerte
• Le indica a su médico cuándo continuar o suspender el cuidado que lo mantiene vivo
Un sustituto para decisiones de cuidado de la salud:
• Es cuando usted designa a una persona que desea que tome decisiones sobre su
salud física y/o mental por usted
Una donación anatómica:
• Esta indica que usted desea donar todo o parte de su cuerpo al morir
• Puede ser una donación de órganos a una persona que necesite un trasplante
• O puede ser una donación de su cuerpo a la ciencia
• Usted elige si desea completarlas
• De acuerdo con la ley del estado, usted tiene derecho a tomar decisiones sobre el
cuidado de su salud, incluido el derecho de aceptar o rechazar un tratamiento
médico o quirúrgico
• Llenarlo no implica que usted quiera cometer suicidio, suicidio con asistencia de un
médico, homicidio o eutanasia (muerte por compasión)
• Llenar este documento no afectará nada que se base en su vida o su muerte (por
ejemplo, otro seguro)
• Usted debe estar en pleno uso de sus facultades mentales para llenar este
documento
• Debe tener por lo menos 18 años de edad, o ser un menor emancipado (legalmente
libre)
• Debe firmar el documento; necesitará al menos otra persona que también lo firme
• Luego de completarlo, guárdelo en un lugar seguro; debe dar una copia a alguien de
su familia y a su médico
• Puede hacerle cambios en cualquier momento
• Un cuidador puede no seguir sus deseos si estos son contrarios a su conciencia (si un
cuidador no puede seguir sus deseos, este podrá ayudarle a encontrar a otra persona
que sí pueda hacerlo); de lo contrario, sus deseos deben ser cumplidos
- Si estos no se cumplen, es posible presentar una queja llamando sin cargo a la Línea
Directa para Quejas del Consumidor de la Agencia de Administración de Cuidado
de la Salud (AHCA) al 1-888-419-3456
Para obtener una directiva anticipada, hable con su PCP. También puede hablar con un
abogado. Si necesita ayuda con esto, por favor llámenos.
SU PLAN DE SALUD
Sabemos que hacer este tipo de decisiones puede ser difícil. Y usted tiene que estar
listo para responder algunas preguntas difíciles. Estas son algunas cosas en las que debe
pensar mientras redacta sus directivas anticipadas:
Procedimientos de protestas y apelaciones
de los miembros
Queremos que nos haga saber de inmediato si tiene alguna pregunta, inquietud o
problema acerca de los servicios cubiertos o el cuidado que recibe. En esta sección le
explicaremos cómo comunicarnos estas inquietudes/quejas.
Existen tres tipos de quejas que usted puede presentar. Son los siguientes:
• Quejas
• Protestas
• Apelaciones
La ley estatal le permite presentar una queja si tiene cualquier tipo de problemas con
nosotros. El Estado también ha ayudado a establecer las reglas para presentar una
queja, así como lo que debemos hacer cuando recibimos una queja. Si usted presenta
una protesta o una apelación, nosotros debemos ser justos. No podemos cancelar su
inscripción en nuestro plan o tratarlo de modo diferente.
Quejas
Una queja tiene lugar cuando usted no está satisfecho con algo de nuestro plan. (Es
menos formal que una protesta). Cuando usted tenga una queja, comuníquese con
nosotros llamándonos o escribiéndonos. Llame a Servicio al Cliente al 1-866-334-7927
(TTY 1-877-247-6272) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m.
O escriba a:
Attn: Grievance Department
P.O. Box 31384
Tampa, FL 33631-3384
Resolveremos su queja a más tardar al cierre del próximo día hábil, o cambiaremos el
proceso al de una protesta formal.
Protestas
Una protesta tiene lugar cuando usted presenta una queja sobre nosotros. También
puede referirse a un proveedor y/o a un servicio. Pueden referirse a lo siguiente:
• Problemas de calidad de cuidado
• Tiempo de espera durante las visitas al consultorio del proveedor
• La manera en que sus proveedores u otras personas se comportan o lo tratan
• Falta de limpieza en los consultorios de los proveedores
• No obtener la información que necesita
Attn: Grievance Department
P.O. Box 31384
Tampa, FL 33631-3384
teléfono, llame a Servicio al Cliente al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) de lunes a
viernes de 8 a.m. a 7 p.m. Para escribirnos, envíe su correspondencia a:
También puede enviarla por fax. Nuestro número de fax sin cargo es 1-866-388-1769.
Usted puede presentar su apelación personalmente. También puede pedirle a alguien
que la presente por usted. (Esto incluye a su PCP u otro proveedor). Si en cualquier
momento necesita ayuda para presentarla, llámenos.
Si usted desea que una persona actúe en su nombre, debe enviarnos una declaración
firmada. (Debe estar firmada por usted). La declaración debe decir que usted permite a esta
persona que lo represente. Para ayudarle con esto, tenemos un formulario de designación
de representante (AOR) en nuestro sitio web. Visite florida.wellcare.com. Puede utilizar este
formulario para permitir que alguien actúe por usted.
Debe presentar su protesta dentro del período de un año del evento que causó su
descontento.
Dentro de los cinco días hábiles después de haber recibido su protesta, le enviaremos por
correo una carta. Allí se le informará que hemos recibido su protesta. Le enviaremos otra
carta con nuestra decisión dentro de los 60 días calendario o antes.
SU PLAN DE SALUD
Usted puede presentar una protesta llamándonos o escribiéndonos. Para hacerlo por
Es posible que usted no esté de acuerdo con nuestra decisión. En ese caso, tiene derecho a
solicitar una audiencia imparcial de Medicaid. Debe solicitarla dentro de los 90 días calendario
a partir de nuestra decisión. Envíe su solicitud a:
Office of Appeals Hearings
1317 Winewood Boulevard
Building 5, Room 255
Tallahassee, FL 32399-0700
Por teléfono, llame al 1-850-488-1429. Por fax, envíe a 1-850-487-0662. Por correo
electrónico, enviar a [email protected]. O visite www.myflfamilies.com/
about-us/office-inspector-general/investigation-reports/appeal-hearings.
Apelaciones
Una apelación es una solicitud que usted presenta cuando no está de acuerdo con una
decisión que hemos tomado respecto a su cuidado. O puede referirse a que tardamos
demasiado en tomar una decisión con respecto al cuidado. Usted puede solicitar una
apelación si nosotros:
• Rechazamos o limitamos un servicio que usted o su médico nos han pedido aprobar
• Reducimos, suspendemos o interrumpimos servicios que usted estaba recibiendo
y que ya habíamos aprobado
• No pagamos por los servicios de cuidado de la salud que usted recibe
• Fallamos en proporcionarle servicios dentro del plazo requerido
• Fallamos en comunicarle una decisión sobre una apelación que usted presentó
dentro del plazo requerido
• No aceptamos que usted consulte a un médico que no es parte de nuestra red
y usted reside en una zona rural o en un área con una cantidad de médicos limitada
Cuando se tome alguna de estas acciones, usted recibirá una carta de nosotros. Esto se
denomina “Notificación de Acción” o “NOA”. Si usted no está de acuerdo con nuestra
decisión, puede presentar una apelación.
Usted debe presentar su apelación dentro de los 30 días calendario a partir de haber
recibido la NOA. Puede presentar su apelación llamándonos o escribiéndonos. Para
hacerlo por teléfono, llame al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) de lunes a viernes de
8 a.m. a 7 p.m. Si la presenta haciendo una llamada, debe presentar luego una apelación
escrita y firmada. (Asegúrese de hacerlo dentro de los diez días calendario a partir de
haber realizado la llamada).
Envíe su apelación por escrito aquí
Para solicitudes de apelación por
servicios médicos:
Para solicitudes de apelación por
medicamentos de farmacia:
Attn: Appeals Department
Attn: Pharmacy Medication
Appeals Department
Tampa, FL 33631-3368
Envíe por fax al: 1-866-201-0657
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
Envíe por fax al: 1-888-865-6531
Usted puede presentar su apelación personalmente. También puede pedirle a alguien
que la presente por usted. (Esto incluye a su PCP u otro proveedor). Debemos tener su
permiso escrito antes de que otra persona pueda presentar una apelación por usted.
Nosotros también podemos ayudarle con su apelación.
Le enviaremos una carta dentro de los cinco días hábiles de haber recibido su apelación.
En ella le informaremos que hemos recibido su apelación. Luego la revisaremos y, dentro
de los 30 días calendario, le enviaremos una carta para informarle nuestra decisión.
Usted o su representante autorizado puede revisar la información que utilizamos para
tomar nuestra decisión.
Apelaciones rápidas o “abreviadas”
Puede haber momentos en los que usted o su proveedor desee que tomemos una
decisión de apelación de manera más rápida. Esto podría deberse a que usted o su
proveedor considera que esperar 30 días calendario podría perjudicar gravemente su
salud. En ese caso, usted puede solicitar una apelación rápida o “abreviada”.
Para solicitar una apelación rápida, usted o su proveedor deben llamarnos o enviarnos un fax.
Nuestro número de fax es 1-866-201-0657 (para una apelación por servicios médicos) o
1-888-865-6531 (para una apelación por medicamentos de farmacia). Si su solicitud es
presentada verbalmente, no es necesario realizar una notificación por escrito.
Si decidimos que usted necesita una apelación rápida, lo llamaremos para informarle
nuestra decisión. Lo haremos dentro de las 72 horas después de haber recibido y
aceptado su apelación rápida. También le enviaremos una carta con nuestra decisión.
Si solicita una apelación rápida y decidimos que no es necesaria, procederemos a:
• Cambiar el proceso de apelación por el plazo correspondiente a una decisión
estándar (30 días calendario)
SU PLAN DE SALUD
P.O. Box 31368
• Llamarlo el mismo día en que lo decidamos para informarle sobre nuestro rechazo de
su solicitud de una apelación rápida
• Hacer un seguimiento con una carta escrita dentro de los dos días calendario
• Informarle por teléfono y por escrito que usted puede presentar una protesta acerca
del rechazo de su solicitud de apelación rápida
Información adicional
Usted u otra persona que presente una apelación en su nombre puede proporcionarnos
más información si considera que esa medida puede resultar útil para la apelación. Esto
puede hacerse en cualquier momento durante el proceso de apelación.
Para una apelación estándar, puede solicitarnos hasta 14 días calendario adicionales
para proporcionar más información. Si es necesario, nosotros también podemos
solicitar 14 días calendario más para tomar una decisión sobre una apelación estándar. Si
necesitamos más tiempo, le enviaremos una carta dentro de los cinco días hábiles para
explicarle los motivos. Lo haremos si consideramos que se necesita más información y
que esto lo beneficia.
Asistencia adicional para las apelaciones
Si usted no está satisfecho con nuestra decisión en cuanto a la apelación, dispone de
un par de opciones. Puede presentar una solicitud ante el Programa de Asistencia a
Beneficiarios, o puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid.
Programa de Asistencia a Beneficiarios (BAP)
Si no está satisfecho con nuestra decisión en cuanto a la apelación, puede presentar una
solicitud ante el BAP.
Sin embargo:
• Solo puede presentar una solicitud después de haber agotado todos los pasos de
nuestras apelaciones y de haber recibido nuestra carta de decisión sobre la apelación
• Debe hacer su solicitud en un plazo de un año a partir de haber recibido nuestra
carta de decisión definitiva sobre la apelación
El BAP solo escuchará su caso si nosotros:
• Rechazamos o limitamos un servicio que usted o su médico nos han pedido aprobar
• Reducimos, suspendemos o interrumpimos servicios que usted estaba recibiendo
y que ya habíamos aprobado
• No pagamos por servicios de cuidado de la salud que ya recibió
Para presentar una solicitud ante el BAP, escriba a:
Agency for Health Care Administration
Beneficiary Assistance Program
Building 3, MS#26
2727 Mahan Drive
Tallahassee, FL 32308
Por teléfono, llame al 1-850-412-4502 o llame sin cargo al 1-888-419-3456.
Por favor tenga en cuenta lo siguiente:
Audiencia imparcial de Medicaid
En lugar de presentar una solicitud ante el BAP, usted puede solicitar una audiencia
imparcial de Medicaid. A diferencia de la solicitud al BAP, la solicitud de la audiencia
imparcial de Medicaid puede presentarse en cualquier momento del proceso de su
queja o apelación. Sin embargo, debe solicitarla por escrito dentro de los 90 días
calendario a partir de nuestra decisión sobre la protesta o apelación.
Para solicitar una audiencia imparcial de Medicaid, escriba a:
Office of Appeals Hearings
1317 Winewood Boulevard
Building 5, Room 255
Tallahassee, FL 32399-0700
Por teléfono, llame al 1-850-488-1429. Por fax, envíe su solicitud al 1-850-487-0662.
Por correo electrónico, envíela a [email protected]. O visite
www.myflfamilies.com/about-us/office-inspector-general/investigation-reports/
appeal-hearings.
SU PLAN DE SALUD
• El BAP no escuchará su caso de apelación si usted ya tuvo una audiencia imparcial
de Medicaid por el mismo problema
• Solicitar una audiencia imparcial de Medicaid puede hacerlo inelegible para una
revisión del BAP
Recuerde:
Audiencia imparcial de
Medicaid
BAP
Usted debe presentar su solicitud
dentro de un año a partir del evento
que dio lugar a su apelación
Solo puede presentar su solicitud
después de agotar nuestro proceso
de apelación y de recibir nuestra
decisión sobre la apelación
O
Usted debe presentar su solicitud
dentro de los 90 días calendario a
partir de nuestra decisión sobre
la apelación
Usted puede presentar su solicitud
en cualquier momento durante su
apelación
Importante:
El BAP no escuchará su caso de apelación si usted ya tuvo
una audiencia imparcial de Medicaid por el mismo problema
Solicitar una audiencia imparcial de Medicaid
puede hacerlo inelegible para una revisión del BAP
Continuación de los beneficios durante el proceso de apelación
Usted puede solicitar que continuemos cubriendo sus servicios médicos durante el
proceso de apelación. (Esto incluye el período correspondiente a una revisión del BAP
o a una audiencia imparcial de Medicaid). Para hacerlo:
• Usted debe presentar su apelación ante nosotros dentro de los diez días hábiles a
partir de la fecha en que le enviemos la notificación de acción (NOA) o la fecha en
que el servicio habrá de ser reducido, suspendido o interrumpido, según la fecha que
sea posterior
• Su apelación debe involucrar una acción que estemos tomando para reducir,
suspender o interrumpir un servicio ya aprobado
• El servicio debe haber sido ordenado por un proveedor autorizado
• El período original cubierto por la aprobación que otorgamos aún no debe haber finalizado
• Usted debe necesitar solicitar una continuación de los beneficios
Si el BAP o la audiencia imparcial de Medicaid deciden a su favor, aprobaremos y
pagaremos por el cuidado necesario lo más rápidamente posible. (Esto ocurrirá si usted
no recibió este cuidado durante la revisión de su caso).
Si nuestra decisión original (rechazar su apelación) continúa siendo la misma, es posible que
usted tenga que pagar por el/los servicio(s) que recibió mientras esperaba la decisión.
Información
importante para
los miembros
Su membresía de Staywell
En esta sección nos referiremos a nuestros procesos de inscripción y de cancelación
de la inscripción. Si tiene alguna pregunta, llámenos. El número es 1-866-334-7927
(TTY 1-877-247-6272).
Recuerde recertificar su elegibilidad ante el Departamento de Niños
y Familias (DCF)
No olvide recertificar su elegibilidad ante el DCF. Si no lo hace, puede perder sus beneficios
de Staywell.
Usted recibirá una carta del DCF. Esta le será enviada cuando sea
el momento de recertificar su elegibilidad. Allí se le informará qué
debe hacer y a más tardar cuándo debe hacerlo. Asegúrese de
proporcionar toda la documentación requerida.
Estos son algunos de los ítems que puede necesitar:
• Su número de Seguro Social
• Información como su sueldo, cualquier manutención de
menores que reciba, los detalles de su cuenta bancaria y
otros seguros que tenga (a través de su trabajo)
• Sus gastos mensuales (por ejemplo, sus cuentas de
electricidad y teléfono)
Usted puede renovar de las siguientes maneras:
Si usted se muda, es
importante que lo
informe a nosotros y al
DCF. De esa manera, su
carta de renovación se
enviará a la dirección
correcta.
Asegúrese de responder
esta carta, y de hacerlo
rápidamente. Si no lo
hace, sus beneficios de
Staywell podrían finalizar.
• Visite el sitio web de DCF ACCESS en www.myflorida.
com/accessflorida/ y siga las instrucciones
• Llame sin cargo al Centro de Llamadas de Clientes de DCF ACCESS al 1-866-762-2237
• Visite a un asociado de DCF en su área (puede encontrar esta información en el sitio web
indicado anteriormente)
Si tiene alguna pregunta, llámenos. También puede llamar al DCF al número indicado más arriba.
Inscripción
Si usted es un afiliado obligatorio a quien se le exige inscribirse en un plan, una vez que esté
inscrito en Staywell o que el Estado lo inscriba en un plan de salud, tendrá 90 días a partir
de la fecha de su primera inscripción para probar el plan de cuidado administrado. Durante
los primeros 90 días, puede cambiar de plan de cuidado administrado por cualquier motivo.
Después de los 90 días, si aún es elegible para Medicaid, quedará inscrito en el plan durante los
próximos nueve meses. Esto se denomina “plan cerrado”.
Inscripción abierta
Si usted es un afiliado obligatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes de que
finalice su año de inscripción para informarle que puede cambiar de plan si así lo desea.
Esto se llama “inscripción abierta”. Usted no tiene que cambiar de plan de cuidado
administrado. Si decide cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará en el
nuevo plan al final de su año de inscripción en curso. Ya sea que elija un nuevo plan o
permanezca en él, tendrá un período de plan cerrado durante los próximos 12 meses.
Todos los años, usted puede cambiar de plan de cuidado administrado durante su período
de inscripción abierta de 60 días.
Reincorporación
Si usted pierde su elegibilidad para Medicaid, será retirado de nuestro plan. Sin embargo, si la
recupera dentro de los 180 días, volverá a nuestro plan. (Esto se llama reincorporación).
Le enviaremos una carta dentro de los cinco días de su reincorporación. Allí se le
informará que nuevamente está en nuestro plan. No le enviaremos automáticamente una
tarjeta de ID, Manual para Miembros y Directorio de Proveedores nuevos. Si necesita que
se los enviemos nuevamente, llámenos.
Si usted es un afiliado obligatorio y desea cambiar de plan después de que finaliza el
período inicial de 90 días o finaliza su período de inscripción abierta, debe tener una causa
válida aprobada por el estado para hacerlo. Las siguientes son causas válidas aprobadas
por el estado para cambiar de plan de cuidado administrado:
• Usted no vive en una región en la que el plan de cuidado administrado está autorizado
a proporcionar servicios
• Su proveedor ya no pertenece al plan de cuidado administrado
• Usted está excluido de la inscripción
• Ha ocurrido una violación corroborada de mercadeo o de contacto comunitario
• Usted se ve impedido de participar en el desarrollo de su plan de tratamiento/plan de cuidado
• Usted tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel del plan de
cuidado administrado, sino que está en el panel de otro plan de cuidado administrado
(se define “relación activa” como haber recibido servicios del proveedor dentro de los
seis meses anteriores a la solicitud de cancelación de la inscripción)
• Usted está en un plan de cuidado administrado que no corresponde, según lo
determinado por la Agencia
• El plan de cuidado administrado ya no participa en la región
• El Estado ha impuesto sanciones intermedias al plan de cuidado administrado, tal como
se especifica en las reglamentaciones 42 CFR 438.702(a)(3)
• Usted necesita que se provean servicios relacionados de manera simultánea, pero no
todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de cuidado
Cancelación de la inscripción
administrado, o su PCP ha determinado que recibir los servicios separadamente sometería
al afiliado a riesgo innecesario
• Debido a objeciones morales o religiosas, el plan de cuidado administrado no cubre el
servicio que usted solicita
• Usted perdió la oportunidad de la inscripción abierta debido a una pérdida temporal de
elegibilidad
• Otras razones según las reglamentaciones 42 CFR 438.56 (d)(2) y la sección 409.969(2), F.S.,
que incluyen, sin ninguna limitación, la mala calidad del cuidado, la falta de acceso a los
servicios cubiertos por el Contrato, cambios excesivos o inapropiados de PCP, deficiencia
en el acceso al servicio debido a cambios considerables en la ubicación geográfica de los
servicios, una demora no razonable o el rechazo del servicio, falta de acceso a
proveedores experimentada al manejar sus necesidades de cuidado de la salud, o
inscripción fraudulenta
Algunos beneficiarios de Medicaid pueden cambiar de cuidado administrado toda vez que
elijan hacerlo, por cualquier razón. Para averiguar si usted puede cambiar de plan, llame al
corredor de inscripción al 1-877-711-3662 (TTY 1-866-467-4970).
Cancelación de inscripción involuntaria
Existen ciertas razones por las que su inscripción en nuestro plan puede ser cancelada. Estas
incluyen los siguientes casos:
• Usted comete fraude o abuso de sus servicios de cuidado de su salud
• Se comporta de manera disruptiva y su comportamiento no es causado por una
enfermedad conocida
• Pierde su elegibilidad para Medicaid o ya no puede ser miembro
• Es encarcelado
Nosotros NO PODEMOS cancelar su inscripción en el plan por ninguna de estas razones:
• Problemas médicos anteriores a convertirse en miembro
• Un cambio en su salud
• Capacidad mental reducida
• Comportamiento disruptivo debido a sus necesidades especiales
• La cantidad de servicios que utiliza
• No haber asistido a citas médicas
• No haber seguido el plan de su PCP para su cuidado
• Haber presentado una protesta o una apelación ante nosotros
• Si un proveedor nos solicita que lo traslademos a otro proveedor que no pertenece
a nuestra red
Información importante
sobre Staywell
Aquí nos referiremos a algunas de las cosas que hacemos “detrás de escena”. Llámenos
y háganos sus preguntas. Puede comunicarse con nosotros llamando al 1-866-334-7927
(TTY 1-877-247-6272). Estamos disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m.
Estructura y operaciones del plan y cómo se paga a nuestros
proveedores
Usted puede tener otras preguntas acerca de cómo funciona nuestro plan. Preguntas
como las siguientes:
• ¿Cómo se compone nuestra compañía?
• ¿Cómo la manejamos?
• ¿Cómo pagamos a los proveedores que están en nuestra red?
• ¿Afecta el modo en que pagamos a nuestros proveedores la forma en que estos
autorizan un servicio para usted?
Si usted desea hacer estas preguntas, llámenos y se las responderemos.
Evaluación de nueva tecnología
Todos los años estudiamos la nueva tecnología. Además, observamos las maneras en que
utilizamos la tecnología que ya tenemos. Lo hacemos por ciertos motivos, que son los
siguientes:
• Asegurarnos de estar al tanto sobre los cambios en la industria
• Comprobar cómo las nuevas mejoras pueden utilizarse con los servicios que
ofrecemos a nuestros miembros
• Asegurarnos de que nuestros miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro
y efectivo
Hacemos esta revisión en las siguientes áreas:
• Procedimientos de salud del comportamiento
• Dispositivos médicos
• Procedimientos médicos
• Productos farmacéuticos
• ¿Ofrecemos recompensas a los proveedores de nuestra red?
Mejoramiento de la calidad y satisfacción de los miembros
Siempre estamos buscando maneras de mejorar el cuidado y el servicio para nuestros
miembros. Cada año seleccionamos ciertas cosas para hacer una revisión de calidad.
Verificamos cómo nos estamos desempeñando en esas áreas. También podemos verificar
cómo se están desempeñando nuestros proveedores en esas mismas áreas. Deseamos
saber si nuestros miembros están satisfechos con el cuidado y el servicio que reciben.
¿Desea saber sobre nuestras calificaciones de calidad? Llámenos. Además, puede
preguntar cuán satisfechos están los miembros con nuestro plan. También puede
proveer comentarios o sugerencias con respecto a:
• Cómo nos estamos desempeñando
• Cómo podemos mejorar en nuestros servicios
Fraude, gastos innecesarios y abuso
Los fraudes en el cuidado de la salud provocan pérdidas por miles de millones de
dólares cada año. ¿Qué son los fraudes, los gastos innecesarios y el abuso en el cuidado
de la salud? Ocurren cuando se proporciona información falsa intencionalmente. Esto
puede ser realizado por un miembro o por un proveedor. Esta información falsa puede
hacer posible que una persona reciba un servicio o beneficio que no está permitido.
Estos son algunos otros ejemplos de fraude, gastos innecesarios y abuso de parte de los
proveedores y los miembros:
• Facturar un servicio más caro que el servicio prestado
• Facturar el mismo servicio más de una vez
• Facturar servicios no recibidos
• Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros
procedimientos que no son médicamente necesarios
• Presentar reclamaciones por servicios o medicamentos no recibidos
• Adulterar o alterar cuentas o recibos
• Presentar una declaración falsa sobre procedimientos realizados para obtener el
pago de servicios no cubiertos
• Sobrefacturarnos a nosotros o a un miembro
• No cobrar copagos o deducibles a los pacientes
• Utilizar la tarjeta de ID de Staywell de otra persona
• Compartir su propia tarjeta de ID de Staywell con otra persona
Para denunciar fraude, gastos innecesarios o abuso ante Staywell
Si tiene conocimiento de cualquier fraude que haya ocurrido, llame a nuestra Línea
Directa de Fraude las 24 horas del día. El número sin cargo es 1-866-678-8355. También
es un número privado, y usted puede dejar un mensaje sin indicar su nombre. Si
decide dejar un número de teléfono, le devolveremos la llamada. Lo llamaremos para
asegurarnos de que la información que tengamos esté completa y sea exacta.
También puede denunciar fraudes en nuestro sitio web. Visite florida.wellcare.com.
La presentación de un informe por Internet también se hace en forma privada.
Para denunciar fraude, gastos innecesarios o abuso ante Medicaid de Florida
• Llame sin cargo a la Línea Directa para Quejas del Consumidor al 1-888-419-3456, o
• Complete un Formulario de Queja sobre Fraude y Abuso de Medicaid, que está
disponible por Internet en: https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/
fraud_complaintform.aspx
• Si usted denuncia una sospecha de fraude y esto resulta en una multa, penalidad o
expropiación de bienes de un médico o de otro proveedor de cuidado de la salud,
usted puede ser elegible para recibir una recompensa a través del Programa de
Recompensas por Fraude del Procurador General (llame sin cargo al 1-866-966-7226
o 1-850-414-3990)
• La recompensa puede ser de hasta veinticinco por ciento (25%) del monto recuperado,
o un máximo de $500,000 por caso (Sección 409.9203, Leyes de Florida)
• Usted puede hablar con la oficina del Procurador General para mantener su
identidad confidencial y protegida
Para denunciar sospechas de fraude, gastos innecesarios o abuso ante Medicaid de
Florida:
Derechos de los miembros
Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a:
• Obtener más detalles sobre lo que cubrimos y
Como miembro de
cómo usar nuestros servicios y nuestra red de
nuestro plan, usted tiene
proveedores
derechos. Y además,
• Recibir protección para su privacidad
ciertas responsabilidades..
• Conocer los nombres y los cargos de los médicos y
otras personas que le brindan tratamiento
• Hablar abiertamente sobre el cuidado que necesita para su salud,
independientemente del costo o la cobertura de beneficios
• Hablar libremente sobre sus opciones de cuidado y sobre cualquier riesgo implícito
• Recibir esta información de forma que usted pueda comprenderla
• Saber qué hacer por su salud después de retirarse del hospital o consultorio médico
• Negarse a participar en investigaciones
• Crear una directiva anticipada
• Hacer sugerencias sobre cómo podemos mejorar nuestro plan de salud
• Presentar quejas o apelaciones sobre nuestro plan de salud o el cuidado que
proporcionamos
• Manifestar su opinión sobre los derechos de nuestros miembros
• Hacer que todos estos derechos se apliquen a la persona que pueda legalmente
tomar decisiones sobre cuidado de la salud por usted
• Hacer que todos los miembros de nuestro personal observen sus derechos
• Utilizar estos derechos independientemente de su sexo, edad, raza, grupo étnico,
antecedentes económicos, educativos o religiosos
• Recibir información sobre nuestra organización, servicios, profesionales y
proveedores, y sobre los derechos y responsabilidades de los miembros
(llamándonos por teléfono)
• Participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud
• Tener una discusión franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas o
médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente del costo y la
cobertura de beneficios
• Hacer recomendaciones con respecto a los derechos y responsabilidades de
nuestros miembros
• Ser tratado con respeto y consideración por su dignidad y su privacidad
• Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles,
presentada de forma apropiada para su condición y su capacidad de comprensión
• Participar en decisiones sobre el cuidado de su salud, incluido el derecho a rechazar
tratamiento
• Estar libre de todo tipo de limitación o reclusión como modo de coerción, disciplina,
conveniencia o represalia
• Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, y solicitar que estos sean
enmendados o corregidos
−− Las solicitudes deben ser presentadas por escrito por usted o por la persona que
usted elija para que lo represente
−− Los registros se proporcionarán sin costo alguno para usted
−− Los registros se enviarán dentro de los 14 días después de la recepción de la
solicitud
• Recibir servicios de cuidado de la salud de conformidad con las reglamentaciones
federales y estatales; el estado debe asegurarse de que usted tenga:
−− libertad para ejercer sus derechos, y
−− de que el ejercicio de estos derechos no afecte negativamente la forma en que
Staywell y nuestros proveedores o el estado le brindan tratamiento
Responsabilidades de los miembros
Como miembro de nuestro plan, usted tiene la responsabilidad de:
• Saber cómo funciona Staywell leyendo este manual
• Llevar su tarjeta de ID y su tarjeta dorada de Medicaid con usted en todo momento
y mostrarlas cuando reciba servicios de cuidado de la salud
• Recibir cuidado sin carácter de emergencia de su PCP
• Recibir referidos para cuidado especializado
• Trabajar con las personas que le proporcionan cuidado
• Asistir puntualmente a sus citas médicas
• Cancelar o programar una nueva hora para una cita con anticipación
• Informar a su proveedor sobre cambios inesperados en su salud
• Respetar a los médicos, a su personal y a los otros pacientes
• Ayudar a establecer objetivos de tratamiento que usted y su médico acuerden
• Seguir el plan de tratamiento que usted y su proveedor acuerden
• Comprender el asesoramiento médico y hacer preguntas si no lo comprende
• Conocer los medicamentos que toma, saber para qué son y cómo tomarlos
• Proveer la información necesaria para su tratamiento
• Asegurarse de que su médico tenga sus registros médicos anteriores
• Informarnos dentro de las 48 horas, o tan pronto como pueda, si está en un hospital o
una sala de emergencias
• Proporcionar la información (en la medida de lo posible) que nosotros y los
proveedores de nuestra red necesitamos para brindarle cuidado
• Comprender sus problemas de salud y participar, en la medida de lo posible, en
desarrollar objetivos de tratamiento mutuamente acordados
Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare
Esta notificación describe cómo se puede usar y divulgar
su información médica y cómo usted puede tener acceso a ella.
Por favor revísela cuidadosamente.
Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 29 de marzo de 2012
Revisado a partir de agosto de 2013
La ley nos exige proteger la privacidad de la información de salud que pueda revelar su identidad.
También nos exige proveerle una copia de esta Notificación de Privacidad que describe nuestras
obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud, como también
los derechos que usted tiene con respecto a su información de salud.
Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare:
• Easy Choice Health Plan, Inc.
• WellCare of Connecticut, Inc.
• Exactus Pharmacy Solutions, Inc.
• WellCare of Florida, Inc., operando en
Florida como HealthEase y Staywell
• Harmony Health Plan of Illinois, Inc.
• Harmony Health Plan of Illinois, Inc.,
operando en Missouri como Harmony
Health Plan of Missouri
• WellCare of Georgia, Inc.
• Missouri Care, Incorporated
• WellCare of Ohio, Inc.
• WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.,
operando en Hawai‘i como ‘Ohana Health
Plan, Inc.
• WellCare of South Carolina, Inc.
• WellCare Health Insurance Company of
Kentucky, Inc., operando en Kentucky como
WellCare of Kentucky, Inc.
• WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.
• WellCare of Louisiana, Inc.
• WellCare of New York, Inc.
• WellCare of Texas, Inc., operando en Arizona
como WellCare of Arizona, Inc.
• WellCare Prescription Insurance, Inc.
• Windsor Health Plan, Inc.
• Sterling Life Insurance Company
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Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos alguna revisión
sustancial a esta notificación de privacidad, le proporcionaremos una copia de la notificación de
privacidad revisada, en la cual se especificará la fecha a partir de la cual entrará en vigencia. La
notificación de privacidad revisada se aplicará a toda su información de salud a partir de la fecha
de la notificación de privacidad en adelante.
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©WellCare 2013 NA_08_13_V1
CADHIPINS55998S_0813
Cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud
sin su autorización por escrito
WellCare exige que sus empleados cumplan sus políticas y procedimientos de privacidad y seguridad
para proteger su información de salud, ya sea en forma oral (por ejemplo, cuando se habla de su
información de salud con personas autorizadas, por teléfono o en persona), escrita o electrónica.
Las siguientes son situaciones en las que no necesitamos contar con su autorización por escrito para
utilizar su información de salud o compartirla con otras personas.
1. Tratamiento, pago y operaciones de negocios. Podemos utilizar su información
de salud o compartirla con otros para ayudar a tratar su condición, coordinar el pago de
ese tratamiento y llevar a cabo nuestras operaciones de negocios. Por ejemplo:
Tratamiento. Podemos divulgar su información de salud a un proveedor de cuidado de la
salud que le esté brindando tratamiento. Podemos usar su información para notificar a un
médico que lo trata sobre los medicamentos con receta que está tomando.
Pago. Utilizaremos su información de salud para recibir pagos de primas, pagos de farmacias
de medicamentos específicos o para cumplir con nuestra responsabilidad de brindar cobertura
y beneficios de acuerdo con un plan de salud, por ejemplo para procesar la reclamación de
reembolso de un médico por servicios provistos a usted.
O
peraciones de cuidado de la salud. También podemos divulgar su información de
salud en relación con nuestras operaciones de cuidado de la salud. Estas incluyen la detección
de fraudes, gastos innecesarios y abusos, los programas de cumplimiento, el servicio al
cliente y la resolución de protestas internas.
Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud.
Podemos utilizar y divulgar su información de salud para comunicarle opciones o alternativas
de tratamiento, recordatorios de citas y beneficios o servicios relacionados con la salud que
puedan interesarle.
C
ontratación de seguros. Podemos utilizar o divulgar su información de salud para ciertos
fines de contratación de seguros. Sin embargo, no utilizaremos ni divulgaremos su información
genética para estos fines.
Miembros de su familia, familiares o amigos cercanos que participan en su
cuidado. A menos que usted se oponga, podemos divulgar su información de salud a los
miembros de su familia, familiares o amigos personales cercanos identificados por usted,
para que participen en su tratamiento o sean responsables de pagar su cuidado médico.
Si usted no está presente para prestar su acuerdo u oponerse, podemos ejercer nuestro
juicio profesional para determinar si la divulgación tiene como fin beneficiarlo. Si decidimos
divulgar su información de salud a un miembro de su familia, familiar u otra persona
identificada por usted, solo divulgaremos la información de salud que sea relevante para su
tratamiento o pago.
Socios de negocios. Podemos divulgar su información de salud a un “socio de negocios“
que necesite la información a fin de desempeñar una función o servicio para nuestras
operaciones de negocios. Lo haremos solo si el socio de negocios firma un acuerdo para
proteger la privacidad de su información de salud. Los administradores, auditores, abogados
y consultores de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios.
2.Necesidad pública. Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros,
a fin de cumplir con las normas establecidas por la ley o para cumplir con necesidades
públicas importantes, las cuales se describen a continuación:
• si la ley nos obliga a hacerlo;
• a funcionarios de salud pública autorizados (o a una agencia de un gobierno extranjero que
colabore con tales funcionarios) a fin de que puedan desempeñar sus actividades relativas
a la salud pública;
• a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones, así
como investigaciones, procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales, incluidas las
agencias que supervisan programas tales como Medicare y Medicaid;
• a una autoridad de salud pública, si razonablemente consideramos que usted es una posible
víctima de abuso, abandono o violencia doméstica;
• a una persona o compañía regulada por la Administración de Medicamentos y Alimentos
para: (i) informar defectos o problemas de productos o hacer un seguimiento de estos;
(ii) reparar, reemplazar o retirar del mercado productos defectuosos o peligrosos; o (iii)
supervisar el desempeño de un producto después de haber sido aprobado para su uso
por el público en general;
• si así lo ordena un tribunal o un tribunal administrativo, o de conformidad con una citación,
petición de presentación de pruebas u otra solicitud lícita de otra persona involucrada en la
disputa, pero sólo si se ha hecho todo lo posible para notificarlo a usted acerca de la petición
o para obtener una orden judicial para proteger la información de otras divulgaciones;
• a funcionarios de ejecución de la ley para cumplir con órdenes judiciales o leyes, y para
ayudar a dichos funcionarios a identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo
o persona desaparecida;
• para prevenir una amenaza grave o inminente a su salud o a su seguridad, o a las de otras
personas o del público en general, en cuyo caso solo compartiremos la información con
una persona capaz de prevenir la amenaza;
• con fines de investigación;
• en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de compensación
de trabajadores y otros programas establecidos por ley, que proveen beneficios por lesiones o
enfermedades laborales, sin considerar el fraude;
• a las autoridades competentes de rango militar para las actividades que consideren
necesarias para llevar a cabo su misión militar;
• a funcionarios federales autorizados que estén realizando actividades de inteligencia o
de seguridad nacional, o que proporcionen servicios de protección al Presidente o a otros
funcionarios importantes;
• a funcionarios de prisiones o funcionarios de ejecución de la ley si es necesario para
proveerle a usted cuidado de la salud, o para mantener la seguridad y el orden en el lugar
donde usted esté confinado;
• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico,
por ejemplo, para determinar la causa de la muerte;
• a directores de funerarias, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; y
• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que obtengan o almacenen
órganos, ojos u otros tejidos, a fin de que puedan investigar si la donación o el trasplante es
posible según las leyes vigentes.
3. Información completamente encubierta y parcialmente encubierta. Podemos
utilizar y divulgar información de salud “parcialmente encubierta” sobre usted, si hemos eliminado
cualquier información que tenga el potencial de identificarlo. También podemos utilizar y divulgar
información de salud “parcialmente encubierta” sobre usted con fines de salud pública y de
investigación, o para operaciones de negocios, si la persona que recibe la información firma un
acuerdo para proteger la privacidad de tal información, en la medida en que lo requieren las leyes
federales y estatales. La información de salud parcialmente encubierta no contendrá ninguna
información que permita identificarle directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número
de Seguro Social, número de teléfono, número de fax, dirección de correo electrónico, dirección
de sitio web o número de licencia).
Requisito de autorización por escrito
Podemos utilizar su información de salud con fines de tratamiento, pago, operaciones de cuidado
de la salud u otros fines descritos en esta Notificación de Privacidad. Usted también puede
proporcionarnos su autorización por escrito para utilizar o divulgar su información de salud a
cualquier persona para cualquier fin. A menos que usted nos proporcione una autorización por
escrito, no podemos utilizar o divulgar su información de salud por ningún motivo, excepto los
que se describen en esta Notificación de Privacidad. Por ejemplo, requerimos su autorización por
escrito para la mayoría de los usos y divulgaciones de notas de psicoterapia (si corresponde), los
usos y divulgaciones de información de salud con fines de mercadeo, y las divulgaciones que
constituyen una venta de su información de salud. El mercadeo es una comunicación acerca de
un producto o servicio que motiva a sus destinatarios a comprar o utilizar el producto o servicio.
Usted puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará
ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esta haya estado en vigencia.
Sus derechos para acceder y controlar su información de salud
Queremos informarle que usted tiene los siguientes derechos
de acceder y controlar su información de salud.
1.Derecho a acceder a su información de salud. Usted tiene derecho a inspeccionar y a
obtener una copia de su información de salud, a excepción de la información: (i) incluida en notas
de psicoterapia; (ii) información recopilada previendo una acción o procedimiento civil, criminal o
administrativo, o para ser utilizada en ellos; y (iii) con algunas excepciones, información sujeta a las
Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988 (CLIA). Si usamos o mantenemos
un registro de salud electrónico (EHR) para usted, usted tiene derecho a obtener una copia de dicho
registro en formato electrónico. Además, usted tiene derecho a pedirnos que enviemos una copia
de su EHR a un tercero que usted designe claramente.
Si desea acceder a su información de salud, por favor envíe una solicitud por escrito
a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Normalmente
responderemos a su solicitud dentro de los 30 días, si la información se encuentra en
nuestras instalaciones, y dentro de los 60 días si se encuentra en otro sitio. Si necesitamos
más tiempo para responder, se lo haremos saber tan pronto como sea posible. Podemos
cobrarle un cargo razonable para cubrir los costos de las copias y el franqueo. Si usted solicita
una copia de su EHR, no le cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra para
facilitársela.
Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si esta:
(i) tiene una probabilidad razonable de poner en riesgo su vida o su seguridad física o la de un
tercero, según lo determinado por un profesional con licencia del cuidado de la salud;
(ii) se refiere a otra persona y un profesional con licencia del cuidado de la salud determina que
el acceso por parte de usted probablemente causaría daños a dicha persona; o
(iii) u n profesional con licencia del cuidado de la salud; determina que el acceso por parte de
usted como representante de otra persona probablemente causaría daños a dicha persona
o a un tercero.
Si su pedido de acceso es rechazado por alguno de estos motivos, usted tiene derecho a una
revisión por parte de un profesional del cuidado de la salud designado por nosotros, el cual no
habrá intervenido en la decisión de denegar el acceso. Si el acceso es finalmente denegado, usted
tiene derecho a recibir una explicación por escrito, en la que se detallarán los motivos del rechazo.
2. Derecho a enmendar su información de salud. Si usted considera que tenemos
información sobre usted que es incorrecta o incompleta, puede solicitar por escrito una
enmienda a su información de salud. Si no tenemos su información de salud, le daremos
la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta en un plazo de
60 días después de que se haya recibido su solicitud. En caso de que nosotros no hayamos
generado su información de salud, o si esta ya es exacta y completa, podemos rechazar su
solicitud y notificarle nuestra decisión por escrito. También puede presentar una declaración
para manifestar que está en desacuerdo con nuestra decisión, la cual podemos refutar. Usted
tiene derecho a pedir que su solicitud original, nuestro rechazo, su declaración de desacuerdo
y nuestra refutación se incluyan en cualquier divulgación futura de su información de salud.
3.Derecho a recibir un informe de divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir un
informe de las divulgaciones de su información de salud realizadas por nosotros y nuestros
socios de negocios. Usted puede solicitar dicha información para el período de seis años
anterior a la fecha de su solicitud. El informe no incluirá las divulgaciones:
(i) con fines de pago, tratamiento u operaciones de cuidado de la salud;
(ii) efectuadas a usted o a su representante personal;
(iii) que usted haya autorizado por escrito;
(iv) efectuadas a sus familiares y amigos involucrados en su cuidado o en el pago de su cuidado;
(v) efectuadas con fines de investigación, salud pública o nuestras operaciones de negocios;
(vi) efectuadas a funcionarios federales con motivos de seguridad nacional y actividades
de inteligencia;
(vii) efectuadas a instituciones correccionales o a una entidad de cumplimiento de la ley; y
(viii) de un incidente relacionado a una utilización o divulgación de otro modo permitidas
o exigidas por la ley.
Si desea recibir un informe de divulgaciones, por favor escriba a la dirección indicada en la
última página de esta Notificación de Privacidad. Si no tenemos su información de salud, le
daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta dentro
de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. Usted recibirá una solicitud
anual sin cargo, pero podemos cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por
solicitudes adicionales dentro de un mismo período de doce meses.
4.Derecho a solicitar protección de privacidad adicional. Usted tiene derecho
a solicitar que establezcamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de
su información de salud. Si prestamos nuestro acuerdo a tal fin, implementaremos estas
restricciones excepto en una situación de emergencia. No necesitamos estar de acuerdo
con la restricción a menos que (i) la divulgación sea con el fin de llevar a cabo el pago
u operaciones de cuidado de salud y no sea de otro modo exigida por la ley, y (ii) la
información de salud solo se relacione con un artículo o servicio de cuidado de la salud que
usted u otra persona en su nombre haya pagado de su bolsillo y en su totalidad. Usted tiene
derecho a revocar la restricción en cualquier momento.
5.Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a
solicitar que nos comuniquemos con usted con respecto a su información de salud por
medios alternativos o en lugares alternativos. Si desea recibir comunicaciones confidenciales
por medios o en lugares alternativos, por favor envíe su solicitud por escrito a la dirección
indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Usted debe establecer
claramente en su solicitud que la divulgación de su información de salud podría ponerlo en
peligro, y debe indicar cómo o dónde desea recibir las comunicaciones.
6.Derecho a ser notificado sobre incumplimiento relativo a información de
salud sin cifrar. Estamos obligados por la ley a mantener la privacidad de su información
de salud y a proporcionarle esta Notificación de Privacidad, que contiene nuestras
obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su información protegida
sobre la salud. Nuestra política es cifrar nuestros archivos electrónicos que contienen su
información de salud a fin de proteger la información de personas que no deben tener
acceso a ella. Sin embargo, si por alguna razón experimentamos un incumplimiento en
la protección de su información médica sin cifrar, tal incumplimiento le será notificado.
Si tenemos más de diez personas con quienes no podamos comunicarnos debido a
información de contacto desactualizada, publicaremos una notificación ya sea en nuestro
sitio web (www.wellcare.com) o en un medio de comunicación importante en su área.
7. Derecho a obtener una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho
a obtener, en cualquier momento, una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun
si esta hubiera sido recibida electrónicamente. Por favor envíe una solicitud por escrito a la
dirección indicada en esta página de esta Notificación de Privacidad o visite nuestro sitio
web en www.wellcare.com.
Varios
1. Información de contacto. Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación de Privacidad, puede
comunicarse con el funcionario de privacidad al 1-888-240-4946 (TTY/TDD 1-877-247-6272), puede
llamar al número sin cargo indicado en la parte posterior de su tarjeta de membresía, visite
www.wellcare.com, o escríbanos a la siguiente dirección:
WellCare Health Plans, Inc.
Attention: Privacy Officer
P.O. Box 31386
Tampa, FL 33631-3386
2.Quejas. Si le preocupa que sus derechos de privacidad puedan haber sido violados, usted
puede presentarnos una queja utilizando la información de contacto indicada anteriormente.
También puede presentar una queja por escrito ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos. Si usted opta por presentar una queja, no tomaremos
ningún tipo de represalias o medida contra usted por su queja.
3. Derechos adicionales. Esta Notificación de Privacidad explica los derechos que usted
tiene con respecto a su información de salud, lo cual incluye los derechos de acceso y
enmienda, de acuerdo con la ley federal. Algunas leyes estatales otorgan derechos aún más
amplios, lo cual incluye derechos de acceso y enmienda más favorables, así como también
más protección con respecto a información particularmente delicada, como aquella
relacionada con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y drogas, enfermedades de
transmisión sexual y salud reproductiva. En la medida en que la ley del estado donde usted
reside le otorgue más derechos que los descritos en esta Notificación de Privacidad,
cumpliremos con estas leyes.
1-866-334-7927
(TTY 1-877-247-6272)

Manual para Miembros - WellCare of Florida

Transcripción

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