17 METRORRAGIA DE LA POSTMENOPAUSIA

17-Metrorragia de la postmenopausia
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17 - Metrorragia de la postmenopausia (Junio 2004)
(Screening de Cáncer de endometrio)
Definición de metrorragia de la postmenopausia: (MPM)
Sangrado de origen uterino que ocurre luego de los primeros doce meses de amenorrea por
menopausia. (1)
Incidencia:
14,6/1000 en mujeres de 50 años
12,7/1000 en mujeres de 50-54 años (2)
134/1000 en mujeres de 54 años
409/1000 Primer año de postmenopausia.
192/1000 Segundo año
198/1000 Tercer año
42/1000 Cuarto año de postmenopausia (3)
Etiología:
¾
¾
¾
¾
¾
Atrofia endometral o endocervical
Pólipos endometrales o endocervicales
Hiperplasia endometral
Carcinoma endometral
Otros( Sarcoma uterino, miomas, etc) (4)
60-80%
15-35%
5-10%
10%
Cáncer de endometrio
Aproximadamente 36.000 casos/año.
Incidencia global: 15 por 100000/año
Dependiente de la edad: 40 años: 4 por 100000/año
70 años: 50 por 100000/año
o Es en frecuencia el cuarto cáncer en la mujer y el segundo cáncer ginecológico.
o
o
Un diagnóstico precoz lleva a una alta tasa de curación. Sin embargo, existen6500
muertes anuales reportados en los Estados Unidos.
INCIDENCIA DE LOS CARCINOMAS MAS FRECUENTES EN MUJERES EN USA EN
EL AÑO 2000(5)
TIPO DE CANCER
# CASOS NUEVOS
# MUERTES
Pulmon
74,600
67,600
Mama
182,800
40,800
Colon
50,400
24,600
Ovario
23,100
14,000
Endometrio
36,100
6,500
Cuello
12,800
4,600
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‰
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EPIDEMIOLOGIA
•Es un tumor frecuente en mujeres en la postmenopausia. El 75% de los casos se dan en esta etapa.
Solo el 5% en mujeres menores de 40 años.
•La incidencia pico es entre 55-65 años.
•Relación a estimulación con estrógenos.
–Anovulación (P.C.O).
–Menarca precoz/ menopausia tardía.
–Nuliparidad.
–TRH. Por lo que toda paciente no histerectomizada bajo TRH debe recibir un
progestágeno como efecto protector sobre el endometrio. (evidencia clase A). (6)
•Antecedentes oncológicos. (Sme. de Lynch)
•Tamoxifeno (riesgo-beneficio). Especialmente en aquellas bajo terapia hormonal por más de 5
años presentan un riesgo mayor. (evidencia clase A)
¿Existe el Screening ?
- El objetivo de cualquier screening de cáncer es el de detectar la enfermedad en estadios iniciales
para reducir la mortalidad.
-En la mayoría de los casos el Cáncer de endometrio es detectado en estadios tempranos y tienen
un buen pronóstico.
-El riesgo de cáncer de endometrio en pacientes no usuarias de TRH con MPM y en aquellas
usuarias de TRH con sangrado uterino anormal es suficiente para recomendar su investigación.
(evidencia clase D) (6).
Por otro lado, la costoefectividad del screening del cáncer endometrial, o de sus precursores, en
pacientes asintomáticos, incluso con factores de riesgo, es muy baja y por lo tanto esta
desaconsejado.(nivel de evidencia 4). (7)
Metodología Diagnóstica:
Exámen físico:
Se debe realizar examen clínico pelviano y abdominal a todas las mujeres con MPM, con examen
colposcópico para descartar otras causas de ginecorragia (vaginal o cervical) y así confirmar o no la
presencia de metrorragia.
Papanicolaou:
La detección de células endometriales en un Pap, puede representar un 6 % de riesgo de tener un
cáncer endometrial y un 13 % de tener hiperplasia.
El 50% de las mujeres con cáncer de endometrio confirmado presentan un papanicolaou alterado.
Sin embargo no es un método efectivo de screening. (nivel de evidencia 4) (7).
Ecografía transvaginal:
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La ecografía transvaginal es un método apropiado como primera línea de diagnóstico para
identificar aquellas mujeres con MPM que se encuentran en riesgo incrementado de presentar un
cáncer de endometrio. (evidencia clase B). (6,8).
La línea de corte para el grosor endometrial, según los diferentes autores, para el hallazgo de
patología, está dado en > 4 mm. (9,10,11,12). Con una sensibilidad de 97 % (IC 95% : 85 – 100%) y
una especificidad de 47 % (IC 95%: 42 – 52%)
Bradley y col
(2000)
Brinton y col
N°
SENSIBILIDAD PARA
CANCER
ESPECIFICIDAD PARA
CANCER
2757
96%
53%
3443
96%
61%
3078
95%
55%
750
97%
60%
(1992)
Brooks y col
(1988)
Smith y col
(2001)
Ecografía abdominal:
Solo en aquellos casos donde el tamaño uterino se encuentra significativamente aumentado o se
requiere una exploración mayor de la pelvis o abdomen. (evidencia clase D).
También en aquellas mujeres donde la ecografía transvaginal sea técnicamente imposible de
realizar.
Citología endometrial – Biopsia de endometrio: (Endopap - Pipelle®)
Son metodologías menos agresivas que el legrado endometrial, con menor incidencia de
complicaciones. Sin embargo, tiene un alto índice de falsos negativos : 20%, la mayoría debido a
material insuficiente.
Presenta una sensibilidad de 25 –56%. Siendo el endopap menos efectivo que la Pipelle. (13, 14).
A pesar de estos datos presentan como ventajas la sencillez de uso en consultorio, sin necesidad de
anestesia y es muy bien tolerado.
Como desventajas se enumera la falta de detección de miomas o pólipos, pueden no diagnosticar
carcinomas en etapas iniciales, el 4 – 10% de las mujeres presentan OCE estenótico y finalmente
un hallazgo negativo con repetición del episodio de metrorragia obliga a la realización de un
método más invasivo como es la histeroscopía.
Legrado Biopsico Fraccionado:
No debe ser utilizado como primera línea de investigación en MPM en la mayoría de los casos.
(evidencia clase D).
Histeroscopía: (HSC)
Es un método más costoso y agresivo para ser utilizado como screening. Sin embargo,
acompañado por la biopsia endometrial es el gold standard diagnóstico en pacientes
postmenopáusicas con sintomatología. (evidencia clase B).
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Puede realizarse en forma ambulatoria, salvo que la ecografía transvaginal evidencie lesiones
polipoideas en cuyo caso se preferirá la HSC quirúrgica bajo anestesia general, o por deseo
explícito de la paciente.
Como desventajas presenta su mayor costo y menor accesibilidad. Sin embargo, sus ventajas
detallan una especificidad del 100%. Es un procedimiento ambulatorio, bien tolerado, permite el
diagnóstico de toda la cavidad, con la evaluación sistemática del canal endocervical para
estadificación y permite la resolución de patologías, generalmente cuando estas se realizan bajo
anestesia. (15)
‰
Investigación en mujeres que utilizan tamoxifeno:
El RR de desarrollar un cáncer de endometrio en pacientes con tamoxifeno es 2 a 3 veces el de la
población general. Este riesgo es dependiente de la duración del tratamiento y a dosis acumulativa.
A pesar de ello, no se recomienda el uso de tests de screening en estas pacientes dado que no han
demostrado el aumentar la detección de estadíos más tempranos y puede aumentar la tasa de
estudios invasivos y costosos. (nivel de evidencia 4). (16)
La investigación endometral de mujeres postmenopáusicas bajo tratamiento con tamoxifeno solo
debe realizarse en aquellas con sintomatología, es decir metrorragia. (evidencia clase C). Se
prefiere en estos casos, como primera línea de investigación la HSC con biopsia endometral.
(evidencia clase D).
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Metrorragia de la postmenopausia
Ex físico + PAP
ECO TV
no
ECO
TV
Pap
<4mm
>4 mm
C/ cel endometriales típi
Control
Nuevo episodio de MPM
c/ lesión polipoidea
s/ Lesión
ciaBp
polipoidea
endom
difusa
HSC
Qx
HSC Dg
+ BE
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NIVELES DE EVIDENCIA:
1++ Metanálisis de alta calidad, con revisión sistemática de ensayo randomizado controlado
(RCTs) o RCTs con una muy baja probabilidad de sesgo.
1+ Metanálisis bien conducidos, sistemáticamente revisados o RCTs con bajo riesgo de sesgo.
1- Metanálisis sistemáticamente revisados o RTCs con un alto riesgo de sesgo.
2++ Revisión sistemática de reviews de alta calidad de estudios de cohorte o caso control. Estudios
de alta calidad caso control o de cohorte con un bajo riesgo de confundir o sesgos o alta
probabilidad de que las relaciones sean causales.
2+ Trabajos bien conducidos caso control o de cohorte con bajo riesgo de confundir sesgos y
moderada probabilidad que las relaciones inferidas sean causales.
2- Estudios caso control o de cohorte con alto riesgo de confundir o provocar sesgos y un
significativo riesgo de que las relaciones no sean causales.
3- Estudios no analíticos; ej. Case report, case series.
4- Opinión de expertos.
DEFINICIÓN DE GRADO DE RECOMENDACIÓN:
GRADO A: Por lo menos un meta-análisis, sistemáticamente revisado o randomizado y controlado
con nivel de evidencia 1++ y directamente aplicable a la población objetivo o un cuerpo de
evidencias consistente principalmente en estudio nivel de evidencia 1+ directamente aplicable a la
población blanco. Y que presentan un nivel general de consistencia de resultados.
GRADO B: Un grupo de evidencias que incluyen estudios con nivel de evidencia 2++, directamente
aplicables a la población blanco y que demostraron consistencia general de sus resultados, o
evidencia extrapolable de niveles de evidencia 1++ o 1+.
GRADO C: Un cuerpo de evidencias que incluyen estudio 2+, directamente aplicable a la
población y que demostraron consistencia general de los resultados o evidencia extrapolable de
estudios2++.
GRADO D: Evidencia nivel 3 o 4, o evidencia extrapolables de estudios tipo 2+.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Research on the menopause in the 1990s. Report of a WHO Scientific Group. World Health
Organization Technical Report Series. 866:1-107,1996.
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2. Gredmark T, et al. Histopathological findings in woman with postmenopausal bleeding. Br
J Obstet Gynaecol 1995; 102:133-6.
3. Karen Astrup, Niles de Fine Olivarius. Frequency of spontanous occurring postmenopausal
bleeding in the general population. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;04:203-7.
4. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA: Novak’s Gynecology, ed 12. Baltimore, Lippincott,
Williams & Wilkins, 1996, 1058-1101.
5. Paley,P, Screening for the major malignancies affecting women: Current guidelines. Am J
Obstet Gynecol 2001;184.
6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2002 Sep 25 p.
7. ACOG Committee Opinion 2001
8. ACOG Practice Bulletin. 2002
9. Bradley LD, Falcone T, Magen AB: Radiographic imaging techniques for the diagnosis of
abnormal uterine bleeding..ObstetGynecol27:245–277,2000
10. Brinton LA, Berman ML, Mortel R, et al: Reproductive, menstrual, and medical risk factors
for endometrial cancer: Results from a case-control study. Am J Obstet Gynecol 167:1317–
1325, 1992
11. Brooks PG, Serden SP: Hysteroscopic findings after unsuccessful dilatation and curettage
for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 158:1354–1357, 1988
12. Smith RA, Eschenbach AC, Wender R, et al: American Cancer Society Guidelines for the
Early detection of cancer: Update of early detection guidelines for prostate, colorectal and
endometrial cancers CA: A Cancer Journal for Clinicians 51:38–75, 2001
13. Stovall T G , y col: Pipelle endometrial sampling in patients with known endometrial
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15. Simmons. Best Practice and Research, 2001.
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