formulario de cancelación de originación ach

FORMULARIO DE CANCELACIÓN DE ORIGINACIÓN ACH
(El formulario deberá completarse como mínimo 7 días antes de la fecha de siguiente pago)
 Datos a completar.
Favor de escribir en letras de molde
 Nombre del Socio________________________________________
Nombre
(Marque Uno)
 Número de Cuenta del Socio
 Cuenta de cheques
_______________________________________
Apellido
 Cuenta de ahorro
 (crédito) Número de préstamo_______
Monto en dólares: $_______________________________ Próxima fecha de pago: _______/_______/_______.
Frecuencia: ______________________________________________________* Ejemplo de Frecuencia: una vez al mes el 1° del mes
INFORMACIÓN DE OTRAS INSTITUCIONES FINANCIERAS:
 Nombre en la Cuenta: ________________________________ ______________________________________________________
Nombre
Apellido
 Nombre de la institución financier: _____________________________________________________________________
Ruta/ABA #:
 Deseo cancelar la ACH. Transferencia
 Crédito O
 Débito originada por Fitzsimons CU, efectiva de inmediato.
 Firma del socio: ______________________________________________
 Teléfono particular:
(
) ____________-___________________
 Teléfono Laboral:
(
) ____________-___________________
Fecha: ______/______/______
Employee: ________________________ Teller #: __________ Date: _____/_____/_____ Time: ____________
FOR ACCOUNTING USE ONLY:
Cancelled By: ___________________ Teller #: __________
Date: ______/______/______
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existan inconsistencias entre la versión en inglés y la versión en español de cualquier divulgación o material que
se haya proporcionado, la versión en inglés controlará y sustituirá cualquier versión en español para todos
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solamente en el futuro. Si alguna divulgación o material se proporciona en inglés solamente, y si usted no
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