2001-2002 Self Declaration of Need Form

2301 North Cameron Street, Room 401
Harrisburg, PA 17110
Teléfono: (717) 787-2942 or 1-800-468-2433
Fax: (717) 787-2387
[email protected]
Programa de Emergencia para Asistencia Alimenticia (TEFAP)
“Declaración Personal de Necesidad”
Efectivo desde el 1 de julio del 2010 al 30 de junio del 2011
Nombre
Firma de Representante de la Agencia
Dirección
Distribution Site Name
Ciudad
Estado
Código postal
Fecha
Localización del Lugar de Distribución
El programa TEFAP es operado de acuerdo a las normas del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA),
que prohíbe la discriminación a base de rasa, color, origen nacional, sexo, edad o incapacidad. La elegibilidad es basada
según la tasa de ingreso que sigue.
Ingreso Total del Hogar (basado en un 150% de pobreza)
Tamaño del Hogar
1
2
3
4
5
6
7
8
Por cada miembro de familia adicional añade:
Anual
Mensual
Semanal
$
$
$
$
$
$
$
$
16,245
21,855
27,465
33,075
38,685
44,295
49,905
55,515
$
$
$
$
$
$
$
$
1,354
1,821
2,289
2,756
3,224
3,691
4,159
4,626
$
$
$
$
$
$
$
$
312
420
528
636
744
852
960
1,068
$
5,610
$
468
$
108
Entiendo las limitaciones de ingreso del hogar y certifico que el tamaño de mi hogar y mi ingreso me hacen elegible para
participar en el programa. También certifico que, hasta el día de hoy, mi hogar vive en el área servida en Pennsylvania por
el Programa de Emergencia para Asistencia Alimenticia. Esta certificación esta siendo completada en conexión con el
recibimiento de asistencia Federal.
ENTIENDO QUE HACIENDO FALSO TESTIMONIO PUEDE RESULTAR EN TENER QUE PAGAR EL VALOR DE LA
COMIDA OBTENIDA IMPROPIAMENTE Y PUEDO SER SUJETO A PERSECUCIÓN BAJO LEYES ESTATALES Y
FEDERALES.
Firma del recipiente
Fecha
De acuerdo a las leyes federales y normas del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), esta institución esta
prohibida a discriminar por base de rasa, color, origen nacional, sexo, edad o incapacidad. Si usted siente que ha sido discriminado, favor
de completar Forma de Queja de Discriminación de Derechos Civiles del Programa de Emergencia para Asistencia Alimenticia (TEFAP) y
envíela a: Regional Civil Rights Director, USDA/FNS, 300 Corporate Boulevard, Robbinsville, New Jersey 08691-1598 o al USDA,
Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue SW, Washington DC 20250-9410 o llamar al
(202) 720-5964 (voz y TDD).
Spanish Self Declaration form/Translated 1/16/06 acr
Updated 6/10/08, 6/19/09, 8/24/09.
Para uso en el año de programa 09-10 solamente