QUELOIDES

Queloides.
Desde la fisiopatogenia
a la terapéutica
EDUCACIÓN CONTINUA
Dr. G. Burgos Iturra
Act Terap Dermatol 2006; 29: 156
QUELOIDES
Desde la fisiopatogenia a la terapéutica
Dr. Guillermo Burgos Iturra
MÉDICO BECARIO EXTRANJERO. HOSPITAL DE CLÍNICAS "JOSÉ DE SAN MARTÍN". UBA
Los queloides y cicatrices hipertróficas corresponden a alteraciones en la
reparación de heridas en individuos predispuestos, caracterizada por una
síntesis exagerada de tejido conectivo. Su manejo aún constituye un desafío
terapéutico.
Introducción
Mientras que algunas especies poseen
la habilidad de regenerar los tejidos
dañados o ausentes esto es raro en los
seres humanos. Cualquier lesión que se
extienda hacia la dermis curará siempre
con una cicatriz. En humanos así como en
otras especies las heridas pueden curar
con una cicatrización exhuberante, más
de lo que consideramos una cicatriz "normal"1. Los queloides y cicatrices hipertróficas corresponden a alteraciones en la
reparación de heridas en individuos predispuestos, caracterizada por una síntesis
exagerada de tejido conectivo en respuesta al trauma, cirugía, quemaduras y ocasionalmente generada en forma espontánea. Una cicatriz hipertrófica permanece
confinada al sitio de la herida original,
mientras un queloide se extiende y crece
más allá de la localización original de la
herida. Se presenta con mayor frecuencia
entre los 10 a 30 años, y prevalece en la
población negra2.
Se estima que la incidencia de queloides
y cicatrices hipertróficas en la población
general va del 0.09% en Inglaterra al 16%
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en Zaire. Esta diferencia se explica por
numerosas variables como la raza, edad,
frecuencia y tipo de traumatismo. Las personas de piel oscura forman queloides 2 a
19 veces más que los caucásicos. Pero la
pigmentación no es el único factor que
influye, ya que, por ejemplo en Aruba
donde el 3% de los niños forma queloides,
lo hacen más los descendientes de polinesios que los de ascendencia africana3.
La etiopatogenia no está aclarada pero
se asocian múltiples factores, los más importantes son: a) factor traumático, b) endocrino, c) genético, d) factor fisiológico4.
El tratamiento de esta patología constituye un desafío para el dermatólogo, porque no se dispone de una terapéutica que
ofrezca una respuesta satisfactoria en el
100% de los casos. Su difícil abordaje nos
ha motivado para realizar una revisión de
los aspectos fisiopatológicos más relevantes en la actualidad hasta las diversas
opciones terapéuticas con mayor sustento,
con la finalidad de lograr una mejor comprensión de esta entidad y por ende poder
ofrecer el mejor tratamiento a nuestros
pacientes.
Cicatriz hipertrófica.
Queloides.
Definición
Se ha utilizado una definición clínica
para diferenciar a la cicatriz queloidea
de la cicatriz hipertrófica. La cicatriz
queloidea se extiende más allá de la
herida original y lo hace más por invasión que por expansión. Algunos investigadores utilizan factores temporales
para definir a estas cicatrices. Las cicatrices hipertróficas pueden retrogradar
con el tiempo y suelen ocurrir tempranamente después de la injuria (por lo
común dentro de los 4 meses), mientras
que las queloideas empiezan más tarde,
incluso un año después del evento. Otra
definición tiempo dependiente de la
cicatriz queloidea la describe como una
lesión que persiste por más de 12
meses.5
pertrófica tiene un aspecto similar, pero por lo general es lineal cuando es posterior a una
cicatriz quirúrgica o ser papulosa o nodular si se produce
después de lesiones inflamatorias o ulcerosas como en el
acné quístico. Las localizaciones más frecuentes de los queloides son alrededor de los
hombros, en la parte superior
de la espalda y el tórax, en
donde las cicatrices están bajo
tensión y la piel es más gruesa6.
Queloide:
Lesión
característica
de superficie
brillante y
extensiones
en garra.
DIFERENCIAS ENTRE CICATRIZ QUELOIDEA E HIPERTRÓFICA
CICATRICES HIPERTRÓFICAS.
CICATRICES QUELOIDEAS.
Análisis previos han aceptado que la
distinción clínica entre cicatrices hipertróficas y queloideas puede ser difícil de
realizar, ya que ambas pueden coexistir
en la misma lesión. Algunas de las diferencias más relevantes son mostradas en
la tabla I.
Se inicia pronto luego de la injuria.
Inicio tardío.
Retrogradan con el tiempo.
Raramente retrogradan.
En el límite.
Sobrepasan el límite.
Tamaño en relación con la injuria.
Pequeñas injurias provocan grandes
cicatrices.
Ocurre en áreas de movimiento.
Independiente del movimiento.
Los queloides pueden ser desfigurantes cosméticamente debido a su tamaño
y al color, el cual puede ser eritematoso
o hiperpigmentado, cuando no son del
color piel. Los síntomas reportados son
dolor, ardor y prurito. Una cicatriz hi-
Usualmente en superficies flexoras,
de unión, abdomen.
Predilección por lóbulos de orejas.
Mejoran con la cirugía.
Empeoran con la cirugía.
Tabla I.
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Histopatología
Tanto los queloides como las cicatrices hipertróficas, presentan un aumento
de la celularidad, vascularización y tejido conjuntivo.
Los queloides están habitualmente
sobreelevados con respecto a la piel circundante. La epidermis que los cubre
puede estar adelgazada y a menudo
con telangiectasias. Un infiltrado de
células inflamatorias puede rodear estos
vasos periféricos. Los haces de colágeno
están normalmente engrosados y se distribuyen en formaciones paralelas.
Asimismo están separados de la membrana de superficie del fibroblasto por
una sustancia amorfa exclusiva de este
tipo de cicatriz1.
Por el contrario, las cicatrices hipertróficas están sólo ligeramente elevadas sobre
la piel circundante. Los haces de colágeno
se disponen característicamente en paralelo a la superficie de la piel, así como los
fibroblastos acompañantes. Estos están
muy aumentados en número aunque disminuyen algo con el tiempo. Los capilares
en general, se orientan de forma perpendicular a la superficie cutánea y pueden
estar rodeados de un infiltrado de células
inflamatorias dentro de la misma cicatriz.
Existe mucha mucina, excepto en las lesiones precoces. El tejido elástico está aislado o ausente y no se observan anexos en
ningún tipo de tejido cicatrizal7.
Fisiopatología
•Actividad fibroblástica anormal
Los fibroblastos de las cicatrices queloideas e hipertróficas tienen propiedades diferentes. En estas últimas la producción de colágeno por parte de los
fibroblastos está levemente aumentada,
pero responden normalmente a los factores de crecimiento. Por el contrario los
fibroblastos de las cicatrices queloideas
producen altos niveles de colágeno,
fibronectina y proteoglicanos y poseen
una respuesta anormal a la estimula158
ción. El colágeno tipo I es predominantemente producido por los fibroblastos
de queloides y muestran además una
mayor capacidad de proliferar8.
La actividad proliferativa de fibroblastos
ha sido evaluada en queloides, cicatrices
hipertróficas y piel normal con el uso de
anticuerpos monoclonales para antígeno
nuclear de proliferación celular (PCNA) y
antígeno Ki-67, ampliamente utilizados
para detectar actividad proliferante en
tejido normal y tumoral. Los fibroblastos
marcados para PCNA son más intensos
que los marcados para Ki-67. La densidad de fibroblastos dérmicos en queloides y cicatrices hipertróficas es significativamente más alta que en piel normal y
el PCNA es en promedio más alto en
queloides que en cicatrices hipertróficas
y piel normal. Esto parece corresponder a
las características clínicas de los queloides, los cuales muestran un continuo
incremento de su volumen y un crecimiento más allá de la piel que los rodea. Es
conocido que los queloides tienen una tendencia a desarrollarse en la adolescencia
y adultez temprana, sin embargo no existe correlación entre la densidad de fibroblastos o promedios de PCNA y la edad
de los pacientes9.
En contraste, hay diferencias importantes en la densidad de fibroblastos,
pero no en los promedios de PCNA entre
cicatrices hipertróficas y piel normal. Esto
puede explicar la observación clínica de
que las cicatrices hipertróficas nunca crecen más allá de los bordes originales y
muestran una tendencia a regresar
espontáneamente. La alta actividad proliferativa de los fibroblastos en los queloides parece ser responsable de la excesiva y continua síntesis de colágeno.
•Ácido hialurónico
Entre los glicosaminoglicanos, el rol del
ácido hialurónico (AH) en la curación de
heridas ha sido de especial interés. El AH
está presente en la mayoría de los tejidos
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Queloides
del ser humano incluyendo la piel. Aparte
de los efectos debido a sus propiedades
fisicoquímicas, el AH ha sido relacionado
con variadas funciones como la motilidad
celular, diferenciación, regulación y síntesis de la matriz extracelular (MEC). Se ha
demostrado que las heridas fetales sanan
sin cicatriz debido al alto contenido de
AH de la piel10.
La mayor cantidad de AH en piel
normal se encuentra en una densa capa
directamente bajo la membrana basal,
con una apariencia homogénea. En contraste, el AH que permanece en la dermis
reticular está distribuido en un patrón
irregular como una suave malla. También está presente entre los queratinocitos del estrato espinoso y granuloso11.
En la cicatriz hipertrófica, la mayor presencia de AH en la dermis papilar está
confinada a una estrecha banda bajo la
membrana basal. La dermis papilar restante sólo muestra AH en discreta cantidad. En la dermis reticular la presencia es
dispersa y en la capa basal entre los queratinocitos es débil o ausente.
En los queloides no hay acumulación
importante de AH detectable en la dermis papilar, sólo un patrón suave, en
red. La dermis reticular muestra, por
comparación, más cantidad que dermis papilar. La epidermis está engrosada con una mayor presencia de AH
entre los queratinocitos de todos los
estratos viables. La presencia de AH en
dermis papilar fue más intensa en piel
normal seguido por cicatriz hipertrófica
y queloide. Aparentemente existe una
asociación entre la distribución de AH y
los diferentes tipos de cicatrices. Pero no
se encuentra la causa de por qué los tejidos cicatrizales exhiben diferentes
patrones de distribución de AH12.
Se cree que los queloides se desarrollan debido a una deficiencia de AH en la
dermis papilar lo que es imprescindible
para mantener la arquitectura tridimensional y homeostasis, además de influenciar la proliferación y movilidad celular.
•Factor de crecimiento
transformante beta
La cicatrización de heridas en individuos susceptibles puede resultar en el
desarrollo de queloides que contienen
fibroblastos atípicos y una sobre abundancia de los componentes de la MEC,
en particular colágeno, fibronectina y
ciertos proteoglicanos. En la primera
etapa de la formación del tejido de granulación la producción de fibronectina es
normalmente alta y la producción de
colágeno es baja. Más tarde en el tejido
de granulación maduro la producción de
colágeno es alto, mientras que el contenido de fibronectina es relativamente bajo.
influenciada por varios factores regulatorios, se incluyen glucocorticoides,
AMPc, interferón y TGF (factor de crecimiento transformante). Con la excepción
de TGF beta, estos reguladores no están
asociados con estimulación general en
la producción de MEC y/o proliferación
celular inapropiada, y así no hay una
conexión obligada con la condición de
queloides. En contraste el TGF beta es
conocido por tener efectos profundos
sobre la MEC y éste es uno de los hechos
que con claridad puede regular la producción de fibronectina y colágeno vía
factores transcripcionales14.
Los promedios de síntesis proteica total
fueron mejorados en respuesta al tratamiento con TGF beta1 en fibroblastos normales pero no en fibroblastos de queloides.
Esto podría deberse a que las células de los
queloides no responden a TGF beta o que
están alterados en algunos aspectos de la
regulación de TGF beta. Para distinguir
entre estas posibilidades, se puede observar que la biosíntesis de fibronectina se estimula con el TGF beta en todos los tipos
celulares. Esto es consistente con la hipótesis de que algunos, pero no todos, los
aspectos de la regulación de TGF beta son
alterados en fibroblastos de queloides y
Así los fibroblastos de los queloides
exhiben un metabolismo anormal del
colágeno e incremento en la síntesis de
fibronectina cuando se compara con
fibroblastos normales. Aunque los
mecanismos transcripcionales son responsables de la expresión aumentada
de fibronectina en queloides, la identidad y operabilidad de las moléculas
regulatorias involucradas en este proceso permanecen desconocidas13.
La producción de fibronectina es
Cicatriz hipertrófica
sugiere que los defectos de estos probablemente involucran elementos de control
intermedio para las vías regulatorias y no
al TGF beta en sí mismo. Aunque el desarrollo y maduración del tejido de granulación puede depender de un incremento
transitorio en el contenido de fibronectina
en los primeros estadios de la cicatrización
normal, la sobreproducción crónica puede
ser perjudicial para un exitoso proceso de
cicatrización. Así el exceso de MEC no es
beneficioso y la expresión de genes que
codifican estos componentes pueden necesitar ser finamente regulados para que ocurra una curación normal. Se ha podido
establecer una correlación entre la deficiente regulación de TGF beta y la anormal curación de heridas debido a una
sobreproducción de MEC y fibronectina15.
•Inhibidor del
activador
del plasminógeno 1
La fibrina es la proteína más abundante de la MEC durante el proceso inicial de reparación de heridas y sirve
junto con la fibronectina como una
matriz provisional para la migración y
proliferación. La inyección experimental
de fibrina dentro del tejido normal
causa rápida migración de macrófagos,
formación de capilares y depósito de
colágeno en el sitio de inyección, mientras que la inyección de colágeno o
fibroblastos no produce respuesta.
Existen diferencias entre fibroblastos
de queloides y los normales en la remodelación de la fibrina provisional de la
matriz de la herida. Mientras la degradación de la fibrina ocurre por fibroblastos normales, en los fibroblastos de
queloides esto no se produce. Esta diferencia en la remodelación de fibrina es
atribuida a los altos niveles intrínsecos
de IAP-1 (inhibidor del activador de
plasminógeno) y simultáneamente a
bajos niveles de APu (activador de plasminógeno uroquinasa) en fibroblastos
de queloides detectados por niveles
enzimáticos y ARN m5.
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APu y APt (activador del plasminógeno tisular) son dos de las principales
enzimas activadoras de plasmina, las
cuales degradan fibrina y fibronectina.
Mientras la función primaria de APt es
la trombolisis, la APu ha demostrado
ser importante en la remodelación de
tejido, migración celular, invasión
tumoral y metástasis. La degradación
de fibrina es realizada por plasmina a
través de la activación de plasminógeno por medio de la APu secretada por
los fibroblastos. Los fibroblastos normales poseen mayores cantidades de APu
que los fibroblastos queloideos. Por lo
tanto la degradación de fibrina es atribuida a altos niveles de APu y bajos
niveles de IAP-1. La citoquina multifuncionante TGF beta 1 regula la IAP-1 y
APu a nivel de síntesis de proteínas y
mensajeros, como en otros tipos celulares el TGF beta 1 incrementa el IAP-1
pero disminuye el APu.
Los fibroblastos de queloides no sólo
exhiben una disminución del APu, sino
también más altos niveles de IAP-1. El
PDFG (factor de crecimiento derivados
de plaquetas) incrementa el IAP-1 sin
afectar de manera significativa los niveles
de APu en fibroblastos normales, indicando que el incremento de IAP-1 en
presencia de PDFG puede no ser suficiente para neutralizar las actividades de
APu. Probablemente los fibroblastos de
queloides pueden producir un exceso de
moléculas de MEC como fibronectina y
colágeno, las cuales estabilizan la matriz
de colágeno en contra de la proteolisis16.
Por los niveles bajos de APu y altos
niveles de IAP-1 expresados por fibroblastos de queloides, se produce una
carencia en la degradación de la
matriz de fibrina que puede conducir a
procesos de reparación prolongados y
por lo tanto exceso de formación de
tejido conectivo.
•Apoptosis (gen p53)
El papel de la apoptosis en la patogenia de los queloides es una historia a
160
descubrir. La apoptosis media el descenso de la celularidad entre el tejido de
granulación y la cicatriz. Los fibroblastos queloideos tienen menor tasa de
apoptosis que los fibroblastos normales.
Las mutaciones somáticas del gen p53
han sido implicadas como eventos causales en el 50% de todas las malignidades humanas y juegan un rol importante en el control de la proliferación celular y apoptosis, las mutaciones del gen
p53 podrían llevar a un estado hiperproliferativo que puede resultar en la
formación de queloides5.
También se sabe que hay una expresión aberrante de la cascada de las caspasas en la mutación del gen p53. Las
caspasas 3 y 8 están inactivadas en el
tejido queloideo, lo cual indica un bloqueo en contra de la corriente de la cascada de las caspasas en la apoptosis.
Se han identificado recientemente dos
grandes grupos de genes relacionados
con la apoptosis que intervendrían en la
biología del queloide, la familia de las
caspasas y el FNT (factor de necrosis
tumoral). Estas mutaciones pueden propagar el aumento de la proliferación
celular y disminuir la muerte celular
/apoptosis de los fibroblastos en queloides y pueden contribuir a la patogénesis y progresión de estos.
El enfoque en el tratamiento está destinado a detener la proliferación celular y
activar las vías de la apoptosis para
intentar involucionar el tejido queloideo.17
•Otras teorías
Hay resultados contradictorios con respecto a los niveles de inmunoglobulinas.
En algunos casos se encontraron niveles
aumentados de IgG, mientras que en
otros hubo aumento de IgM e IgG3 con
bajos niveles de IgA e IgG4. Otros autores refieren niveles altos de IgA, IgG e
IgM en queloides, cicatrices hipertróficas
y cicatrices normales. Esto sugiere al
menos que el sistema antigénico se puede
encontrar alterado en queloides.
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La hipoxia como causa de formación
de queloides es incierta. El VEGF (factor
de crecimiento vascular endotelial) es
liberado por los fibroblastos en respuesta a la hipoxia, pero no hay diferencias
entre los niveles de VEGF entre los fibroblastos de queloides y fibroblastos normales5,18.
Terapéutica
✓ Bleomicina
Las bleomicinas constituyen un grupo
importante de antibióticos que desdoblan el DNA, fueron descubiertas como
producto de la fermentación del Streptomyces verticillus.
El medicamento utilizado en seres humanos es una mezcla de dos péptidos
quelantes del cobre: bleomicinas A2 y
B2. Tienen un efecto mielosupresor e
inmunosupresor mínimo. Su acción citotóxica es consecuencia de su facultad de
producir daño oxidativo de la desoxirribosa timidilato y otros nucleótidos que
conducen a rotura del DNA, sea filamento único o múltiple19.
La bleomicina en piel normal produce necrosis de queratinocitos y del epitelio ecrino. Su mecanismo exacto sobre
queloides se desconoce, sin embargo se
sabe que induce producción local de
FNT. Uno de los efectos adversos más
importantes es la fibrosis pulmonar.
Existe controversia acerca de los niveles
séricos de bleomicina después de la
administración intralesional. Sin embargo la fibrosis suele observarse con niveles administrados superiores a 90 mg20.
Se han comunicado trabajos con
buena respuesta: en 22 pacientes con un
32% de curación y un 50% de respuesta
parcial usando 0,1-1 ml de una solución de 1 mg/ml, hasta un número
máximo de 10 infiltraciones, con 3 sesiones semanales20. Otro reporte muestra un 86% de regresión total empleando 5 infiltraciones en un período de un
mes con la misma concentración que el
trabajo anterior21.
Queloides que fueron refractarios a 3
ciclos de acetónido de triamcinolona
intralesional fueron sometidos a múltiples inyecciones de 0.1 ml de bleomicina, cada 0,5 mm de distancia. Se repitieron las inyecciones cada mes y se
necesitaron 2 a 6 sesiones para obtener
el éxito. El 73,3% obtuvo remisión completa, en el 6,7% hubo mejoría importante. Los efectos adversos observados
fueron hiperpigmentación y atrofia. No
se produjeron recurrencias en un período de seguimiento de 19 meses22.
QUELOIDES - TERAPEUTICA
• Láminas de siliconas.
✓ Imiquimod
✓ 5-Fluorouracilo
• Otros: cirugía, metotrexato,
compresión, interferón.
El imiquimod es un inmunomodulador, de uso tópico que induce la producción de una gran variedad de citoquinas
como el INFalfa, IL 1 alfa, IL 1 beta, IL 6,
IL 8, FNT alfa, FSC-GM (factor estimulador de colonias granulocíticas macrofágicas)28.
El 5- fluorouracilo (5-FU) es un análogo de la pirimidina con actividad antimitótica, suprime la división celular y
produce una detención del crecimiento
en cualquier etapa del ciclo celular. Es
conocido su efecto en relación a la inhibición de las señales proteicas que se
relacionan con la comunicación y autorregulación del ciclo celular. El 5-FU
detiene la proliferación fibroblástica en
cultivos de tejido. La regresión de la
cicatriz es dependiente de la duración a
la exposición y dosis de la droga. Se ha
encontrado que el 5-FU utilizado en
forma intralesional, 1 o 2 veces por
semana es efectivo en queloides y cicatrices hipertróficas. Se han obtenido
mejores resultados al combinar el 5 FU
con corticoides intralesionales, o con
dye laser pulsado.23, 24
Se administran volúmenes de 0,2 a
0,4 ml por cm2 de lesión de una solución de 50 mg/ml, 2 veces por semana
por un período promedio de 3 meses.
En todos los pacientes la inyección resulta dolorosa y junto con la hiperpigmentación son efectos adversos constantes.
Se ha demostrado histopatológicamente una incontinencia pigmentaria después del tratamiento. No se han detectado complicaciones sistémicas25.
El 85 % de 20 pacientes, tratados
durante 11 semanas con dosis y frecuencia antes descrita, tuvo más de un 50%
• Bleomicina.
• 5 - FU.
• Corticoesteroides.
• Imiquimod.
• Criocirugía.
• Láser.
• Radioterapia.
Los corticoides intralesionales parecen
ser efectivos como monoterapia cuando
se aplican cada 2 a 4 semanas, con un
total acumulado de 10 mg o más por
cada cm2 de lesión. Los corticoides se
pueden combinar con cirugía, radioterapia, presoterapia, criocirugía, siliconas y
láser. Se ha visto que la recurrencia del
queloide poscirugía es mucho menor si
posterior a esta se han administrado corticoides intralesionales.
• Fototerapia UVA.
de mejoría. El dolor e hiperpigmentación
estuvieron presentes en un 100%26.
El 5-FU es un tratamiento que debe
ser tenido en cuenta dado los favorables
resultados y la no menos importante
accesibilidad económica.
✓ Corticoides intralesionales
Se cree que los corticoides regulan en
menos la expresión genética del colágeno en los queloides. Se han estudiado
varias preparaciones de corticoides
como monoterapia. Por ejemplo, acetó-
nida de triamcinolona 10 o 40
mg/ml. Se recomienda realizar cada
infiltración entre 15 a 30 días, con una
dosis total que dependerá del tamaño
de la cicatriz, pero se acepta como
estándar 1 mg por cm2 de lesión4.
Se evidencia una remisión total en la
mayoría de las lesiones y disminución
de los síntomas como prurito e hiperestesia al inicio del tratamiento, con desaparición de los mismos al finalizarlo.
Veintidos pacientes con cicatrices
queloideas fueron tratados con acetónida de triamcinolona, que se inyectó
cada 3 semanas por 10 sesiones. En el
40% de las lesiones se vio una reducción del 75% en cuanto a la altura,
mientras que el 48% presentó entre un
25 a 75% de disminución27.
El interferón produce una modificación de la respuesta biológica. Es antiviral, antiproliferativo, diferenciador y
potenciador de la inmunidad. Estudios
con imiquimod al 5% en ratones mostró
una inducción significativa de INF alfa
en el sitio de aplicación a las 2 h de realizado el tratamiento. A las 4 h después
de la aplicación de imiquimod, se encontró un incremento en los niveles de
RNAm del interferón alfa, lo que indica
un incremento en la transcripción. Los
niveles de interferón retornan a la basal
entre las 6-24 h.
Como ha sido ya referido la excisión
quirúrgica de los queloides tiene un porcentaje de recurrencia que se estima
entre un 45 a 100%, por el contrario
cuando se aplica imiquimod en el posoperatorio inmediato todas las noches por
8 semanas los promedios de recurrencias
son significativamente más bajos29.
✓ Criocirugía
Se considera como una de las ventajas
de la criocirugía el no producir cicatriz
en comparación con cirugías excisionales. Esto es beneficioso en el manejo de
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las lesiones de piel, particularmente de la
cara, así como afecciones de las mucosas. El nitrógeno líquido es el refrigerante preferido en vista de su baja temperatura (-196ºC) y la habilidad para afectar
lesiones recalcitrantes como los queloides; es aplicado usando un equipo
manual de criocirugía en spray. Generalmente se realizan 2 ciclos de congelación-descongelación durante 30 segundos, en 3 sesiones, con un intervalo
de 6 a 8 semanas30. Los efectos de la criocirugía en términos de la disminución del
volumen de la cicatriz son variados.
En un reporte de 93 pacientes caucásicos, con 55 cicatrices queloideas y 38
cicatrices hipertróficas y, una media de
26 años de edad, se encontró en el
grupo de los queloides un 32.3% con
excelente respuesta y en un 29% buena
respuesta, el resto tuvo una respuesta
pobre o nula. En el grupo de las cicatrices hipertróficas hubieron mejores resultados con un 76.3% que tuvieron una
excelente o buena respuesta. Desde el
punto de vista histológico hubo pérdida
de la disposición anárquica de las bandas de colágeno, incremento de fibroblastos en el estroma con dirección paralela a la superficie de la piel y células
mononucleares dispuestas principalmente en áreas perivasculares en las lesiones
que respondieron al tratamiento31.
Algunas de las cicatrices queloideas
son resistentes al daño por congelación
y descongelación, especialmente en
aquellas derivadas del acné y requieren
ciclos repetidos. Las lesiones polipoideas son más respondedoras que las
lesiones planas. Se ha demostrado
experimentalmente que el colágeno es
particularmente resistente al daño por
criocirugía y esto podría ser una explicación para los pobres resultados en
algunas series32. Una alternativa muy
difundida es la inyección de corticoides
intralesionales posterior al ciclo de congelación-descongelación, lográndose
mejores resultados.
162
✓ Láser
La reparación de heridas depende de
la función integrada de células inflamatorias, endoteliales y fibroblastos. Las
células endoteliales responden a estímulos angiogénicos con formación de brotes capilares que están dirigidos hacia el
centro de la herida, estos brotes eventualmente forman anillos y plexos capilares funcionales. Una vez que el estímulo angiogénico es removido, los capilares experimentan regresión con degeneración de células endoteliales y reabsorción por macrófagos. Las cicatrices jóvenes son hiperémicas dado la angiogénesis activa, en las cicatrices maduras, en
cambio, la inflamación y angiogénesis
regresa con la consiguiente desaparición
del eritema. Desafortunadamente, algunas cicatrices pueden permanecer eritematosas por largo tiempo; esto puede ser
debido a la persistencia de estímulos
angiogénicos, sumado además a la
regresión capilar retardada en cicatrices
queloideas e hipertróficas.
Los láseres de dióxido de carbono
(láser de CO2) y Neodinium YAG (Nd:
YAG) se utilizan para tratamiento de
cicatrices queloideas. El láser de Nd:
YAG inhibe los depósitos de colágeno,
pero en la gran mayoría de los queloides tratados no ha dado buenos resultados (recurren en un alto porcentaje).
La ablación con láser de CO2 no es
practicada en la actualidad.
El dye láser pulsado de 585 nm (DLP
585 nm) ha sido utilizado con mayor
éxito, debido a una fototermolisis selectiva de la microvasculatura de las cicatrices. Una serie de 37 pacientes con
cicatrices hipertróficas fueron tratados
con pulsos de 450 microseg, con una
fluencia de entre 6,0-7,5 J/cm2, entregada a través de un tamaño de disparo
de 5 a 7 mm. La máxima mejoría fue
vista entre las 4 y 8 semanas. Pacientes
con cicatrices faciales requirieron menos
sesiones para conseguir una mejor o
total resolución, que las cicatrices en
ubicaciones no faciales33.
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En otro estudio 10 cicatrices queloideas e hipertróficas debidas a una
esternotomía, sin tratamiento previo fueron tratadas con DLP 585 nm con fluencias de 3,5 y 7 J/cm2 cada 4 semanas
con un total de 6 sesiones. Un segmento
de la lesión no se trató y se usó como
control. Se notó una mejoría significativa
en la altura, eritema, flexibilidad en
todas las zonas tratadas. No se encontraron diferencias significativas en lo que
respecta a la fluencia, aunque hubo mayor mejoría con fluencias menores.34
✓ Radioterapia
La radioterapia para manejo de queloides como también para otros tumores
benignos ha sido controversial principalmente por la dudosa eficacia de la
modalidad terapéutica. Esto ha sido
demostrado in vitro, las células fibroblásticas son radiosensibles, pero existe
una gran heterogeneidad de respuestas
a la radiación.
Los estudios clínicos muestran que la
radioterapia sola, sin excisión es
pobre en efectividad y el promedio de
recurrencia varía de 50 a 100%.
Siguiendo la excisión quirúrgica, la
radioterapia fue más efectiva independiente de la modalidad usada y un período breve entre la radioterapia y la
extirpación es el mejor factor pronóstico. En cambio edad, sexo, origen étnico, primera terapia o localización, no
son en si factores predictores de recurrencia. Sin embargo, se ha notado
incremento de la recurrencia en queloides formados en sitios infectados o
pacientes con historia familiar. La
hiperpigmentación es el efecto adverso
más común de la radioterapia 35, 36.
A continuación se describen las formas de radiación más utilizadas:4
a.- Radioterapia con rayos X: se inicia
la radioterapia dentro de las 24 horas
de la cirugía usando 100 a 140 kV
(rayos X) con una placa de 1 a 7 mm de
grosor. Se da un margen de 0.5 cm
alrededor de las suturas.
b.- Radioterapia con haz de electrones: se utiliza irradiación con electrones
con dosis única posoperatoria a la dosis
de 1.5-3.5 MeV. Generalmente se obtiene un mayor control de la cicatriz con
900 cGy o más.
c.- Braquiterapia con Iridio intersticial:
se efectúa resección quirúrgica del queloide y al suturar se coloca un tubo guía,
en donde en el posoperatorio se inserta
una aguja de Iridio 191 (Ir 191), que se
deja 24 a 72 horas para una dosis total
de 20 cGy.
Hay incertidumbre con respecto a efectos a largo plazo de la radiación aún a
bajas dosis. Aunque no se ha descripto
ningún cáncer radioinducido, el riesgo
teórico existe. Por lo tanto los niños deberían ser excluidos de este tratamiento.
Al analizar los diferentes tipos de
radioterapia para estas cicatrices se ve
que la braquiterapia con iridio 191
intersticial es más ventajosa que la
radioterapia externa, por ser una forma
limitada de radiación.
✓ UVA 1
La UVA 1 tiene varios efectos que pueden contribuir al control, supresión o prevención de enfermedades de la piel. Pero
hay un efecto que interesa principalmente y es el incremento en la producción de
colagenasa por los fibroblastos. Esta
acción es la que permitiría el control y disminución de las cicatrices queloideas37.
Los resultados con UVA1 en queloides es controvertido. Mientras algunos
reportan excelentes resultados otros
refieren lo contrario38.
✓ Siliconas
Las láminas de silicona fueron inicialmente utilizadas en el tratamiento de
quemaduras. Dado su éxito inicial se
han usado en el tratamiento de cicatri-
ces hipertróficas y queloides. La silicona
es un polímero de polidimetilsiloxano
suave, adherente y semioclusivo. Su uso
se recomienda de forma diaria y por
varios meses. Es fácil de usar y sin reacciones adversas39.
Varios mecanismos de acción han sido
propuestos, uno es que la lámina de silicona actuaría evitando la evaporización
del agua que se reduce en un 50% en
relación a la piel normal. También se postuló que existe una relación entre el bajo
peso molecular de la silicona que podría
penetrar el estrato córneo y afectar la fisicoquímica de la cicatriz. Pero otros refieren que no penetraría la piel y no afectaría la presión, temperatura y tensión de
oxígeno dentro de la cicatriz. Algunos sin
embargo sugieren que la silicona es
impermeable y ejercería un efecto oclusivo sobre el estrato córneo que restaura la
homeostasis disminuyendo la hiperemia y
fibrosis, por consiguiente altera de manera positiva el resultado final de la cicatriz40.
Sin duda la evaluación de la efectividad
del material es netamente subjetiva por
parte de los pacientes y los médicos. No
obstante representa un método indoloro,
fácil de aplicar, que tiene mayor utilidad
como parte de un tratamiento integral.
Otros
Resección quirúrgica: cuando se usa
como monoterapia tiene un alto porcentaje de recidiva por lo que no es recomendable y se sugiere sólo en casos justificados y con pleno conocimiento del
paciente. Se recomienda cirugía asociada con uno o más de los siguientes tratamientos clásicos: compresión, radiación, criocirugía, corticoides intralesionales, siliconas.
Metotrexato: se utiliza por vía oral o
parenteral en dosis de 15 a 20 mg cada
4 días desde una semana previa a la
intervención quirúrgica y durante los 4
meses posteriores.
Compresión: se aplica sobre el queloide 12 horas diarias y durante un período
de 6 a 9 meses, con el fin de evaluar adecuadamente la respuesta. La supresión
del tratamiento puede producir recidiva.
Interferón: Hay referencias de buena
respuesta con disminución del tamaño de
la lesión. Otros no tuvieron éxito al usarlo en forma intralesional solo o posterior
a la extirpación de la lesión.
Conclusiones
El manejo terapéutico de las cicatrices hipertróficas y queloideas sigue
siendo un desafío para el dermatólogo.
Existen distintas modalidades terapéuticas con resultados que varían de lo
regular a lo bueno, sin tener hasta la
actualidad uno que se muestre como
óptimo41. La revisión bibliográfica permite observar que los trabajos que evalúan los distintos tratamientos están
pobremente diseñados, no definen objetivos e hipótesis de trabajo, no tienen un
seguimiento a largo plazo, no establecen grupos controles, no diferencian
queloides de cicatrices hipertróficas - la
mayoría de las veces están incluidas
dentro del mismo grupo-, no se usan
medidas objetivas de medición como
volumen, ultrasonografía y mucho
menos escalas de satisfacción del
paciente, los tamaños de las muestras
no permiten obtener diferencias estadísticamente significativas y no se realiza
una confirmación histológica de la efectividad del tratamiento, por lo tanto no
aportan lo suficiente como para sacar
conclusiones y optar por la mejor terapéutica con un cierto respaldo científico.
De todo lo disponible, los mejores
resultados se logran con el uso de terapias combinadas que se deben elegir
en relación a lo que el paciente espera
del tratamiento, sus síntomas y como la
cicatriz afecta sus actividades diarias.
Hay que evitar tratamientos costosos y
con riesgos innecesarios. ‰
| Dr. G. Burgos Iturra |
163
EDUCACIÓN CONTINUA
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Agradecimiento
Al Dr. Ariel Sehtman por su constante e invaluable apoyo.
Educación Continua
Autoevaluación*
Señale lo correcto
1.
a)
b)
c)
Los queloides:
se dan en sujetos predispuestos
predominan en la raza negra
su mayor frecuencia se da entre los
10 y 30 años
d) todas son correctas
2. En la etiopatogenia de los queloides
interviene/n:
a) traumatismo
b) factor endocrino
c) factor fisiológico
d) todos los anteriores
e) ninguno es correcto
3. Características de la cicatriz hipertrófica:
a) puede retrogradar con el tiempo
b) ocurre tradiamente en relación al
momento de la injuria
c) predominan en los lóbulos de la oreja
d) todas son correctas
4. En la histopatología del queloide se
observa:
a) incremento de la celularidad
b) epidermis adelgazada
c) mayor vascularización
d) infiltrado inflamatorio perivascular
e) todas son correctas
5. Se utiliza/n como terapéutica del
queloide:
a) 5- FU
b) corticoesteroides intralesionales
c) criocirugía
d) imiquimod
e) todas son correctas
6. Se utiliza/n como terapéutica del
queloide:
a) planchas de siliconas
b) compresión
c) metotrexate sistémico
d) IFN
e) todas son correctas
f) sólo son correctas a y b
Señale falso/verdadero
7. Las heridas fetales sanan sin cicatriz
por el alto contenido de ácido hialurónico cutáneo
F
V
8. Los fibroblastos de queloides exhiben
una disminución del APu y mayor
niveles de IAP-1 en relación a los
normales
F
V
9. El dye laser vascular actúa en los
queloides a través de una fototermolisis selectiva
F
V
* Las respuestas serán publicadas en el próximo número
RESPUESTAS CORRECTAS DEL NÚMERO ANTERIOR
Láser en dermatología
(2a parte)
Prof. Dr. Miguel Allevato, Dr. Pablo Boixeda
Act. Terap. Dermatol., 2006; 29: 78
1.2.3.4.5.-
c
d
d
e
c
6.- d
7.- e
8.- e
9.- f
10.- d
| Dr. G. A. Burgos Iturra |
165