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Forum de residentes
Coordinador invitado: Dr. Pablo González
Cicatrización queloide
Ana Itatí Minvielle, Maia Weil y Soledad Ruiz-Esquide
1. Con respecto a la cicatrices queloides e hipertróficas, marque VERDADERO (V) o FALSO (F):
a. La incidencia de los queloides en la población general es del 30%, siendo más frecuente su aparición en edades
avanzadas.
b. Las áreas con mayor predisposición a formar queloides son el tronco, los lóbulos de orejas y los hombros.
c. Las cicatrices hipertróficas se extienden más allá de los límites de la lesión original, mientras que las cicatrices
queloides respetan esos límites.
d. Luego de la extirpación quirúrgica de las cicatrices queloides es característica la recidiva
e. Puede ocurrir la transformación maligna de las cicatrices hipertróficas y queloides.
2. Marque la opción INCORRECTA sobre la fisiopatología de las cicatrices queloides:
a. Suelen ocurrir en zonas sometidas a trauma e involucran un mecanismo de inflamación crónica.
b. La proliferación excesiva de los fibroblastos y la disminución de su apoptosis son mecanismos importantes involucrados.
c. Se ha descripto un downregulation (regulación en menos) en la expresión de genes implicados en la apoptosis de
fibroblastos y un upregulation (regulación en más) en los genes vinculados a la proliferación.
d. Existe un aumento en la producción del colágeno y una alteración de su degradación.
e. Los proteoglicanos de la matriz extracelular no se encuentran alterados en los queloides.
3. Con respecto a la histología de las cicatrices queloides, marque la opción CORRECTA:
a. La epidermis no presenta cambios estructurales ni celulares. Las alteraciones ocurren solamente en la dermis.
b. La dermis de las cicatrices queloides suele ser hipocelular, encontrándose menos macrófagos, linfocitos, mastocitos y fibroblastos que en la dermis de la piel normal.
c. La principal característica histológica de las cicatrices queloides es la abundante red de colágeno que las componen (con un marcado aumento del colágeno tipo I) y su disposición aleatoria dentro del tejido.
d. Existe un aumento en la cantidad de vasos de neoformación que contribuyen al crecimiento del tejido.
e. La diferenciación entre cicatriz hipertrófica y queloide puede hacerse utilizando biomarcadores específicos.
4. Respecto a los tratamientos no invasivos de las cicatrices queloides, indique V o F según corresponda:
a. Los objetivos generales de los tratamientos de las cicatrices queloides son la mejoría de los síntomas (prurito y
dolor) y del aspecto estético.
b. El masaje de los queloides es una terapia efectiva para reducir el grosor de las lesiones
c. La compresión mecánica debe ser mayor a 60 mmHg para producir isquemia de las lesiones.
d. La compresión mecánica debe iniciarse precozmente, antes que se produzca la reepitelización de la herida.
e. El tratamiento no farmacológico de primera línea es el uso de siliconas, siendo los parches de silicona los más
utilizados.
5. Respecto al tratamiento de los queloides, marque la opción INCORRECTA:
a. Los efectos adversos más frecuentes del tratamiento con crioterapia son la discromía, formación de ampollas, el
retraso en la curación de las heridas y el dolor.
b. La crioterapia intralesional con aguja tiene mayor eficacia que la crioterapia convencional.
c. La radioterapia es efectiva cuando es aplicada precozmente luego de la extirpación quirúrgica del queloide.
d. El láser de CO2 sería efectivo en terapias combinadas con corticoides intralesionales.
e. El láser de colorante pulsado (PDL) es una terapia efectiva en lesiones de mayor grosor (superior a 3 mm).
Médicos residentes. Servicio de Dermatología CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas)
Arch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (5): 182-188
Ana Itatí Minvielle y colaboradores
6. Respecto al tratamiento de los queloides, marque la opción CORRECTA:
a. El tratamiento con luz pulsada intensa tiene poca eficacia pero es muy seguro en fototipos altos (piel más oscura).
b. La terapia fotodinámica podría ser aplicada en las cicatrices de mayor grosor (hasta 8 mm).
c. La eficacia del tratamiento con interferón no es muy alta, pero la tolerancia es excelente.
d. El imiquimod 5% en crema tendría un efecto terapéutico beneficioso, aunque con recurrencias tras su suspensión.
e. La toxina botulínica intralesional reduce el volumen de los queloides, mediante el bloqueo de la contracción de los
miofibroblastos.
7. Dentro de las opciones terapéuticas cuyo mecanismo de acción es degradar la matriz extra-celular (MEC),
marque V o F según corresponda:
a. El núcleo de cualquier modalidad de tratamiento para los queloides es la inyección intralesional de corticosteroides.
b. La capacidad de respuesta de las cicatrices queloides a la inyección de corticoides varía notablemente, al igual
que la tasa de recurrencia post-tratamiento.
c. Los corticoides intralesionales actuarían inhibiendo la síntesis de colágeno y elastina en fibroblastos queloides.
d. La pirfenidona disminuye la expresión del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) y la interleuquina 6
(IL-6), relacionadas con el desarrollo de queloides.
e. Las inyecciones intralesionales con colagenasa bacteriana reducen de forma satisfactoria el volumen de la cicatriz.
8. En relación a los fármacos que actúan en la reducción de los fibroblastos acumulados, marque V O F según
corresponda:
a. Combinar iinyecciones intralesionales de 5-FU al tratamiento de escisión quirúrgica, o a la infiltración con corticoides, aumenta la eficacia de estos dos tratamientos.
b. La triple combinación de 5-FU, los corticosteroides y el PDL parece ser una terapia más prometedora para el
tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides.
c. A pesar de ser eficaz, la aplicación intralesional de mitomicina C no se utiliza porque puede causar que las lesiones empeoren.
d. La tretinoína 0.05% tópica no modifica el tamaño de las cicatrices queloides.
e. La colchicina por vía oral como coadyuvante a la extirpación quirúrgica disminuye la recurrencia de los queloides
de la oreja.
9. Con respecto al tratamiento quirúrgico y de los casos especiales, marque la opción CORRECTA:
a. Se recomienda el tratamiento quirúrgico de las cicatrices queloides como parte de una terapéutica combinada.
b. En el caso de múltiples queloides o de tamaño muy grande, la criocirugía combinada con la escisión quirúrgica es
el tratamiento más eficaz.
c. El 5-FU y los corticoides pueden ser utilizados en los niños con cicatrices queloides.
d. Los materiales que ejercen presión son de primera elección en los ancianos con cicatrices queloides.
e. Para prevenir la formación de cicatrices patológicas la línea de incisión quirúrgica debe ser perpendicular a las
líneas de tensión de la piel.
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► Cicatrización queloide
► RESPUESTAS
1. Respuestas correctas: a) F; b) V; c) F; d) V; e) F.
La cicatriz hipertrófica y el queloide son patologías o desórdenes fibroproliferativos de la dermis, que se presentan
sólo en humanos y que ocurren después de una cirugía,
quemadura, inflamación o cualquier tipo de trauma1. Mancini, en 1962, y Peacock, en 1970, definieron cicatriz hipertrófica como una cicatriz excesiva que sobresale por
encima del nivel cutáneo y cuyos límites se mantienen
confinados dentro de la lesión original, mientras que en
el queloide, estos límites sobrepasan la lesión original.
La cicatriz hipertrófica es una lesión fibrosa, eritematosa, elevada y pruriginosa que se forma dentro de los
bordes iniciales de una herida, habitualmente en un área
de tensión. Suelen tener un patrón de regresión espontánea, aunque sea parcial, y tiene poca tendencia a la recidiva luego de su extirpación quirúrgica.
La cicatriz queloidea es una lesión color rojo-rosado o
púrpura y a veces hiperpigmentada. Los contornos están
bien demarcados, pero son irregulares, sobrepasando los
márgenes iniciales de la herida. El epitelio sobre la lesión
es delgado y puede presentar áreas focales de ulceración.
Puede presentar prurito y dolor. Contrariamente a la cicatriz hipertrófica, raramente regresa en forma espontánea
y la recidiva es muy frecuente luego de su extirpación
quirúrgica2.
La incidencia de cicatrización queloidea es difícil
de determinar. Cosman et al, en una revisión de tres
grandes series, encontraron una incidencia basada en
impresión clínica, de entre 4.5 y 16% en una población
predominantemente negra e hispana1. Los queloides son
más prevalentes dentro de la población africana, asiática y
latinoamericana3 y la incidencia es mayor entre los 10 y los
30 años de edad4.
Los factores predisponentes para la cicatrización queloide son: los factores genéticos, la edad joven, la raza
negra, el grupo sanguíneo A y la ubicación de la herida
(hombros, dorso, región pre-esternal o áreas de tensión cicatricial). Contrariamente existen áreas no queloideas, como párpados, genitales, palmas de las manos y
plantas de los pies1.
Ambos tipos de cicatrices carecen de potencial de
malignización2.
2. Respuesta correcta: e.
Si bien se han planteado diferentes hipótesis acerca de las
alteraciones que llevan al desarrollo de las cicatrices queloides, su tendencia a recurrir luego de los tratamientos y
la selectividad por ciertas localizaciones anatómicas, aún
no se conocen con precisión los mecanismos fisiopatogénicos involucrados.
Los queloides son un tipo de fibromas benignos que
surgen luego de un evento traumático. Los mecanismos
propuestos se vinculan a un aumento en la proliferación
y a una disminución en la apoptosis de los fibroblastos
(downregulation en la expresión de genes vinculados a
la apoptosis), el desbalance entre la síntesis de colágeno
y la degradación de la matriz extracelular, junto con la elevada producción de ciertas citoquinas fibrogénicas2.
Se ha descripto un upregulation del 15% de los genes
en los fibroblastos de queloides, entre los que se encuentran factores proinflamatorios (IL-1α, IL‑1β, IL‑6 y TNF‑α).
Se cree que la señalización del factor de transcripción nuclear (NF-‑κB) es activada en los fibroblastos de queloides
en forma continua, contribuyendo a la persistencia de la
inflamación y a la formación del queloide2.
El aumento en la matriz extracelular puede deberse
a un incremento en la síntesis de colágeno, fibronectina y otros proteoglicanos o a una disminución en la degradación de estas proteínas de matriz con una alteración
en la remodelación de las mismas. Así, el tejido conectivo
prolifera excesivamente y, luego de su hialinización, lleva al
sobrecrecimiento de las cicatrices2.
Tanto en las cicatrices hipertróficas como en los queloides existe un aumento de las fibras de colágeno que además
se disponen de una manera aleatoria. Existe una disminución
en la síntesis de colagenasas, que contribuye a la acumulación de colágeno viejo en exceso, sin una degradación ni organización adecuada. La alteración en la remodelación de la
cicatriz también se ve alterada por una diferencia en la composición de los proteoglicanos de la herida. El aumento en la
concentración de versicán aumenta el contenido de agua en
la cicatriz, alterando el proceso de reorganización de las fibras de colágeno y produciendo un tejido más rígido. Asimismo la disminución en la concentración del proteoglicano
decorin afecta la remodelación, al evitar la formación de
fibras más finas de colágeno1.
3. Respuesta correcta: c.
Dado que aún no existe un biomarcador que permita
diferenciar entre cicatriz hipertrófica y queloide, la apariencia clínica y los cambios histológicos deben ser considerados al momento de diferenciar uno de otro5.
En cuanto a la histología de los queloides, se observa
una epidermis sin mayores cambios, concentrando la
mayor atención en las alteraciones de la dermis.
Los queratinocitos se observan en una disposición
normal, con núcleos bien teñidos4. Sin embargo, se ha
encontrado un aumento en la expresión de las queratinas
hiperproliferativas 16 y 2e junto con un engrosamiento de
la epidermis y aplanamiento de las redes de cresta. Se evidencia un elevado número de células inflamatorias tanto
en la región central de la lesión como en los márgenes. No
se ha demostrado el aumento de células de Langerhans en
las cicatrices queloides5.
La distinción entre dermis papilar y reticular se hace
menos evidente como resultado de la sobreproducción
de la matriz. Hay un aumento en la cantidad de colágeno, siendo éste el principal componente de la masa del
queloide. Los haces de colágeno se distribuyen en forma
paralela a la superficie y existe una alteración en la relación
de los dos tipos de colágeno involucrados en la curación
de heridas (tipo I y tipo III), a expensas de un aumento en el
colágeno tipo I, sin cambios en el tipo III. En las cicatrices
hipertróficas esta relación no está alterada.
Existe un aumento del número de fibroblastos, siendo las células predominantes en los queloides. Además
de la disposición aleatoria del colágeno, los propios fibroblastos también se disponen de manera desorganizada.
Los macrófagos activados de la dermis papilar y reticular
son responsables de la destrucción de la matriz extracelular. En los queloides hay mayor número de linfocitos T que
en la piel normal y su presencia estaría relacionada con los
procesos de inflamación crónica descriptos en estas cicatrices. Los mastocitos también se encuentran en mayor
número y en estado de activación en los queloides (sobre
todo en los más antiguos)5.
La microvasculatura se encuentra disminuida asociada a oclusión luminal, atribuida a obstrucción por células endoteliales. Esto ha reforzado la hipótesis de que
la hipoxia podría ser un elemento clave en la patogénesis de los queloides5. No existen folículos pilosos ni tejido
elástico, y los conductos sudoríparos se encuentran más
profundos en la dermis2.
En cuanto a la matriz extracelular, el depósito de fibrilina se encuentra disminuido y la elastina está casi ausente en la dermis papilar y significativamente aumentada
en la dermis reticular, formando nódulos. En los queloides,
el ácido hialurónico (AH) muestra una expresión diferente,
encontrándose en menor cantidad en la dermis papilar,
siendo máxima su concentración entre los queratinocitos
de las capas suprabasales de la epidermis. La fibronectina
se encuentra en mayores cantidades en tejidos queloides.
Durante la cicatrización normal, la fibronectina es un componente importante del tejido de granulación que luego es
reemplazada por la neodermis; en los queloides, la fibronectina persiste interactuando con otros componentes de
la matriz, contribuyendo al aumento de volumen típico de
este tipo de cicatrización5.
4. Respuestas correctas: a) V; b) F; c) F; d) F; e) V.
El tratamiento de los queloides tiene como objetivos
disminuir los síntomas (los asociados con mayor frecuencia son el prurito y el dolor), mejorar estéticamente la cicatriz y evitar las recurrencias.
Los masajes manuales o mecánicos se utilizan como
terapias estándar en centros de rehabilitación de pacientes con quemaduras y cicatrices. Se ha propuesto que podrían disminuir el dolor, el prurito y también la ansiedad de
los pacientes. No hay estudios clínicos que demuestren
la eficacia de los masajes; el nivel de evidencia no es suficiente, los tratamientos son heterogéneos y los objetivos
no son comparables6.
La compresión mecánica es otra estrategia terapéutica
propuesta para prevenir el desarrollo de cicatrices queloides e hipertróficas y para tratar el dolor y el prurito de las
mismas. La compresión debe iniciarse una vez que la
herida ha completado la reepitelización. Debe aplicarse
durante 23 horas al día, ejerciendo una presión entre 20
a 40 mm Hg. Debido a la incomodidad y el disconfort, la
adherencia al tratamiento suele ser baja (menor al 40%).
Los efectos adversos más frecuentes son la erosión secundaria a la presión excesiva, maceración, erupción cu-
tánea, dolor, prurito y deformaciones óseas o dentarias. Es
importante resaltar que la evidencia que avale la eficacia
de este tratamiento es muy baja.
El tratamiento no farmacológico de primera línea es
el uso de siliconas en sus diferentes presentaciones: gel,
crema, líquidos, spray y láminas o parches, siendo estos
últimos los más utilizados. Los parches de silicona están
formados por polímeros entrecruzados de dimetilsiloxane.
Se utilizan como monoterapia o combinados con otros tratamientos3, 6. La compresión de los queloides con parches
de silicona, generando una presión que supere a la presión
de los capilares dérmicos (24 mmHg), generaría fragmentación de las fibras de colágeno y daño de los fibroblastos7. Deben usarse entre 10 y 23 horas por día1. Los efectos adversos son infrecuentes; se han reportado prurito,
erupción cutánea y erosiones y pueden minimizarse manteniendo el área correctamente higienizada y realizando
una correcta educación de los pacientes. La revisión de
Cochrane del año 2013 destaca la escasa evidencia para
avalar el uso de los parches de silicona8.
5. Respuesta correcta: e.
Se ha postulado que el uso de crioterapia con nitrógeno
líquido en spray o con puntas de contacto, en sesiones
repetidas con ciclos de congelación de entre 20 y 30 segundos, podría ser eficaz para reducir el tamaño de las
lesiones pequeñas y prevenir recidivas1, 6. El intervalo sugerido entre sesiones es de 3 a 4 semanas y el número
promedio oscila entre 3 a 6 tratamientos. Los efectos adversos más frecuentes son los cambios pigmentarios
(hipopigmentación e hiperpigmentación), formación
de ampollas, retraso en la curación y dolor luego del
tratamiento. La combinación de criocirugía y corticoides
intralesionales resultaría más efectiva que cualquiera de
estos tratamientos como monoterapia2, 6. La utilización
de crioterapia intralesional con aguja (cryoneedle) ha
demostrado mayor eficacia que otras técnicas de criocirugía6.
La radioterapia es una de las terapias más efectivas para el tratamiento de cicatrices queloides, sobre todo
en cicatrices extensas y severas. Los rayos X, el electronbeam y la braquiterapia fueron utilizados con buenos resultados como monoterapia o en combinación con cirugía. Los mejores resultados fueron obtenidos con dosis de
1500-2000 rads (15-20 Gy) realizadas en 5 o 6 sesiones,
de inicio postquirúrgico precoz (24 a 48 hs luego de la
exéresis quirúrgica). La principal desventaja de este tratamiento es el riesgo aumentado de neoplasias en la zona
irradiada 9.
El nivel de evidencia para los tratamientos con láser y
otras terapias de luz es bajo (series de casos, reportes de
casos, estudios retrospectivos y pequeños estudios randomizados no ciegos).
En el tratamiento de los queloides, pueden utilizarse
láseres ablativos (Erbium-YAG y CO2), láseres no ablativos
(laser de colorante pulsado, diodo, Nd-YAG 1064 y 532) y
fuentes de luz no coherentes (luz pulsada intensa, LED y
terapia fotodinámica).
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Los láseres ablativos generan destrucción tisular mientras que los no ablativos actuarían generando daño vascular. Se postula que el Nd-YAG además inhibiría la proliferación de fibroblastos.
La luz pulsada intensa actuaría sobre los vasos y el
pigmento. Las luces LED modulan la señalización celular
a través del citocromo C oxidasa. La terapia fotodinámica
genera un efecto citotóxico a través de radicales libres que
se generan gracias a un fotosensibilizante activado por la
luz que se encentra aumentado en tejidos metabólicamente activos y vascularizados10.
Los láseres ablativos actuarían mediante injuria térmica produciendo una reducción en el número de fibras de
colágeno. En los estudios publicados han sido necesarios
múltiples sesiones, con intervalos de 4 a 8 semanas, para
obtener resultados favorables. Los efectos adversos descriptos son: dolor, equimosis y cambios en la pigmentación, transitoria o definitiva1. Las series de casos tratados
con láser de CO2 como monoterapia mostraron poco beneficio y una alta tasa de recurrencias a los 2 años, siendo
esta última significativamente menor cuando el láser de
CO2 se utilizó combinado con corticoides intralesionales.
El láser Erbium-YAG como monoterapia y asociado a la
terapia de compresión con siliconas demostró una disminución en el eritema, el espesor y la induración de los queloides10.
El láser de colorante pulsado (PDL) ha mostrado utilidad en mejorar el eritema, el espesor y la induración de
los queloides tanto como monoterapia, como en terapias
combinadas con 5-FU y corticoides intralesionales. Dado
que el PDL penetra hasta 1,2 mm de profundidad, no sería una buena opción terapéutica en lesiones de mayor
grosor10.
Se han reportados series de casos con resultados favorables para distintas combinaciones terapéuticas de láseres Erbium-YAG, Nd-YAG y diodo de 980 nm con otras
modalidades como compresión con siliconas y corticoides
intralesionales.
6. Respuesta correcta: d.
Los reportes del uso de luz pulsada intensa (IPL) son
escasos y muestran respuestas parciales de mejoría del
tamaño, márgenes, color y textura de los queloides. Las
complicaciones más frecuentes son las discromías y quemaduras, especialmente en pacientes con fototipos de
IV a VI de Fitzpatrick10.
Las terapias con luz de LED se apoyan en los hallazgos
in vitro que sugieren una inhibición de la proliferación de
fibroblastos. Se ha sugerido el uso de luz de LED luego de
la cirugía o tratamientos con láser de CO210.
La terapia fotodinámica (PDT) con MAL (metilaminolevulinato) y ALA (ácido 5-aminolevulínico) ha sido ensayada
como monoterapia de queloides con resultados variables
en cuanto a la disminución del tamaño, del eritema y de los
síntomas. Los reportes describen tratamientos múltiples y
efectos adversos similares a otras terapias de luz. Considerando que los fotosensibilizantes y la luz tienen una
penetración máxima de 4 mm en piel normal, sería raArch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (5): 182-188
cional el uso de PDT en los queloides de menor grosor
o en el lecho quirúrgico luego de la extirpación o del
tratamiento ablativo.
Dentro de las terapias con fármacos inmunomoduladores, se ha evaluado la eficacia del tacrolimus, el interferón (IFN) y el imiquimod. La aplicación intralesional de
tacrolimus en cicatrices de la oreja de conejos muestra
disminución del tamaño y del componente hipertrófico de
las mismas. El interferón (IFN) alfa-2b y el IFN gamma han
presentado resultados prometedores en estudios in vitro;
sin embargo, in vivo no han podido demostrar eficacia
terapéutica y se han reportado efectos adversos indeseables.
Ensayos clínicos evaluando el uso de Imiquimod
5% en crema combinado con la resección quirúrgica de
queloides localizados en región preesternal y en pabellones auriculares han demostrado beneficios, aunque con
recurrencias tras la suspensión del tratamiento11.
Algunos fármacos que podrían intervenir potencialmente en la síntesis de la matriz extracelular de las cicatrices queloides están siendo investigados. Ensayos clínicos
in vitro y escasos estudios de fase I y II están realizándose
con antagonistas del TGF-b (factor de crecimiento transformante beta), del bFGF (factor de crecimiento fibroblástico) y del VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial),
IL-10 e IL-6.
También se han reportado casos de aplicación intralesional de toxina botulínica que describen aplanamiento de las lesiones y regresión periférica, y otros
casos que no producen efecto. El mecanismo de acción,
si existe alguno, es desconocido11.
7. Respuesta correcta: a) V; b) V; c) F; d) V; e) F.
En la actualidad, el núcleo de cualquier modalidad de
tratamiento para los queloides es la inyección intralesional de corticosteroides. El más utilizado es el acetato
de triamcinolona (ATC) que se utiliza en concentraciones
de 10 a 40mg/ml (dependiendo del volumen de la cicatriz,
su tamaño y su ubicación) cada 4 a 6 semanas hasta que
se observa una reducción de la cicatriz o la aparición de
efectos adversos11.
Se ha postulado que los corticosteroides suprimen la
curación y la cicatrización patológica por tres mecanismos: por su efecto anti-inflamatorio e inmunosupresor, por
la vasoconstricción, y por la inhibición de la proliferación
de queratinocitos y fibroblastos debido a un efecto antimitótico9. Los corticosteroides intralesionales no parecen ser capaces de inhibir la síntesis de colágeno y
elastina en fibroblastos queloides11. El principal efecto
terapéutico es la involución de los queloides, lo que conduce a la disminución de los síntomas y del volumen de
la lesión, lo que trae aparejado una mejoría estética11. Dependiendo del estudio, la capacidad de respuesta a la
inyección de ATC varía notablemente del 50 al 100%;
del mismo modo, la tasa de recurrencia oscila entre
el 9 y el 50%6. Los resultados pueden mejorar cuando se
realizan tratamientos combinados con otras terapias tales
como la cirugía, el láser de colorante pulsado (PDL), la
radioterapia, el 5-fluorouracilo (5-FU) y la crioterapia9. La
escisión quirúrgica con la inyección local intraoperatoria
de ATC, seguido por la inyección repetida a intervalos semanales durante 2 a 5 semanas, y luego inyecciones mensuales durante 4 a 6 meses, puede dar un buen resultado6.
La principal desventaja de este tratamiento es la alta frecuencia de efectos secundarios, hasta un 63% 6, incluyendo dolor, hipopigmentación, hiperpigmentación, atrofia de
la piel, telangiectasias, trastornos menstruales e inducción
del síndrome de Cushing (en la población pediátrica) 11. La
frecuencia de estos efectos secundarios parece disminuir
cuando se utiliza de forma concomitante inyecciones con
5-FU 9.
La pirfenidona (un tipo de piridona que se utiliza para el
tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática) disminuye
la expresión del factor de crecimiento transformante
beta (TGF-β) y la interleuquina 6 (IL-6), relacionadas
con el desarrollo de queloides. Un ensayo clínico controlado mostró que el tratamiento tópico de las cicatrices
hipertróficas con un gel de pirfenidona al 8% produjo una
regresión cicatrizal mensual y continua, sin inducir efectos
adversos11.
En cuanto al tratamiento con colagenasa, mientras un
estudio encontró que el tratamiento tópico fue eficaz, otro
mostró que las inyecciones intralesionales con colagenasa bacteriana pura causaron complicaciones graves
(ampollas, ulceración, inflamación y hematomas). Aunque
todos estos efectos secundarios resolvieron dentro de las
2 semanas, las inyecciones no cambiaron de forma satisfactoria el volumen de la cicatriz. Por lo tanto, se concluyó que este tratamiento tiene poco mérito11.
8. Respuesta correcta: a) F; b) V; c) V; d) F; e) V.
En fibroblastos in vitro, el 5-fluorouracilo (5-FU) induce la
expresión de p53 (gen de supresión tumoral) y disminuye
la de Bcl-2 (un protooncogén, B-cell lymphoma 2), induciendo de ese modo la apoptosis. Estudios clínicos de inyecciones intralesionales de 5-FU en queloides (dosis de
50 a 150 mg por semana) durante 12 a 16 semanas, fueron bien toleradas, y produjeron un aplanamiento mayor
al 50%. Los efectos secundarios incluyen dolor, púrpura,
descamación superficial, hiperpigmentación temporal, y
úlceras que curan en 4 semanas. Para mejorar la eficacia de las inyecciones intralesionales de 5-FU y para
reducir la duración del tratamiento, estas inyecciones se
han combinado con otros métodos, incluyendo la escisión quirúrgica y el ATC. Si bien estas combinaciones
fueron generalmente exitosas, su eficacia en general no
es marcadamente superior a la de la escisión o a la
infiltración con ATC solamente11.
Actualmente, la triple combinación de 5-FU, los corticosteroides y el PDL es un enfoque multifacético con
éxito que parece ser una terapia más prometedora para
el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides 9.
La mitomicina C puede inhibir la síntesis de ADN e
inducir la fragmentación del mismo. Un estudio con nueve
pacientes mostró que después del afeitado (shave) de
las cicatrices queloides, la mitomicina C aplicada sobre
el lecho quirúrgico previene la recurrencia posquirúrgica
(recurrencia casi nula para los queloides de la oreja). Sin
embargo, su aplicación intralesional se asocia con un importante dolor, eritema, formación de ampollas, necrosis y
úlceras, y puede causar que las lesiones empeoren; por
esta razón no se la utiliza11.
La bleomicina es un antibiótico citotóxico que tiene
propiedades antitumorales, antibacterianas y antivirales11.
En un estudio de 50 pacientes con cicatrices patológicas,
4 aplicaciones de bleomicina a dosis de 1.5 UI/ml (mediante técnica de punciones múltiples) durante 3 meses causaron un aplanamiento completo en el 44% de los casos,
aplanamiento entre el 50 y 99% del tamaño lesional en el
36% e insuficiente (<50%) en el 20% de los pacientes3.
Actualmente puede estar indicado como terapia para los
queloides que no responden a la inyección de ATC, como
los pacientes con cicatrices antiguas; sin embargo, su uso
es todavía poco común9.
El ácido retinoico es un metabolito activo de la vitamina
A que pueden interferir con la síntesis de ADN y con las
funciones celulares de los fibroblastos. Un estudio doble
ciego controlado con placebo mostró que cuando las cicatrices patológicas son tratadas con tretinoína 0.05%
tópica dos veces al día durante 3 meses, el tamaño de
la lesión se reduce en un 20%.
La colchicina, un agente antimicrotubular, puede interrumpir la división celular e inducir, en fibroblastos in vitro, la
síntesis de colagenasa. En un estudio con 10 pacientes se
observó que cuando se administra como coadyuvante
a la extirpación quirúrgica (en dosis de 1 a 2 mg/día vía
oral) durante 1 mes antes de la cirugía y al menos 1 año
después de la cirugía, la recurrencia de los queloides
del pabellón auricular fue nula3. Sin embargo, sus problemas de toxicidad (neuropatía, muerte súbita, etc) pueden
restringir el uso de este agente como opción terapéutica11.
9. Respuesta correcta: a.
Para disminuir el riesgo de recurrencia, se recomienda
combinar el tratamiento quirúrgico de las cicatrices
queloides con una terapia conservadora como radioterapia, interferón, bleomicina, crioterapia o corticoides
intralesionales, entre otros. La disminución del riesgo
es del 50% al 8%9.
En el caso de queloides múltiples de gran tamaño,
existen reportes que afirman que la radioterapia combinada con la escisión quirúrgica y la reconstrucción
con colgajo, sería el tratamiento más eficaz disponible
en estos casos graves. Otros enfoques menos invasivos
consisten en la combinación de PDL, láser de CO2 fraccionado y ATC9.
No se recomienda el uso de radioterapia, antimetabolitos (como el 5-FU) y corticoides en los niños
debido a sus efectos secundarios (fundamentalmente
anomalías en el crecimiento). A esta edad, los geles con
silicona y los materiales que ejercen presión (a la presión
exacta, para evitar las restricciones de crecimiento) son
las estrategias más utilizadas. La cirugía también debe ser
considerada cuando las secuelas físicas o psíquicas relaArch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (5): 182-188
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Forum de residentes
cionadas con la cicatriz queloide son importantes.
En los ancianos, los corticoides intralesionales deben
usarse con precaución, debido a la presencia de ciertas
enfermedades crónicas relacionadas con la edad (insuficiencia cardíaca, osteoporosis, etc). Los materiales que
ejercen presión deben usarse con cuidado en los ancianos, porque hay un aumento de la fragilidad de la piel
con el envejecimiento, y su uso aumentaría el riesgo de
erosiones y ulceraciones de la piel.
Algunas medidas preventivas permiten disminuir el
riesgo de formación de cicatrices anormales. La línea de
incisión quirúrgica debe ser paralela a las líneas de
tensión de la piel. Se debe evitar la formación de tejido
cicatrizal excesivo mediante el debridamiento del tejido
no vital, las curaciones diarias y la oclusión de las heridas. Es importante liberar la tensión de la cicatriz, aportar
hidratación mediante la oclusión de la herida y aplicar
apósitos compresivos sobre la herida en forma precoz. La
oclusión-compresión debe mantenerse por 3 meses luego
de la cirugía9. También se recomienda evitar la exposición
solar y utilizar protección solar mayor a 50 FPS, aun cuando la cicatriz ya ha madurado9.
• Los queloides son un tipo de fibromas benignos que surgen luego de un evento traumático. Es una cicatriz que sobresale por encima del nivel cutáneo y cuyos límites sobrepasan la lesión original.
• Sus factores predisponentes son: factores genéticos, edad joven, raza negra, grupo sanguíneo A y la ubicación de la herida (hombros, dorso, región pre-esternal).
• No ha sido dilucidada aún su patogénesis exacta.
• El tratamiento de los queloides tiene como objetivo principal disminuir los síntomas (prurito y dolor), mejorar estéticamente la cicatriz y evitar las recurrencias.
• Pese a ser tratamientos de primera línea, existe pobre evidencia para demostrar la eficacia de los parches de silicona o los mecanismos de compresión.
• El núcleo de cualquier modalidad de tratamiento es la inyección intralesional de corticosteroides.
• Los resultados pueden mejorar cuando se realizan tratamientos combinados de corticoides intralesionales con otras terapias tales como la cirugía, PDL, radioterapia, 5-FU y crioterapia.
• Otros tratamientos descriptos, con pobre nivel de evidencia, son: láseres ablativos, no ablativos y fuentes de luz no coherentes, inmunomoduladores, toxina botulínica, bleomicina y colchicina, entre otros.
• Se describen 3 factores de fundamental importancia para prevenir la cicatrización anormal: liberar la tensión de la cicatriz, aportar hidratación mediante la oclusión de la herida y aplicar apósitos compresivos sobre la herida en forma precoz.
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