manejo ECV – Dra. Aglae Duplat

Manejo de la
Enfermedad cerebro
vascular
El tiempo es cerebro
Dra. Aglae Duplat
Enfermedad cerebro vascular
•  1 .- Un área del cerebro está transitoria o
permanentemente afectada por isquemia o
hemorragia
•  2.- Uno o más vasos cerebrales están primariamente
afectados por un proceso patológico
•  3.- Existe una combinación de ambos procesos
•  Whisnant JP et al.: Clasification of CerebroVascular Diseases III. Special report
from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke 1.990;21:
637-676.
Manejo de la ECV: importancia
•  Según la OMS, 15 millones de personas al año
padecen esta enfermedad.
•  De éstas, 5 millones mueren y 5 millones
presentan alguna discapacidad
•  Constituye la primera causa de discapacidad a
nivel mundial
Manejo de la ECV: importancia
•  En Venezuela constituye la 5ta causa de
mortalidad
•  10.034 muertes
•  7,45% del total de muertes
• 
Anuario 2009 MPPS
Manejo de la ECV: importancia
•  25 a 40% presenta discapacidad
•  30% desarrollan demencia a lo largo de 5 años
•  La recurrencia es de 5-15% en el primer año y de
40% a los 5 años.
Una de cada 6 personas puede padecer esta
enfermedad
Manejo de la ECV
•  Diagnóstico y evaluación temprana
•  Limitar las consecuencias neurológicas
•  Prevenir y tratar las complicaciones
•  Prevención secundaria
•  Promover la rehabilitación
Y ahora?.....
Qué hacer?......
Corre…….
El tiempo es cerebro
En un ictus, por cada
minuto se destruyen:
•  9 millones de
neuronas
•  4 millones de sinapsis
•  2 km de fibras
mielinizadas
Envejecimiento
•  El cerebro isquémico
envejece 3,6 años por
cada hora que se
demora el tratamiento
Evaluación y diagnóstico
•  Todo paciente debe ser
hospitalizado
•  Historia clínica
•  Examen físico
•  Determinar los factores de
riesgo modificables
•  Realizar exámenes
complementarios
Diagnóstico temprano
Diagnóstico temprano
Solicitud de exámenes de laboratorio
•  Hematología completa, VSG
•  PT, PTT
•  Glicemia, urea, creatinina,
electrolitos séricos
•  Colesterol total, fracciones,
triglicéridos.
•  Proteínas totales y
fraccionadas,
•  Serología para chagas.
Diagnóstico temprano
Diagnóstico temprano
Evaluación
cardiovascular
Escalas de evaluación
NIHSS: Escala NIHSS: National
institute of Health Stroke Scale.
Rankin
Evaluación lenguaje: NIHSS
Evaluación lenguaje: NIHSS
•  MAMA
TIP-TOP
CINCO-CINCO
GRACIAS
FERROCARRIL
FUTBOLISTA
•  Tú sabes como
Los pies sobre la tierra
He regresado a casa
Cerca de la mesa en el
comedor
Ellos lo escucharon por la
radio ayer
Pautas generales de tratamiento
en la fase aguda
Pautas de la SVN
Vía aérea
Protección y mantenimiento de la vía aérea
Oxigenación: O2 sólo
•  paO2 < 60 mmHg
•  Saturación de O2 < 92%
Intubación endotraqueal
•  Trastorno de conciencia
•  Hipoventilación
•  Mal manejo de secreciones
Hidratación
Mejora la perfusión tisular
Evita el incremento del hematocrito y de la viscosidad sanguínea
Evita la elevación de la concentración de electrolitos
Hidratación
Solución fisiológica al 0,9% a 100cc/hora
2000 - 2500 cc/día
Excepciones
PVC: 8-10 cm de H2O
Manejo de la Hipertensión arterial
Isquémicos
> 220 mmHg
> 120 mmHg
Hemorrágicos
>185/110
mmHg
VSL
Captopril
VEV
Nitroprusiato de
sodio
0,5 a 10 ug/kg/
min
Labetalol
Descenso no > al
10 -20%
Despues de 24
horas:
Iniciar el
tratamiento
hipotensor
adecuado
Evitar:
bloqueadores de
canales de Ca
Metildopa
Clonidina
.
Autorregulación del FSC
•  El paciente hipertenso
“autorregula” en un rango
diferente de TA.
•  Su curva está por ende,
desplazada a la derecha (Línea
punteada)
•  La “corrección” abrupta de su
TA puede colocarlo en un
punto de hipoperfusión
(flecha) de la misma.
Tratamiento de la HTA en la fase aguda del ECV isquémico
(Stroke Council of the American Stroke association)
Nivel de PA (mmHg)
Tratamiento
PAS <220 ó PAD >105 <140
a) Diferir tratamiento antihipertensivo
b) No se recomienda hipertensión inducida por
drogas
PAS >220 ó PAD <140 >120
Labetalol 10-20mg EV repetir cada 10 min (máx
300mg)
Nicardipina: 5 mg /h VEV (dosis inicial) e ir
titulando a 2,5 mg/h cada 5 min (máx 15mg/h)
PAD >140
Nitroprusiato: 0,5 µg/Kg/min meta: 10-15% de la
PA
Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, et al: Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of
patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke
2003;34:1056-1083
Tratamiento de la HTA en la fase aguda del ECV isquémico (European
stroke iniciative)
Nivel de PA
(mmHg)
Tratamiento
PAS >180 <220 ó PAD
>105 <140
a) Diferir tratamiento antihipertensivo
PAS > 200 ó PAD >140 en
repetidas mediciones
Labetalol 5-20mg VEV
Uradipil: 10-50mg VEV seguido por 4 -8mg/h VEV
Captopril: 6,25 – 12,5mg VO o IM
Clonidina: 0,15-0,30mg VEV o VSC
Dihidralazina: 5mg VEV más metoprolol 10mg
PAD >140
Nitroprusiato: 1-2mg
Nitroglicerina: 5mg VEV seguido por 1-4mg/h VEV
Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, et al: European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. European
Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337
Control de la glicemia
Glicemia capilar al ingreso
> 155 mg/dl
esquema de insulina
Control a la hora
Continuar según esquema
Niveles adecuados
Glicemia capilar media hora antes de las
comidas
Control de la glicemia
Glicemia capilar al ingreso
> 110 mg/dl ó diabético
Glicemia capilar c/6 h
Esquema de insulina
Control de la glicemia
150 – 200 mg/dl •  2 U insulina cristalina VSC
201 – 250 mg/dl •  4 U insulina cristalina VSC
251 -300 mg/dl
•  6 UI insulina cristalina VSC
301 – 350 mg/dl •  8 U insulina cristalina VSC
351 – 400 mg/dl •  10 U insulina cristalina VSC
Alimentación
Evaluación de disfagia
24 horas: dieta absoluta
24 – 48 h:
inicio alimentación
VO, VSNG,
parenteral
Evaluación de disfagia
Estado de
conciencia
Conciente
Vómitos,
hipo
Evaluación
de disfagia
No
Inconciente
Si
Colocación
de sonda
nasogástrica
Pautas generales de tratamiento
Protección gástrica:
•  Omeprazol: 40mg VEV OD
•  Luego VO ó VSNG
Prevención de TVP
•  Enoxaparina 40 UI VSC OD
•  Movilización precoz del paciente
•  Uso de medias antiembólicas
Prevención de úlceras por decúbito
•  Uso de colchón antiescaras
•  Movilización precoz y frecuente del paciente
•  Protección de los puntos de presión ósea
Pautas generales de tratamiento
Evitar sondaje vesical
•  Uso de pañales
•  Mantener al paciente seco
Hipertermia
•  Tratar de inmediato
•  Buscar la causa
Indicaciones específicas en caso de
isquemia
Antiagregación:
•  Aterotrombóticos o lacunares
•  Aspirina 325mg OD
Anticoagulación:
•  FA
•  Evidencia de fuente embolígena
•  Afasia pura
Atorvastatina
•  80mg VO OD
Tratamiento específico de
reperfusión
Terapia trobolítica
Trombolisis intravenosa
•  Debe realizarse en centros que cuenten con personal
experimentado
•  Debe aplicarse cumpliendo con rigor los criterios
Trombolisis intravenosa
•  Criterios de Inclusión:
•  EVC isquémico de menos de tres horas de evolución.
•  TAC de cráneo sin evidencia de lesión aguda o reciente.
•  Edad > 18 y < 80 años.
Trombolisis intravenosa
•  Criterios de exclusión:
•  TAS >185 mm de Hg o diastólica > de 110 mm de Hg,
medidas en 3 ocasiones con intervalos de 10 minutos.
•  Rápida mejoría neurológica o NIH < 4 puntos.
•  Convulsiones al instalarse el déficit.
•  Hemorragia cerebral previa o sospecha de HSA
•  EVC o trauma craneal 3 meses antes de la enf. actual.
•  Cirugía mayor en los últimos 14 días.
•  IM reciente.
Trombolisis intravenosa
•  Evidencia de pericarditis, endocarditis, embolismo séptico,
embarazo reciente, lactancia o enfermedad inflamatoria del
colon.
•  INR >1,7.
•  Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días.
•  Uso de anticoagulantes orales.
•  Plaquetas < 100.000/mm3 .
•  Glucosa < 50 o > 400 mg/dl.
•  Uso de heparina en las últimas 48 horas o PTT prolongado.
•  Punción arterial o Biopsia en la última semana.
•  Uso de alcohol o drogas de abuso.
Trombolisis intravenosa
• 
• 
• 
• 
Requisitos:
Cumplir con los criterios
Consentimiento informado
Iniciar el tratamiento antes de pasar tres horas desde el
inicio del déficit
•  rt-PA a la dosis de 0,9 mg por Kg a pasar en una hora
•  No exceder 90mg .
•  bolo inicial: 10 % de la dosis total
Trombolisis intraarterial
•  La terapia trombolítica intraarterial (pro-Uroquinasa) se
encuentra aprobada para su uso (FDA), ya que demostró
su eficacia en obstrucciones del segmento M1
•  Sólo debe ser usada por profesionales altamente
entrenados en técnicas invasivas intraarteriales.
Terapia hipofibrinogénica
•  El estudio STAT demostró la seguridad y eficacia del uso
de Ancrod (proteína derivada del veneno de víbora de
Malasia) por vía IV durante 5 días, iniciándose antes de
las 3 primeras horas de instalación del evento isquémico.
Tratamiento quirúrgico
Hemicraniectomía
Manejo de la Hemorragia
intraparenquimatosa
•  Evaluación y diagnóstico
•  Cuadro clínico sugestivo de EVC cuyo deficit se
acompañe de cefalea, vómitos y cifras tensionales
elevadas.
•  TAC de Cráneo para la confirmación del diagnóstico,
localización, tamaño del hematoma y si existe o no
drenaje ventricular
Manejo de la Hemorragia
intraparenquimatosa
•  Poner en evidencia la presencia de los principales factores de
riesgo para este tipo de EVC:
•  HTA
•  MAV, aneurismas,
•  Coagulopatías, uso de anticoagulantes
•  Vasculitis, angiopatía amiloide
•  Uso de drogas ilícitas (cocaína, anfetaminas,etc.)
•  Medicamentos simpáticomimeticos o alcohol.
Manejo de la Hemorragia
intraparenquimatosa
•  Se debe realizar Angiografia Cerebral en los siguientes
casos :
•  Hematomas lobares
•  Hematomas de cualquier localización en pacientes jóvenes, en
pacientes no hipertensos o sin una causa clara de la hemorragia.
Manejo de la Hemorragia
intraparenquimatosa
•  El tratamiento quirurgico está indicado en los siguientes
casos:
•  Hematomas cerebelosos > de 3 cms de diametro con
evidencia de compresión de IV ventrículo y/o deterioro
de consciencia.
•  Hematomas lobares > de 10cc y con deterioro clínico.
•  Hidrocefalia obstructiva
Promover la rehabilitación
Rehabilitación
Manejo del ECV
Código ictus
Unidad de ictus
•  Estructura geográficamente delimitada
•  Destinada exclusivamente a la atención de
pacientes con ECV en fase aguda
•  Con personal y servicios diagnósticos
disponibles las 24 horas
Requisitos de una unidad de ictus, de acuerdo con
el European Stroke Council y la American Stroke
Association.
•  Existencia de un área física destinada en forma exclusiva o casi
exclusiva al ingreso de pacientes con ictus.
•  Disponibilidad de tomografía computada, electrocardiograma,
pruebas de laboratorio y estudios neurosonológicos.
•  Capacidad de monitoreo contínuo de ritmo cardiaco, presión
arterial, temperatura, saturación de oxígeno en sangre y glicemia.
•  Existencia de protocolos pre-establecidos de tratamiento de ictus.
•  Existencia de protocolos operacionales de alimentación,
mobilización temprana y terapia respiratoria.
•  Presencia contínua de personal médico y de enfermería
especializado en el manejo de enfermos con ictus.
•  Capacidad de iniciar terapia física y de lenguaje de manera precoz.
Unidad de ictus
•  Estas unidades disminuyen la
mortalidad intrahospitalaria
en un 19% y la mortalidad y
dependencia en un 29%
Gracias por su atención
Avila - Paisaje de Caracas Juan Carlos Gayoso