Formulario de solicitud aqua med dive card

Formulario de solicitud aqua med dive card

Formulario de solicitud aqua med dive card
Datos personales:
Nombre(s):______________________________________________ Tel.: _____________________________________
Apellidos: _______________________________________________ Móvil: ___________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________  m  f E-Mail: __________________________________
Dirección: _______________________________________________ Asociación/Nr.: ____________________________
Código país, código postal, localidad: _________________________ Idioma:
¿Nos permites informarte sobre novedades?:
 sí  no
 DE  GB
¿Nos permites tutearte?:
 IT  FR
 sí
 ES
 no
Selecciona tu dive card: Los precios son válidos por año.
 dive card basic (45,– €)
 dive card family (98,– €)* (con dive card professional sobre pedido)
 dive card professional (139,– €)
 travel card adicional (25,– €)* (para pareja y niños men. de 21 años - no buceadores)
*Solo para dive card family o travel card: familiares en comunidad hogareña dentro del seguro
Nombre y apellidos: ______________________________________________  m  f f. d. nacimiento: ____________
Nombre y apellidos: ______________________________________________  m  f f. d. nacimiento: ____________
Nombre y apellidos: ______________________________________________  m  f f. d. nacimiento: ____________
¿Desea que la cobertura empiece inmediatamente?
 sí *  a partir del: ____ ____ _________
*En caso de comienzo inmediato de la prestación antes de la finalización del plazo de revocación se extinguirá el derecho de revocación en virtud del art. 312d III nº 2 BGB.
Ejerces actividades submarinas profesionalmente? En caso afirmativo p.f. marcar con una cruz (recomendación: dive card professional):
 Instructor
 Fotógrafo/guía submarino/a
 Biólogo /Archeólogo submarino
Cómo te has enterado de la dive card?
 Centro de buceo /instructor  Internet  Feria  Social Media  Revista: __________  Otros: ____________
Selecciona el modo de pago:
 por Factura (Te cargamos 3,– € de gasto adicional por año)
 por adeudo SEPA: La referencia del mandato te será enviada por separado. Beneficiario: Medical Helpline Worldwide GmbH.
Titular de la cuenta: (si fuera diferente):
Dirección (si fuera diferente):
IBAN (max. 35 dígitos): __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
BIC (8 o 11 dígitos): __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Entidad bancaria:
Por la presente autorizo a Medical Helpline Worldwide GmbH a hacer efectivo sus cobros a través de domiciliación bancaria. Asimismo daré la
órden a mi entidad bancaria a cargar a mi cuenta los recibos de cobro correspondientes a Medical Helpline Worldwide GmbH.
Nota: Puedo pedir la devolución del importe en el plazo de 8 semanas a partir del día del débito. En este caso rigen las condiciones estipuladas
con mi entidad bancaria.
 por tarjeta de crédito
Titular de la tarjeta: _______________________________________  Mastercard
Número de tarjeta: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Autorizo a Medical Helpline Worldwide GmbH a debitar las cuotas debidas mi tarjeta de crédito.
 Visa
válida hasta: __ __ / __ __
Esta autorización es valida hasta revocación por escrito, durante toda la validez del contrato (también para cuotas siguientes).
______________________________________________
Lugar, Fecha
_________________________________________________
Firma del titular de la cuenta/tarjeta
Condiciones contractuales de las tarjetas aqua med y Derecho de retractación
He tomado nota de las “Condiciones contractuales de las tarjetas aqua med (Vers. 12.2013)” y del “Derecho de retractación situados al dorso”.
Consentimiento para el procesamiento de datos personales (§§ 4a, 3 párrafo 9 BDSG)
Por la presente consiento a la recogida, procesamiento y utilización de mis datos, particularmente de los datos sobre mi salud, para la iniciación y
tramitación del presente contrato, para la tramitación administrativa y facturación por parte de Medical Helpline Worldwide GmbH así como de sus
socios distribuidores y, dado el caso, la entrega de estos datos a las aseguradoras ACE European Group Limited y R+V Versicherung AG.
__________________________________________________________
Lugar, Fecha
______________________________________________
Firma
Pablo Aso Martín De Vidales / VP1405191
Directores ejecutivos:
Sven Aumann,
Marco Röschmann (Director médico)
Registro mercantil HRB 20515
Juzgado municipal Bremen
Banco: Apotheker- und Ärztebank
IBAN: DE16 3006 0601 0105 3501 15
Código BIC: DAAEDEDDXXX
Identificador único: DE84MHW00000088473
N. IVA: DE219056749
aqua med
una marca de Medical
Helpline Worldwide GmbH
Am Speicher XI 11
28217 Bremen • Alemania
Tele.: +49 421 22227-10
Fax: +49 421 22227-17
[email protected]
www.aqua-med.eu
Condiciones contractuales de las tarjetas aqua med
Vers. 12.2013
I
Política de privacidad
1. Información relativa al uso de tus datos
Para una correcta administración de la relación contractual,
particularmente en los casos de siniestro, Medical Helpline
Worldwide GmbH (en lo sucesivo llamado aqua med) y los
aseguradores precisan disponer de determinados datos de
carácter personal relativos a tu persona. La recogida, el
tratamiento y el uso de dichos datos se rigen básicamente por la
Ley. Con arreglo al artículo 34 de la Ley alemana de Protección
de Datos (BDSG) podrás acceder en cualquier momento a los
datos relativos a tu persona que Medical Helpline Worldwide
GmbH o aqua med hubieran almacenado, mediante solicitud
dirigida a la dirección
Medical Helpline Worldwide GmbH - aqua med
Am Speicher XI 11
28217 Bremen
numero de teléfono: +49 421 22227-0, correo electrónico a
la dirección: [email protected].
Además, podrás consultar la mayoría de estos datos
(exceptuando los datos sanitarios relacionados con casos de
siniestro) directamente en el portal de atención al cliente online
de aqua med, concretamente en la dirección http://
customer.aqua-med.eu, para lo que deberás servirte de tus
datos de acceso personales. Adicionalmente, podrás ejercer tus
derechos de rectificación o cancelación/oposición, cuando los
datos almacenados relativos a tu persona fueren inexactos o
cuando su uso hubiera dejado de ser lícito o necesario.
2. Consentimiento para la recogida, el tratamiento y el uso de
los datos
La Ley alemana de Protección de Datos (BDSG) y las
disposiciones adicionales de la Ley alemana de Contratos de
Seguro (VVG) conforman la base legal para el uso de tus datos
de carácter personal. Para que podamos recoger, tratar o usar
tus datos, resulta imprescindible que nos otorgues tu
consentimiento con arreglo al derecho de protección de datos,
puesto que ello es requisito para la celebración del presente
contrato.
3. Tratamiento y uso de tus datos sanitarios
Medical Helpline Worldwide GmbH o respectivamente aqua
med es una empresa de servicios sanitarios, y como tal se
encuentra sometida al secreto médico con arreglo al artículo
203 del Código Penal alemán (StGB). Por consiguiente, los datos
relativos a tu persona que se almacenaran, estarán sometidos
de igualmente a dicho secreto médico, y no serán comunicados
a terceros, tampoco a aseguradores, sin tu consentimiento
particular.
De ello se exceptuarán los casos de emergencia, en los que
comunicaremos tus datos sanitarios a centros de tratamiento,
siempre que nuestros médicos consideren que ello es oportuno
para que puedas recibir un tratamiento médico adecuado. En
estos casos, podremos comunicar tus datos al centro de
tratamiento incluso cuando sólo tengamos una constancia
verbal de que te encuentras afectado por un caso de
emergencia, con el fin de garantizar un tratamiento médico ágil
y seguro.
4. Comprobación de la existencia de una obligación de prestar
Es posible que aqua med o los aseguradores tengan la necesidad
de comprobar las declaraciones sobre el estado de salud que
hubieras hecho para motivar reclamaciones o que se deriven de
documentos presentados (tales como facturas, prescripciones
médicas, informes etc.), o de las declaraciones de un médico o
de otros profesionales de la salud, a efectos de prestar los
servicios de Assistance y de comprobar si existe una obligación
de prestar por parte del asegurador. Estas comprobaciones se
llevarán a cabo sólo en la medida que fuesen necesarias y sólo
cuando prestes tu consentimiento a la recogida de los datos y
exoneres de su obligación a guardar secreto a las entidades que
dispongan de los correspondientes datos de salud. Podrás
prestar este consentimiento más en adelante, cuando se dé el
caso particular.
II Avisos importantes
El modelo de solicitud es válido para buceadores que tengan su
domicilio en la UE y en Suiza. Resultará de aplicación el derecho
de la República Federal de Alemania y se entenderá que todos
los precios expresados loserán en euros, e incluyendo el IVA. En
ningún caso el contrato podrá entrar en vigor antes de que la
correspondiente solicitud hubiera sido notificada a aqua med. La
duración del contrato será de un año, plazo que se prorrogará
de forma tácita por el mismo periodo, salvo que recibiéramos
una cancelación del contrato, que deberá de sernos notificada
por escrito y con una antelación de dos semanas a la fecha de
vencimiento.
Si en lugar de pagar mediante domiciliación bancaria o tarjeta
de crédito prefieres pagar mediante transferencia bancaria,
previa notificación de la correspondiente factura, te cobraremos
un importe adicional de 3,– € al año, en concepto de gestión
incrementada. Cuando no se liquide el pago en un plazo de 10
días o cuando no fuese posible cobrar el recibo efectuado
mediante cargo en cuenta / en tarjeta de crédito por falta de
fondos o por datos incorrectos, tus derechos para percibir
prestaciones del seguro quedarán suspendidos hasta el pago
íntegro de la cantidad debida, añadiéndose 10,– € en concepto
de recargo por gestiones. En caso de contradecir de manera
injustificada un adeudo se cargarán los gastos incurridos
(adeudo directo SEPA básico 10,– €, adeudo en tarjeta de
crédito 35,– €) y el derecho a las prestaciones quedará
suspendido hasta el pago íntegro.
Cambios que se produzcan en tu domicilio o en los datos
personales deberán de sernos comunicados sin demora. Son
bases del presente contrato las condiciones del seguro, que
puedes descargar de Internet (www.aqua-med.eu) o solicitarnos
en cualquier momento.
III El derecho de retractación en los contratos a
distancia
En el caso de que el contrato se celebre a través de un medio de
comunicación a distancia, tendrás derecho a retractarte del
mismo en el plazo de 14 días. Para ello, puedes comunicarnos tu
decisión de retractarte, sin necesidad de que indiques motivos,
por correo, fax o por correo electrónico, a uno de los domicilios
indicados en el apartado I-1 (Protección de datos), siendo
suficiente que la fecha de envío se encuentre dentro del plazo
señalado. El plazo comenzará a correr una vez que hayas
recibido la presente información por escrito, y en ningún caso
antes de que nosotros hubiéramos cumplido con nuestra
obligación de informar, con arreglo al artículo 246 § 2 en
relación con § 1 párrafo 1 y 2 de la Ley Introductoria al Código
Civil alemán (EGBGB ). En este caso, procederemos a
reembolsarte la totalidad de los importes que ya hubiéramos
percibido de ti, íntegramente y en un plazo de treinta días,
contando desde la recepción de tu declaración de retractación.
No obstante, si deseas que tu contrato comience de forma
inmediata o en una fecha que se encuentre dentro del plazo de
retractación, la entrada en vigor del contrato causará la
extinción de tu derecho de retractarte, con arreglo al artículo
312 d III nº 2 del Código Civil alemán (BGB).
IV Cláusula salvatoria
En el supuesto de que una de las presentes disposiciones
contractuales resultaren ser ineficaces, no se verá afectada la
validez de las demás disposiciones. La disposición ineficaz será
reemplazada por otra, eficaz, que más se aproxime a la finalidad
de la disposición ineficaz.