Formulario de redeterminación y apelación

Formulario de redeterminación y apelación

SOLICITUD DE DETERMINACIÓN DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE
Este formulario puede ser enviado por correo o por fax:
Dirección:
SilverScript® Insurance Company
Prescription Drug Plan
P.O. Box 52000, MC109
Phoenix AZ 85072-2000
Número de fax:
1-855-633-7673
Usted también puede solicitar una determinación de cobertura por teléfono, al 1-866-235-5660,
(teléfono de texto (TTY): 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o en nuestro sitio
Web, en www.silverscript.com.
Quién puede presentar una solicitud: Su médico puede pedirnos una determinación de
cobertura en nombre de usted. Si usted desea que otra persona (tal como un familiar o amigo)
haga una solicitud en nombre de usted, esa persona debe ser su representante. Comuníquese
con nosotros para aprender cómo nombrar a un representante.
Información del miembro
Nombre del miembro
Fecha de nacimiento
Dirección del miembro
Ciudad
Teléfono
Estado
Código postal
No. de ID de miembro
Llene la siguiente sección SÓLO si la persona que presenta esta solicitud no es el miembro
o el médico:
Nombre del solicitante
Relación del solicitante con el miembro
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono
Documentación de representación para solicitudes hechas por una persona distinta al
miembro o al médico del miembro:
Anexe documentación que demuestre la autoridad de representar al miembro (Formulario
CMS-1696 de Autorización representación o equivalente escrito). Para más información
sobre cómo nombrar a un representante, llame a su plan o al 1-800-Medicare (1-800-633­
4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (los usuarios de teléfono de texto
(TTY/TDD) deben llamar al 1-877-486-2048).
Nombre del medicamento recetado que usted solicita (si se conoce, incluya la potencia y
cantidad solicitada al mes):
Y0080_APLS_CovDet_SP_2012 File & Use 12/18/2011
Tipo de solicitud de determinación de cobertura
Necesito un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos del plan (excepción del
formulario).*
He estado usando un medicamento que había sido incluido previamente en la lista de medicamentos
cubiertos del plan pero que está siendo eliminado o que fue eliminado de esta lista durante el año del
plan (excepción del formulario).*
Solicito autorización previa para el medicamento que mi médico me ha recetado.*
Solicito una excepción para el requisito de que pruebe otro medicamento antes de obtener el medicamento recetado por mi médico (excepción del formulario).*
Solicito una excepción al límite del plan en la cantidad de pastillas (límite de cantidad) que puedo
recibir para poder obtener la cantidad de pastillas que mi médico me recetó (excepción del
formulario).*
Mi plan de medicamentos cobra un copago más alto por el medicamento que mi médico me recetó de
lo que cobra por otro medicamento que trata mi condición y yo deseo pagar el copago más bajo
(excepción del nivel).*
He estado usando un medicamento que anteriormente estaba en un nivel de copago inferior, pero que
está siendo desplazado o fue desplazado a un nivel de copago superior (excepción del nivel).*
Mi plan de medicamentos me cobró un copago más elevado por un medicamento del que debía.
Quiero ser reembolsado por un medicamento recetado cubierto que pagué de mi bolsillo.
*
NOTA: Si usted está solicitando una excepción del formulario o del nivel, su médico DEBE
incluir una declaración que apoye su solicitud. Las solicitudes que están sujetas a autorización
previa (o a cualquier otro requisito de administración de uso) podrían requerir información de
soporte. Su médico puede usar el formulario adjunto de “Información de soporte para una
solicitud de excepción o autorización previa” para servir de soporte a su solicitud.
Información adicional que debemos tomar en cuenta (adjunte cualquier documento de soporte):
Nota importante: Decisiones sin demora
Si usted o su médico creen que el esperar 72 horas podría poner en serio peligro a su vida, salud o
habilidad de recobrar todas sus facultades, usted puede solicitar una decisión sin demora (rápida). Si su
médico indica que la espera de 72 horas podría causar daños serios a su salud, automáticamente le
daremos una decisión dentro de las siguientes 24 horas. Si usted no obtiene el soporte de su médico para
una solicitud sin demora, decidiremos si su caso requiere de una determinación sin demora. Usted no
puede solicitar una decisión de cobertura sin demora si está solicitando que le reembolsemos el pago de
un medicamento que usted ya ha recibido.
MARQUE ESTA CASILLA SI USTED CREE QUE NECESITA UNA DECISIÓN DENTRO DE LAS
SIGUIENTES 24 HORAS (si usted tiene una declaración de soporte de su médico, adjúntela a esta
solicitud).
Firma de la persona que solicita la determinación de cobertura (el miembro o el médico o
representante del miembro):
Fecha:
SOLICITUD DE DETERMINACIÓN DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE
MEDICARE (Cont.)
Información de soporte para una solicitud de excepción o autorización previa
Las solicitudes de EXCEPCIÓN DEL FORMULARIO y DEL NIVEL no pueden ser procesadas sin la
declaración de soporte del médico. Las solicitudes de AUTORIZACIÓN PREVIA podrían requerir
información de soporte.
SOLICITUD DE REVISIÓN SIN DEMORA: Al marcar esta casilla y firmar más abajo, certifico que el
tiempo de espera estándar de 72 horas para la revisión podría poner en serio peligro la vida o la
salud del miembro o su capacidad de recobrar sus facultades plenas.
Información del médico
Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Teléfono del consultorio
Fax
Firma del médico
Código postal
Fecha
Diagnóstico e Información Médica
Medicamento:
Potencia y modo de administración:
Frecuencia:
Nueva receta O fecha de inicio de
la terapia:
Duración esperada de la terapia:
Cantidad:
Estatura/Peso:
Alergias a medicamentos:
Diagnósticos:
Razones para la solicitud
 Medicamentos alternos contraindicados o previamente probados, pero con resultados adversos,
por ejemplo, toxicidad, alergia o falla terapéutica [Especifique abajo: (1) Medicamentos
contraindicados o probados; (2) resultado adverso para cada uno; (3) si hay una falla terapéutica,
duración de la terapia en cada medicamento]
 El paciente está estable bajo el medicamento actual; riesgo elevado de resultado clínico
significativamente adverso con el cambio de medicamento [Especifique abajo: resultado clínico
significativamente adverso esperado]
 Necesidad médica de forma de dosis diferente y/o de mayor dosis [Especifique abajo: (1) Formas
de dosis y/o dosis probadas; (2) explique la razón médica]
 Solicitud de excepción del nivel del formulario [Especifique abajo: (1) Medicamentos de formulario o
preferentes contraindicados o probados y fracasados, o probados y no tan eficaces como el
medicamento solicitado; (2) en caso de falla terapéutica, duración de la terapia con cada medicamento
y resultado adverso; (3) si no es tan eficaz, duración de la terapia en cada medicamento y resultado]
 Otra (explique abajo)
Explicación obligatoria:
This information is available for free in other languages. Please call our Customer Care number at
1-866-235-5660 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week. Esta información está disponible
gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro Cuidado al Cliente, al 1-866-235-5660 (teléfono de texto
(TTY): 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
SilverScript es un Plan de Medicamentos Recetados con un contrato con Medicare ofrecido por SilverScript
Insurance Company. La inscripción en SilverScript depende de la renovación del contrato.