colgajo de bernard-webster para la reconstruccion de labio inferior

colgajo de bernard-webster para la reconstruccion de labio inferior

Reporte de Caso/Case Report
COLGAJO DE BERNARD-WEBSTER PARA LA RECONSTRUCCION DE
LABIO INFERIOR / BERNARD-WEBSTER FLAP FOR RECONSTRUCTION OF
LOWER LIP
Cerda, Juan Ignacio1; Domínguez, María José1; Mangione, Andrés1; Bernaus, Marianela1; Cripovich, Alejandrina1; Marani, Jorge Luis1; Ioverno, Marcelo2; Pomilio di Loreto, Franco2 (MAAC); Obaid, Anibal3
Resumen
Introducción: Los labios son una de las unidades estéticas faciales más difíciles de reconstruir; principalmente pueden estar afectados por traumatismos, quemaduras y neoplasias. Presentamos el caso de un
paciente con afectación de casi la totalidad del labio inferior por un carcinoma epidermoide.
Presentación de caso: Paciente de sexo masculino, 76 años, que presenta de 1 año de evolución tumoración vegetante-ulcerada, con focos de infección, fetidez y secreción saniosa, extendiéndose a casi toda la
superficie del labio inferior, respetando las comisuras labiales por apenas 2 mm. Presenta marcado deterioro
de piezas dentarias y mala higiene bucal. No se palpan adenopatías cervicales. Biopsia que informa carcinoma espinocelular. La estrategia quirúrgica consiste en resección tumoral completa con criterio oncológico y
reconstrucción mediante técnica de colgajos de Webster-Bernard. El diagnóstico patológico diferido informa
carcinoma pavimentoso, ulcerado e infiltrante, moderadamente diferenciado y elevado índice mitótico; con
límites quirúrgicos libres de lesión. Se obtuvo un resultado reconstructivo inmediato estético y funcional satisfactorio.
Discusión: Los tumores de labio inferior en estado avanzado con compromiso amplio de la superficie labial
constituyen en gran desafío para el cirujano. El conocimiento de la anatomía, la planificación preoperatoria y
el adecuado manejo de los tejidos son fundamentales para lograr un resultado satisfactorio.
ABSTRACT
Introduccion: lips are one of the most difficult facial cosmetic units to rebuild; mainly may be affected by
trauma, burns and tumors.We present the case of a patient with impaired of almost the entire lower lip due to
a squamous cell carcinoma.
Case presentation: Male patient, 76 years old, having 1 year of follow-ulcerated vegetating tumor, with foci
of infection, stench and secretion ulcerated, extending almost the entire surface of the lower lip, respecting
the corners of lips for just 2 mm.Presents marked deterioration of teeth and poor oral hygiene. No palpable
cervical lymphadenopathy. The biopsy reports squamous cell carcinoma. Surgical strategy involves complete
tumor resection and reconstruction with oncological criteria technique flaps by Webster-Bernard. The pathological diagnosis reports deferred squamous carcinoma, ulcerated and infiltrating, moderately differentiated
and high mitotic index, with free surgical lesion boundaries. Reconstructive result was obtained immediately
with aesthetic and functional satisfaction.
Discussion: lower lip tumors in advanced stage with extensive involvement of the labial constitute major
challenge for the surgeon.Knowledge of anatomy, preoperative planning and proper tissue management are
critical to a successful outcome.
1 Residente/ Resident
2 Cirujano de planta e Instructor de Residentes / Surgeon plant and Resident instructor
3 Cirujano Plástico e Instructor de Residentes/Plastic Surgeon and Resident Instructor
Introducción
Los labios son estructuras de gran importancia estético-funcional que pueden ser
afectadas por diferentes noxas como traumatismos, quemaduras y neoplasias. Su reconstrucción es objeto de muchas publicaciones,
sin embargo no se encuentra fácilmente en la
literatura una sistematización de técnicas que
guíen al cirujano en su manejo. Lesiones que
comprometan la totalidad del labio inferior son
afortunadamente infrecuentes, pero muy difíciles de manejar. El común denominador es
un paciente negador de la enfermedad, negliPag. 50
INTRODUCTION
The lips are of great importance structures aesthetic-functional that can be affected
by various insults such as trauma, burns, and
neoplasms. Its reconstruction is the subject of
many publications, though not often seen in
the literature a systematization of the surgical
technique to guide the surgeon.Lesions that
compromise the entire lower lip are fortunately
rare, but very difficult to handle. The common
denominator is a denier of the disease patient,
negligent, who came late to the query.
Before advanced lesions and large mul-
Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(1):50-54.
Presentación de caso:
Paciente de 76 años, tabaquista y etilista de jerarquía, que
acude a la
consulta por
cuadro de 1
año de evolución caracterizado en
Figura 1/Figure1
su inicio por
tumoración
de pequeño tamaño en labio inferior, indolora,
que en los últimos cuatro meses aumenta progresivamente de tamaño, con patrón vegetante ulcerado y focos de infección con fetidez y
secreción saniosa, extendiéndose a casi toda
la superficie del labio inferior, respetando las
comisuras labiales por apenas 2 mm (Figura
1). Refiere dificultad para alimentarse debido
a las dimensiones del tumor, las
áreas de necrosis y el dolor local,
por lo que mantiene una dieta a
base de líquidos y semisólidos;
niega pérdida de peso, siendo su
IMC: 25,2. Presenta marcado deterioro de piezas dentarias y mala
higiene bucal. No se palpan adenopatías cervicales. Diabético,
hipertenso y con diagnóstico de insuficiencia
tiple treatment options exist, each with its advantages and disadvantages. Considering lips
as aesthetic and functional unit, keep in mind
that these repairs have the main drawback: lack
of innervation, little functionality and increased
muscle tension in relation to the upper lip 1.
We present the case of an older patient
with multiple co-morbidities, with involvement of
almost the entire lower lip squamous cell carcinoma. The objectives of this publication are to
note that, although the epidermoid carcinoma is
the most common malignant tumor in the lower
lip 2, it is rare that we must now cope with such
magnitude tumors, and demonstrate the utility
of the flap Bernard-Webster in the reconstruction of the lower lip.
CASE PRESENTATION
Patient 76, a smoker and a significant
alcoholic, which goes to the consultation due a
1 year evolution of a small tumor on the lower
lip, painless, that in the last four months of gradually increasing
size
with ulcerated vegetative pattern
and foci of
infection and
secretion
stench ulcerated, extending almost the entire surface of the lower lip,
respecting the lip corners by just 2 mm (Figure
1).Refer feeding difficulty because of the size of
the tumor, areas of necrosis and local pain, so it
maintains a diet of liquids and semi-solid; denies
weight loss, and its BMI: 25.2. Marked deterioration of teeth condition and poor oral hygiene
is observed. No palpable cervical lymphadeno-
Foto 2/ Figure 2
pathy. Diabetes, hypertension and heart failure,
Pag. 51
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gente, que acude tardíamente a la consulta.
Ante lesiones avanzadas y de gran tamaño existen múltiples opciones de tratamiento,
cada una con sus ventajas y desventajas. Considerando a los labios como unidad estética y funciona, debemos tener en cuenta que estas reparaciones tienen como principal inconveniente:
falta de inervación, poca funcionalidad muscular
y mayor tensión con relación al labio superior 1.
A continuación presentamos el caso
de un paciente de edad avanzada, con múltiples co-morbilidades, con afectación de casi
la totalidad del labio inferior por un carcinoma
epidermoide. El objetivo de esta publicación
es demostrar que, si bien el carcinoma epidermoide es el tumor maligno más frecuente
del labio inferior 2, es inusual que en la actualidad debamos hacer, constituyéndose
en un gran desafío para el equipo quirúrgico.
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cardíaca, en tratamiento con metformina, enalapril, furosemida y carvedilol. Trae biopsia realizada 3 meses previos a la consulta en nuestro
servicio que informa carcinoma espinocelular
de piel labial con márgenes de resección comprometidos. Se realizan exámenes preoperatorios y a pesar del elevado riesgo quirúrgico
se decide en conjunto con el paciente y núcleo
familiar la intervención quirúrgica para extirpación tumoral. La estrategia quirúrgica consiste
en resección tumoral completa y reconstrucción
mediante técnica de colgajos de Webster-Bernard. Se realiza diseño del colgajo y marcación
(Figura 2). Se procede resecando la totalidad
del labio inferior (márgenes libres según biopsia
Figura 3/ Figure 3
por congelación); se tallan colgajos de avance
cutáneo según marcación, colgajo muscular y
de mucosa yugal. Cierre de mucosa por avance V-Y; anclaje de colgajos musculares en línea media con nylon 3-0; y para el adecuado
avance y cierre sin tensión de estos colgajos
se realizaron cuatro triángulos de Burow 3 por
encima y por debajo de los extremos laterales
del colgajo cuadrangular (Figura 3). La reconstrucción del bermellón (neo-bermellón) se lleva
a cabo con colgajo de mucosa yugal evertido.
El diagnóstico patológico diferido informa carcinoma pavimentoso, ulcerado e infiltrante,
moderadamente diferenciado y elevado índice
mitótico; con límites quirúrgicos libres de lesión.
En el postoperatorio es ingresado a Unidad de
Cuidados Intensivos debido a que persiste conPag. 52
under treatment with metformin, enalapril, furosemide and carvedilol. He brings a biopsy performed 3 months prior to the visit to our service
that informs labial skin squamous cell carcinoma with resection margins involved. Preoperative examinations are conducted and despite
the high surgical risk is decided together with
the patient and family nucleus surgery for tumor
removal. Surgical strategy involves complete
tumor resection and reconstruction with Webster-Bernard.flaps technique Flap design is done
and plotted (Figure 2). We proceed to resecting
the entire lower lip (free margins as frozen section) are carved cutaneous advancement flaps
as planned, muscle flap and buccal mucosa .
Closing an VY mucosal advancement flap; anchor midline muscle flap with 3-0 nylon, and for
the proper advancement and closure without
tension of these flaps were four Burow triangles
3
above and below the lateral ends quadrangular flap (Figure 3). Vermilion reconstruction
(neo-vermilion) is performed flap everted buccal
mucosa. The pathological diagnosis reports deferred squamous carcinoma, ulcerated and infiltrating, moderately differentiated and high mitotic index, with free surgical lesion boundaries. In
the postoperative period is admitted to ICU due
to persisting need mechanical assistance with
breathing; favorably and was discharged after
72 hours. Immediate result was obtained satisfactory aesthetic and functional results.
necesidad de asistencia mecánica respiratoria;
evoluciona favorablemente y es dado de alta
a las 72 horas. Se obtuvo un resultado inmediato estético y funcional satisfactorio. Carecemos de fotos del postoperatorio alejado debido a que el paciente se pierde de la consulta.
Discusión
De los tumores malignos que comprometen los labios, el más frecuente es el Carcinoma Epidermoide. Como en nuestro caso,
se trata de un tumor agresivo, invasor, que
puede dar metástasis si no es tratado precoz
y radicalmente; también, como en este caso, el
labio inferior es la localización más frecuente.
En la cirugía de resección tumoral es
imprescindible una buena indicación quirúrgica que permita la extirpación y por lo tanto
erradicación del proceso tumoral junto con una
óptima reconstrucción. Como lo refleja la literatura al respecto, no existe un método ideal
para la reconstrucción de los labios. Cuando la
lesión ocupa más del 35% del labio, para un
adecuado cierre es necesaria una reconstrucción con colgajos 4. La mayoría de ellos utilizan
piel de las zonas próximas como son el labio
no afectado y el mentón. Por las dimensiones
del tumor arriba presentado, el colgajo se diseñó según la técnica de Webster-Bernard
5
. Se tuvo especial cuidado en 2 aspectos,
en la preservación de ramas del nervio facial
para prevenir una disfunción del labio, y en
la amplia disección de los colgajos para evitar la microstomía, que suelen ser un problema en el postoperatorio de estos pacientes 6.
Los tumores de labio inferior en estado avanzado con compromiso amplio de la
superficie labial constituyen en gran desafío
para el cirujano; la estrategia quirúrgica implica la contemplación de las características
del tumor, las co-morbilidades y el estado
general del paciente, siendo fundamental el
consentimiento del mismo y del grupo familiar para llevar a cabo el procedimiento resectivo y la reconstrucción de la anatomía
DISCUSSION
Of the malignant tumors that involve
the lips, the most common is squamous cell
carcinoma. As in our case, this is an aggressive
tumor, invasive, it can metastasize if not treated early and radically; also as in this case, the
lower lip is the most common.
In tumor removal surgery is necessary
a good indication allowing surgical removal and
therefore eradication of the tumor process with
optimal reconstruction. As reflected in the literature, there is no ideal method for the reconstruction of the lips. When the lesion occupies more
than 35% of the lip seal is suitable for reconstruction with flaps needed 4. Most of them use
skin as the surrounding areas are unaffected
lip and chin. For the dimensions of the tumor
presented above, the flap is designed according
to the technique of Webster-Bernard 5. Special
care was taken in two ways, in preserving facial
nerve branches to prevent dysfunction of the lip,
and the extensive dissection to avoid microstomia flaps, which are often a problem in postoperative patients 6 .
Lower lip tumors in advanced stages
with broad commitment of the labial constitute
major challenge for the surgeon, the surgical
strategy involves contemplation of tumor characteristics, comorbidities and the patient's general condition, and is paramount the informed
consent not only of the patient but of the whole
family group to carry out the resective and reconstruction procedure.
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Reporte de Caso /
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Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(1):50-54.
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