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NIGHTLIGHT AFTER HOURS PEDIATRICS REGISTRACION Fecha:
NIGHTLIGHT PEDIATRIC URGENT CARE Registro del Paciente Fecha: _____________________________ Apellido del Paciente: ________________ Primer Nombre: ___________ Segundo Nombre: ___________ Fecha de nacimiento: ________________ Sexo: __________ Idioma Preferido: ___________________ Raza (favor de circular): Amerindio/Originario de Alaska Originario de Hawaii / Otra Isla del Pacifico Asiático Angloamericano Origen étnico (favor de circular): No Hispano o Latino Hispano o Latino Afroamericano Otra Raza Domicilio: __________________________________________________ No. De Apt.: _________________ Ciudad: _____________________________ Estado: ____________ Código Postal: ____________________ Razón de su visita: ________________________________________________________________________ Nombre de su Pediatra: ___________________________ No.de teléfono del pediatra: __________________ Nombre del Tutor: ______________________ Fecha de nacimiento: __________________________ Domicilio (si es diferente): __________________________________________________________________ Calle, Ciudad, Estado, Código Postal Telefono (Casa): _____________ Telefono (Trabajo): _____________ Telefono (Celular): ____________ Empleador /Profesión: _________________________________ No. De Seguro Social ______-_____-______ Nombre en la Poliza de Seguro Medico: _____________________ Fecha de nacimiento: ____________________ Domicilio (si es diferente): __________________________________________________________________ Calle, Ciudad, Estado, Código Postal Telefono (Casa): _____________ Telefono (Trabajo): _______________Telefono (Celular): ___________ Empleador / Profesión: _____________________________ No. De Seguro Social _______-_______-_______ Dirección electrónica: ________________________________________________ ¿ Como se enteró de nosotros? ( Marque todas las que apliquen) □ Revista □ Facebook or Twitter □ Médico □ Festival de los niños Hou□ Clínica de urgencia □ Otro (por favor esston □ Familia/Amigo pecifique) □ Houston Mom’s Expo □ Seguro medico □ Conduje por aquí □ Internet
