Hospital Admission After Transient Ischemic Attack
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Hospital Admission After Transient Ischemic Attack
Hospital Admission After Transient Ischemic Attack Unmasking Wolves in Sheep’s Clothing Carlos A. Molina, MD, PhD; Magdy M. Selim, PhD, MD P Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on December 8, 2016 basis is not always available and completing diagnostic work-up remains a cause of hospitalization in remarkable numbers of patients with TIA. Regardless of its location— emergency department-based, day hospital, or outpatient clinic—24/7 availability of urgentaccess dedicated TIA clinics requires optimal organization and resources. Drs Cucchiara and Kasner express a common concern about the logistics and administrative barriers to ensure a rapid and efficient access to in-hospital interventions when patients with TIA are evaluated in outpatient settings. Hospitalized patients are more likely to receive prompt endarterectomy or stenting after the diagnosis of severe carotid stenosis compared with their outpatient counterparts. Although differences in health systems around the world preclude a general recommendation, urgent-access TIA clinics should develop efficient patient flow systems to ensure emergent in-hospital interventions. On the other hand, routine hospital admission for all patients with TIA may be unnecessary and cost-ineffective. In fact, hospitalization after TIA has demonstrated to be not cost-effective compared with same-day clinic evaluation after TIA. As Dr Amarenco points out, the stroke risk is low (1.28%) in up to 75% of patients with TIA evaluated in a TIA clinic who are discharged after rapid evaluation and treatment, indicating that a very small fraction of patients with TIA would benefit from hospitalization if urgent assessment is available. The low stroke risk in these patients also argues against the need for admission of all patients with TIA for cardiac telemetry and echocardiography, especially in those with no clinical suspicion for a cardioembolic source and those in whom 12-lead electrocardiography does not show significant conduction abnormalities or ST-T wave changes. Detailed cardiac assessments (Holter monitor and echocardiography) can be safely carried out on an outpatient basis, if not available 24/7, in the vast majority of patients with TIA.2 Because up to 20% of “low-risk TIA” patients (ABCD2 score ⬍4) are wolves in sheep’s clothing, emergent neurovascular evaluation should be performed as soon as possible after TIA presentation regardless of ABCD2 score. It is atients with TIA are at high risk of short-term stroke, myocardial infarction, and vascular death. Because stroke risk is reduced by immediate medical or surgical intervention, emergent evaluation and treatment is warranted. The Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS) and effectiveness of round-the-clock access (SOS-TIA) studies1 showed that urgent evaluation and initiation of preventive treatments such as antiplatelets, statins, anticoagulation, and carotid revascularization markedly reduce the risk of early stroke after a TIA or minor stroke. The ABCD2 score, based on clinical features and demographic data, has been shown to predict the shortterm stroke risk after TIA and is being increasingly used to triage patients with TIA. However, its low interrater reliability, poor correlation with imaging findings, and its inability to identify patients who require in-hospital intervention preclude the use of the ABCD2 scores as a sole decision-making tool. In other words, the ABCD2 score represents field glasses that help shepherds to visualize a flock at a long distance in an attempt to discriminate sheep (low-risk TIAs) from wolves (high-risk TIAs). Our TIA shepherds do not thrust with their field glasses. They concur that all patients with TIA should be evaluated and diagnosed urgently regardless the ABCD2 score. However, they defend divergent strategies to identify wolves in a flock of sheep. Cucchiara and Kasner recommend that the entire flock should be admitted for both observation and rapid diagnosis. In contrast, Amarenco prefers to shear all sheep to depict wolves in the field, out of the farm, releasing the rest of the flock of sheep. Although neuroimaging is helpful to establish the ischemic nature of the transient event and rule out TIA mimics, both emergent neurovascular imaging and comprehensive cardiac evaluation are critical to identify the TIA mechanism, stratify the risk of stroke, and establish the appropriate emergent intervention. Rapid neurovascular imaging, including CT angiography, MRI, or ultrasound, is becoming standard of care in most academic centers for TIA and stroke. In contrast, emergent detection of a cardiembolic source on a 24/7/365 Received December 11, 2011; accepted December 19, 2011. The opinions expressed in this article are not necessarily those of the editors or of the American Heart Association. This article is Part 3 of a 3-part article. Parts 1 and 2 appear on pages 1446 and 1448, respectively. From the Stroke Unit (C.A.M.), Department of Neurology, Vall d’Hebron-Barcelona, Barcelona, Spain; and the Stroke Division (M.H.S.), Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA. Correspondence to Carlos A. Molina, MD, PhD, Stroke Unit, Department of Neurology, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Passeig Vall d’Hebron 119-129, 08035, Barcelona, Spain (E-mail [email protected]); or Magdy H. Selim, PhD, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Stroke Division, 330 Brookline Avenue, Palmer 127, Boston, MA 02215 (E-mail [email protected]). (Stroke. 2012;43:1450-1451.) © 2012 American Heart Association, Inc. Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.645424 1450 Molina and Selim human nature to slow down a process when it is at safe shores. Expedited neurovascular evaluation is mandatory in all patients with TIA because the 48-hour stroke risk in patients with carotid stenosis is up to 3-fold higher than those without carotid stenosis. Similarly, the Vision In Stroke Intervention Or Not (VISION) study showed that up to 20% of patients with TIA have intracranial occlusions and that these patients have up to 46% risk of early clinical worsening. Effort should be made to implement rapid access of patients with TIA to the emergency department or outpatient clinic settings. High-risk patients with TIA, based on actual findings rather than on risk-stratification scores, should be admitted for medical or surgical intervention. In few cases, however, patients with TIA with intracranial or extracranial occlusive lesions, despite symptom resolution, should be Hospital Admission After TIA 1451 admitted for observation to optimize measures to maintain cerebral blood flow or eventual thrombolytic therapy in case of clinical deterioration. Disclosures None. References 1. Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;6:953–960. 2. Lou M, Safdar A, Edlow JA, Caplan L, Kumar S, et al. Can ABCD2 score predict the need for in-hospital intervention in patients with transient ischemic attacks? Int J Emerg Med. 2010;3:75– 80. KEY WORDS: carotid ultrasound attack 䡲 treatment 䡲 emergency medicine 䡲 transient ischemic Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on December 8, 2016 Hospital Admission After Transient Ischemic Attack: Unmasking Wolves in Sheep's Clothing Carlos A. Molina and Magdy M. Selim Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on December 8, 2016 Stroke. 2012;43:1450-1451 doi: 10.1161/STROKEAHA.111.645424 Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231 Copyright © 2012 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628 The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://stroke.ahajournals.org/content/43/5/1450 Data Supplement (unedited) at: http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2012/08/14/43.5.1450.DC1.html Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published in Stroke can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document. Reprints: Information about reprints can be found online at: http://www.lww.com/reprints Subscriptions: Information about subscribing to Stroke is online at: http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/ Ingreso hospitalario después de un ataque isquémico transitorio Desenmascarar a los lobos con piel de cordero Carlos A. Molina, MD, PhD; Magdy M. Selim, PhD, MD L os pacientes con un AIT tienen un riesgo elevado de sufrir a corto plazo un ictus, un infarto de miocardio o la muerte vascular. Dado que el riesgo de ictus se reduce con una intervención médica o quirúrgica inmediata, está justificada la evaluación y tratamiento con la máxima urgencia. Los estudios Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS) y Effectiveness of round-the-clock access (SOSTIA)1 mostraron que el empleo urgente de una evaluación e inicio de tratamientos preventivos como antiagregantes plaquetarios, estatinas, anticoagulación y revascularización carotídea, reducen notablemente el riesgo de ictus temprano después de un AIT o ictus menor. Se ha demostrado que la puntuación ABCD2, basada en las manifestaciones clínicas y los datos demográficos, predice el riesgo de ictus a corto plazo después de un AIT, y se está utilizando de manera creciente para el triaje de los pacientes con AIT. Sin embargo, su baja fiabilidad interevaluadores, la mala correlación con los resultados de las pruebas de imagen y su incapacidad para identificar a los pacientes que requieren una intervención en el hospital impiden el uso de las puntuaciones ABCD2 como único instrumento para la toma de decisiones. En otras palabras, la puntuación ABCD2 son los prismáticos que ayudan a los pastores a ver el rebaño a gran distancia, para intentar diferenciar a los corderos (AIT de bajo riesgo) de los lobos (AIT de alto riesgo). Nuestros pastores de AIT no confían en sus prismáticos. Están de acuerdo en que todos los pacientes con AIT deben ser evaluados y diagnosticados con urgencia, sea cual sea la puntuación ABCD2. Sin embargo, defienden estrategias divergentes en cuanto a la identificación de los lobos en el rebaño de ovejas. Cucchiara y Kasner recomiendan ingresar a todo el rebaño para observación y un diagnóstico rápido. En cambio, Amarenco prefiere esquilar todas las ovejas para poder ver los lobos en el campo, fuera de la granja, dejando libre al resto del rebaño. Aunque las técnicas de neuroimagen son útiles para establecer la naturaleza isquémica de un episodio transitorio y descartar procesos que simulen un AIT, tanto las nuevas técnicas de imagen neurovasculares como la evaluación cardiaca detallada son cruciales para identificar el mecanismo del AIT, estratificar el riesgo de ictus y establecer la intervención urgente apropiada. Las técnicas de imagen neurovascular rápidas, como la angio-TC, la RM y la ecografía, están pasando a formar parte de la asistencia estándar en la mayor parte de centros académicos dedicados al AIT y el ictus. En cambio, la detección urgente de un origen cardioembólico con una disponibilidad de 24 horas, los 7 días de la semana y los 365 días del año no es siempre accesible, y la realización de un estudio diagnóstico completo continúa siendo una causa de hospitalización en un número considerable de pacientes con AIT. Sea cual sea su localización (en el servicio de urgencias, en el hospital de día o en una clínica ambulatoria), la disponibilidad permanente de un acceso urgente a una clínica especializada en AIT requiere recursos y una organización óptima. Los Drs. Cucchiara y Kasner expresan una preocupación frecuente por la logística y los obstáculos administrativos para garantizar un acceso rápido y eficiente a las intervenciones hospitalarias cuando los pacientes con AIT son evaluados en un contexto ambulatorio. En los pacientes hospitalizados es más probable una endarterectomía o implantación de stents de forma inmediata tras el diagnóstico de una estenosis carotídea grave, en comparación con los pacientes atendidos ambulatoriamente. Aunque las diferencias existentes en los sistemas de asistencia sanitaria de distintos lugares del mundo impiden hacer una recomendación general, las clínicas de AIT de acceso urgente deben desarrollar sistemas eficientes de flujo de pacientes para garantizar intervenciones hospitalarias urgentes. Por otro lado, el ingreso hospitalario sistemático de todos los pacientes con AIT puede ser innecesario y no tener una relación coste-eficiencia favorable. De hecho, se ha demostrado que la hospitalización tras un AIT no es coste-efectiva en comparación con la evaluación el mismo día en la clínica tras el AIT. Tal como señala el Dr. Amarenco, el riesgo de ictus es bajo (1,28%) en hasta un 75% de los Recibido el 11 de diciembre de 2011; aceptado el 19 de diciembre de 2011. Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o las de la American Heart Association. Este artículo es la parte 3 de un artículo que tiene 3 partes. Las partes 1 y 2 se encuentran en las páginas 1446 y 1448, respectivamente. Unidad de Ictus (C.A.M.), Departamento de Neurología, Vall d’Hebron-Barcelona, Barcelona, España; y Stroke Division (M.H.S.), Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA. Remitir la correspondencia a Carlos A. Molina, MD, PhD, Unidad de Ictus, Departamento de Neurología, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Passeig Vall d’Hebron 119-129, 08035, Barcelona, España (Correo electrónico [email protected]); o Magdy H. Selim, PhD, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Stroke Division, 330 Brookline Avenue, Palmer 127, Boston, MA 02215 (Correo electrónico [email protected]). (Traducido del inglés: Hospital Admission After Transient Ischemic Attack. Unmasking Wolves in Sheep’s Clothing. Stroke, 2012;43:1450-1451.) © 2012 American Heart Association, Inc. Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org 92 DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.645424 Molina y Selim Ingreso hospitalario tras AIT 93 pacientes con AIT evaluados en una clínica de AIT que son dados de alta tras una evaluación y tratamiento rápidos, lo cual indica que es una parte muy pequeña de los pacientes con AIT la que obtendría un beneficio con la hospitalización si se dispone de una evaluación urgente. El bajo riesgo de ictus en esos pacientes va también en contra de la necesidad de ingreso de todos los pacientes con AIT para una telemetría cardiaca y ecocardiografía, sobre todo en los pacientes en los que no hay una sospecha clínica de un origen cardioembólico y en aquellos en los que la electrocardiografía de 12 derivaciones no muestra anomalías significativas de la conducción ni alteraciones de la onda ST-T. Las evaluaciones cardiacas detalladas (registro Holter y ecocardiografía) pueden llevarse a cabo de forma segura en régimen ambulatorio, si no se dispone de ellas de manera permanente durante las 24 horas, en la inmensa mayoría de pacientes con AIT2. Dado que hasta un 20% de los pacientes con “AIT de bajo riesgo” (puntuación ABCD2 < 4) son lobos con piel de cordero, debe realizarse una evaluación neurovascular urgente lo antes posible tras la aparición de un AIT, sea cual sea la puntuación ABCD2. La naturaleza humana tiende a retardar un proceso cuando se está en un lugar seguro. La evaluación neurovascular expedita es obligada en todos los pacientes con AIT, ya que el riesgo de ictus en 48 horas en los pacientes con estenosis carotídea es hasta 3 veces superior que el de los pacientes sin esa estenosis. De igual modo, el estudio Vision In Stroke Intervention Or Not (VISION) ha demostrado que hasta un 20% de los pacientes con AIT presentan oclusiones intracraneales y que estos pacientes tienen un riesgo de hasta un 46% de presentar un empeoramiento clínico temprano. Debe intentarse obtener un acceso rápido de los pacientes con AIT al servicio de urgencias o a la asistencia en el contexto ambulatorio. Los pacientes de alto riesgo con un AIT, en función de la observación de signos reales más que según puntuaciones de estratificación del riesgo, deben ser ingresados para una intervención médica o quirúrgica. Sin embargo, en pocos casos, los pacientes con AIT que presentan lesiones oclusivas intracraneales o extracraneales, a pesar de la resolución de los síntomas, deben ser ingresados para observación con objeto de optimizar las medidas destinadas a mantener el flujo sanguíneo cerebral o el eventual tratamiento trombolítico en caso de deterioro clínico. Ninguna. Declaraciones de intereses Bibliografía 1. Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;6:953–960. 2. Lou M, Safdar A, Edlow JA, Caplan L, Kumar S, et al. Can ABCD2 score predict the need for in-hospital intervention in patients with transient ischemic attacks? Int J Emerg Med. 2010;3:75– 80. Palabras Clave: carotid ultrasound n emergency medicine n transient ischemic attack n treatment