Central Community Unit School District 301

Central Community Unit School District 301

Central Community Unit School District 301
Department of Student Support Services – Health Services Division
Estimados Padres / Guardianes:
La definición de medicamento es droga con receta o sin receta. Medicamento sin receta al igual
que medicamento con receta se puede administrar en la escuela únicamente si tiene un forma
Med A cual haiga sido completa por el padre/guardián y firmada por el medico. Hay formas
especificas para suministración de epinefrina o medicamentos de tratamiento de diabetes, asma
o ataques neurológicos; favor de consultar con la enfermera escolar.
Si usted siente que su hijo (a) reciba tratamiento con medicamento sin receta por ejemplo Tylenol
o Motrin, también deberá ser completa la forma Med A. Una forma deberá ser completa por
cada medicamento y se requiere que el padre/guardián y el medico firmen la forma. Se le
suministrara el medicamento identificado. La forma Med A deberá ser completa cada ano escolar
o cuando la dosis cambie y deberá ser firmada por el medico.
La forma Med A deberá ser complete y presentada al momento de traer el medicamento a
la escuela. Todo medicamento deberá ser traído a la escuela y regresado a casa por un
adulto. Estudiantes menores de edad no son permitidos transportar medicamentos. Las
excepciones a este reglamento son Epinefrina o medicamento de asma pero deberá de
haber las formas necesarias para auto-administración completas. Si esta excepción
aplica a su hijo(a) favor de consultar con su enfermera escolar
Estos reglamentos son para la protección de su hijo(a) y para el personal que suministra los
medicamentos a los estudiantes del distrito escolar 301. Una guía completa esta disponible en el
manual del estudiante o en el sitio de internet del distrito escolar: a www.burlington.k12.il.us.
Apreciamos su cooperación con este proceso y esperamos que le sirva de beneficio al saber que
los medicamentos son suministrados con seguridad. Si tiene alguna pregunta favor de llamar a
su enfermera escolar.
Con Respeto,
Personal del Servicio de Salud del Distrito Escolar 301
A . Bryant RN CSN
J . Lullo RN CSN
S. Ubelhart RN
S. Dossey RN
V. McFarland RN
A. Jones RN
M. Baumgartner RN
Prairie View
HBT
Lily Lake
Country Trails
PKMS
CMS
CHS
847-464-6014
847-464-6008
847-464-6011
847-717-8001
847-717-8103
847-464-6000
847-464-6027
Fax
Fax
Fax
Fax
Fax
Fax
Fax
847-464-6024
847-464-6022
630-365-2283
847-717-8006
847-717-8105
847-464-0233
847-464-6039
P.O. BOX 396, 275 South Street, Burlington, Illinois 60109 p: 847.464.6005 f: 847.464.6021 www.burlington.k12.il.us
Rev 2/2012
Central Community Unit School District 301
Department of Student Support Services – Health Services Division
Med A Form
Note: This is not the form for epinephrine, asthma, diabetes or seizures
Please ask your building nurse for the correct forms
Deberá ser completa por el padre / guardián o el estudiante mayor de edad:
Student’s Name______________________________________________ Date of Birth_______________
Address_____________________________________________________ Phone #__________________
School__________________________________________Grade______ Teacher___________________
Healthcare Provider: ____________________________________________________________________
(please print)
Provider’s Phone #________________________________
Fax #_______________________________
I hereby grant permission for the above named school to administer the medication routine described below
for the above named child. I further give the district nursing staff permission to be in contact with the
healthcare provider with regard to the medication order and the response my child has to the medication.
_______________________________________________
_________________________
Firma de Padre / Guardián o el estudiante mayor de edad
Fecha
==================================================================
Deberá ser completo y firmado por el Medico:
Diagnosis______________________________________________________________________________
Name of medication ____________________________________________________________________
Dosage____________________________________________ Time / Frequency____________________
Is this medication necessary in order to maintain the student at school?
Yes
No
Possible Side Effects: ___________________________________________________________________
Further instructional remarks:_____________________________________________________________
Signature of Provider____________________________________
Date_______________
Fax to Central CUSD 301 Health Services:
CHS
847-464-6039
CMS
847-464-0233
PKMS
847-717-8105
HBT
847-464-6022
CT
847-717-8006
PV
847-464-6024
LL
630-365-2283
P.O. BOX 396, 275 South Street, Burlington, Illinois 60109 p: 847.464.6005 f: 847.464.6021 www.burlington.k12.il.us
Rev 2/2012