MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
Al igual que sucede con otros tipos de trauma, la incidencia y morbimortalidad asociada al
trauma craneoencefálico ha ido en aumento en las ultimas décadas a nivel mundial, como
consecuencia del aumento progresivo en el numero de accidentes de transito.
Desafortunadamente, se ven principalmente afectados los pacientes en edad reproductiva,
convirtiéndose en una importante causa de discapacidad y esto a su vez generando una gran
carga económica, no solo por los costos del manejo de estos pacientes sino por la perdida de
productividad. En esta revisión se tratara el manejo pre e intrahospitalario del trauma
craneoencefálico cerrado.
Fisiopatología
Tradicionalmente, se describe en el trauma craneoencefálico dos tipos de lesiones: una
primaria, dada por el trauma en si y el daño que este genera a nivel del sistema nervioso
central; y una secundaria, dada por factores que aumentan la lesión neurológica horas o días
después de haberse presentado el traumatismo inicial.
La magnitud de la lesión primaria esta dictada por las fuerzas involucradas en el evento
traumático (es decir, la cinemática del trauma), por lo cual el personal de salud (tanto pre
como intrahospitalario) tienen poco impacto en sobre los daños ocasionados por esta. La
mejor estrategia para disminuir la morbimortalidad asociada a las lesiones primarias
involucra la creación de campaña orientadas a la unidad con el fin de disminuir las tasas de
accidentalidad (en el caso del trauma cerrado) y de violencia (en el caso del trauma
penetrante); así como fomentar el uso de métodos activos de protección (cascos para
motociclistas; uso de cinturones de seguridad).
Por el contrario, la lesión secundaria esta ampliamente relacionada con el manejo que se le da
durante las primeras horas al paciente con TCE. Normalmente, el flujo sanguíneo cerebral es
de 50cc/min por cada 100g de tejido, con una presión de perfusión cerebral (PPC) entre
70-100mmHg (PPC= Tensión Arterial Media – presión Intracraneana). Condiciones tales
como la hipoxia, hipotensión y edema cerebral, los cuales se presentan comúnmente en los
primeros minutos u horas posteriores al trauma aumentan el daño neurológico. Además, la
hipertermia y la hiperglicemia también son factores que empeoran el pronóstico neurológico
en pacientes hospitalizados. Por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe ser realizado de
manera tal que se eviten en todo momento estas situaciones.
Manejo Inicial
Al igual que con todos los demás pacientes traumatizados, el ABCDE del trauma es el primer
paso en la evaluación y manejo de los pacientes con TCE ya que permite la rápida detección
y tratamiento de las patologías que pueden poner en riesgo inmediato la vida del paciente.
Aunque inicialmente se considero que la escala de Glasgow era una herramienta
exclusivamente para uso intrahospitalario, con los años se ha convertido en un elemento
indispensable en la evaluación inicial y continua del paciente con TCE, ya que permite
determinar la severidad del trauma, el pronostico del paciente y el manejo a seguir. Además,
es una herramienta muy sensible para realizar el seguimiento del paciente, ya que detecta
fácilmente mejoría o deterioro en su estado neurológico. Por eso, cada vez mas se pregona el
uso de esta escala por TODO el personal de salud, desde el primer respondiente hasta el
medico de urgencias, y ha reemplazado herramientas mas simples (pero menos sensibles)
como el AVDI. Igualmente, la evaluación de las pupilas y la focalización es fundamental, ya
que no solo ayuda a determinar la gravedad del trauma sino que además ayuda a definir
conductas de manejo inmediato. Hay que recordar que la evaluación neurológica no es un
evento único aislado, sino que debe realizarse de manera repetitiva a fin de detectar pequeñas
mejorías o deterioros en el estado del paciente.
Debe recordarse que la evaluación neurológica del paciente (es decir, la evaluación de
pupilas y del Glasgow) no es totalmente confiable en situaciones clínicas tales como la
intoxicación por sustancias depresoras del sistema nervioso central (siendo muy importante
en estos casos el consumo de alcohol), la hipotensión y la hipoxia. En estos casos, las pupilas
pueden encontrarse midriáticas y el puntaje de Glasgow falsamente disminuido; sin embargo,
esto no implica que no se debe medir el Glasgow. En un paciente con intoxicación alcohólica,
por ejemplo, se esperaría que el Glasgow nunca descendiera por debajo del puntaje inicial
(aun si este esta falsamente disminuido), sino que por el contrario debería aumentar. Lo
mismo sucede con la hipotensión y la hipoxia: cuando ya son corregidas, el puntaje debe
aumentar. De lo contrario, se debe sospechar claramente una lesión neurológica.
Una vez se ha realizado el ABCDE primario, se debe comenzar con la evaluación secundaria
de una manera ordenada y ágil. Durante esta evaluación se deben buscar lesiones que no
comprometen la vida del paciente pero que pueden llegar a complicar su manejo o requerir
un tratamiento especial (por ejemplo la fractura de un hueso largo, una herida o la evaluación
de una enfermedad de base).
Estos puntos son la base de la evaluación tanto prehospitalariamente como en el servicio de
urgencias; sin embargo, en cada uno de estos escenarios hay claves de manejo que nos
pueden facilitar la atención del paciente y brindarle un mejor pronóstico neurológico.
Escenario prehospitalario
A nivel prehospitalario, todo el manejo se centra en evitar condiciones que aumenten la
mortalidad u el déficit neurológico, siendo las más importantes la presencia de hipotensión o
de hipoxia. La hipotensión se define (de manera arbitraria) como una TAS <90mmHg; por su
parte la hipoxia se define como la presencia de una SatO2 <90%, cianosis o apnea. Un solo
episodio de hipotensión o de hipoxia se asocia significativamente con un peor pronóstico, ya
sea en la forma de aumento de la mortalidad o daño neurológico significativo. Por lo tanto,
una de las principales preocupaciones del personal prehospitalario debe ser la rápida
detección y manejo de estas dos condiciones. Para ello, se debe mantener una vía aérea
permeable, ya sea con métodos básicos (como las cánulas orofaringeas y las maniobras
manuales) o mediante el uso de métodos avanzados (principalmente el combitubo y la
mascara laringea, si se encuentran disponibles).
Una vez se ha hecho la estabilización inicial del paciente, se debe proceder a determinar si el
paciente presenta o no signos de herniacion:
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Posición de descerebracion (extensión anormal)
Flacidez
Midriasis unilateral o bilateral (pupila de mas de 5mm)
Anisocoria (diferencia en los tamaños pupilares de mas de 1mm)
Pupila no reactiva
Caída de 2 o mas puntos en el Glasgow, habiendo tenido un puntaje inicial menor o
igual a 9
Estos signos clínicos son indicativos de un efecto masa intracraneano, el cual esta
comprometiendo estructuras vitales. En estos casos, se acepta la hiperventilación terapéutica
como la primera opción de manejo en el ámbito prehospitalario (adultos: 20 ventilaciones por
minuto; niños >1 año 30 ventilaciones por minuto; lactantes <1 año 35 ventilaciones por
minuto). Nunca se debe realizar hiperventilación profiláctica, ya que se ha encontrado que
esta aumenta la mortalidad y el déficit neurológico; igualmente, solo se debe continuar con la
hiperventilación hasta que desaparezca el signo clínico por el cual se decidió hiperventilar.
Otras estrategias para el manejo prehospitalario del paciente, como el uso de lidocaina como
parte de la secuencia rápida de intubación para impedir aumentos en la presión intracraneana;
o el uso de líquidos hipertónicos o de manitol en la escena no tienen aun suficiente evidencia
que los avale, por lo cual no son considerados aun estándares de manejo. Sin embargo, hay
estudios que muestran resultados prometedores, especialmente con el uso de líquidos
hipertónicos.
Manejo Intrahospitalario
Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencias, es indispensable realizar nuevamente el
ABCDE primario, con el fin de corroborar los hallazgos prehospitalarios, detectar cambios
en el estado del paciente y revisar que las intervenciones sobre el paciente hallan sido las mas
adecuadas. De ser necesario, se deben implementar medidas avanzadas para la estabilización
del paciente, como lo es la intubación orotraqueal y el manejo de otras comorbilidades.
Además, se debe repetir la escala de Glasgow, a fin de poder clasificar el trauma
craneoencefálico como Leve (GCS 14-15), moderado (GCS 9-13) o severo (GCS <8).
El examen sobre el cual se basa todo el manejo de estos pacientes es el TC. Existen criterios
que permiten definir que pacientes son candidatos a la toma de un TC cerebral, entre los que
se encuentran:
• Trauma craneoencefálico moderado o severo
• Perdida del conocimiento >5 min
• Déficit neurológico focal
• Presencia de convulsiones tardías (no inmediatas al evento)
• Cefalea intensa pos trauma
• Sospecha de Fracturas de cráneo
Aquellos pacientes con TCE leve que no presentan ninguno de los anteriores criterios no
ameritan la toma de TC. Si existen dudas sobre la magnitud del trauma o el tiempo de perdida
del conocimiento, y el paciente se encuentra en el momento sin ningún déficit neurológico y
en GCS 15/15; o por el contrario el paciente ingresa con un GCS 14/15, se puede realizar un
manejo expectante mediante la observación neurológica durante 24h. Lo mismo aplica para
aquellos pacientes que se encuentran bajo efectos de licor o de otras sustancias; estos
pacientes no pueden ser despachados de manera inmediata asumiendo que su estado
neurológico es atribuible a la sustancia en cuestión.
Nuevamente, se deben evitar al máximo los episodios de hipoxia e hipotensión, a fin de
evitar la lesión secundaria asociada a la disminución de la perfusión cerebral o de la hipoxia
cerebral. Igualmente, se debe evitar al máximo los aumentos de la presión intracraneala (PIC).
En condiciones normales, esta oscila entre 0-10mmHg; se dice que existe hipertensión
intracraneala cuando esta supera los 20mmHg por mas de 5 min. Existen varias medidas que
se pueden tomar a fin de evitar los aumentos de la PIC:
• Uso de agentes sedantes
• Brindar analgesia al paciente para disminuir la descarga simpática
• Evitar medicamentos que aumenten la PIC (ej: succinilcolina)
• Mantener la cabecera a 30º (si se eleva mas compromete la perfusión cerebral)
• Se cuestiona sobre el uso de lidocaina al momento de la intubación orotraqueal
• Evitar el uso de soluciones hipotónicas (estas favorecen el aumento del edema
cerebral)
No se debe olvidar vigilar la presencia de hiperglicemia e hipertermia, ya que ambas
aumentan el daño neurológico. Tan pronto como sea posible, se debe solicitar la valoración
por el servicio de neurocirugía, ya que se debe definir tan pronto como sea posible si el
paciente requiere o no manejo quirúrgico. Los pacientes con TCE moderado o severo deben
ser, idealmente, manejados en una unidad de cuidados intensivos.
Referencias
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